Thuốc điều trị đau thắt ngực

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC TS. BS. Đinh Hiếu Nhân Bộ môn Dược lý học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh I. Định nghĩa. Bệnh động mạch vành Bệnh lý động mạch vành là một bệnh lý do hẹp hay tắt các động mạch cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho tim. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là cơn đau thắt ngực Giải phẫu động mạch vành Đau thắt ngực  Cơn đau thắt ngực (angina pectoris) được dùng để mô tả cơn đau ngực xảy ra đột ngột, cấp tính với các tính chất: (1) Vị trí: ngực trái hay sau xương ức. (2) Hướng lan: sau lưng, lên cổ, vai trái, dọc theo bờ trong cánh tay trái. (3) Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức. (4) Thời gian: vài phút đến hàng giờ. (5) Kiểu đau: bóp chặt, đè nặng. (6) Cường độ: thay đổi từ nhẹ đến dữ dội. (7) Yếu tố giảm đau: nghĩ ngơi hay ngậm nitroglycerin Cơn đau thắt ngực: chủ yếu do sự mất cân bằng giữa cung cấp oxy qua động mạch vành và nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim. - Tuyệt đối – Tắt động mạch vành - Tương đối – Tăng nhu cầu oxy, động mạch vành không bị tắt Nguyên nhân Bệnh gây giảm cung cấp oxy Bệnh gây tăng nhu cầu oxy Xơ vữa động mạch Tăng huyết ápCo thắt mạch vành Hẹp / Hở van động mạch chủ Bệnh cơ tim phì đại Tăng áp động mạch phổi Bệnh lý động mạch toàn thân -Bệnh lý mạch máu do đái tháo đường Các bệnh lý ĐMV khác - Bất thường bẩm sinh -Thông nối ĐM – TM vành - Chấn thương - Thuyên tắc Abrams J. N Engl J Med 2005;352:2524-33Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533 Cơn đau do co thắt mạch vành Những yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp và nhu cầu tiêu thụ oxy tại tim Nhu cầu oxy Cung cấp oxy Lưu lượng mạch vành Giảm paO2 máu ĐM Thể tích tâm thất Áp lực thất trái Lực căng thành tim Tần số tim Tình trạng co cơ Áp lực tâm trương ĐM chủ Kháng lực mạch vành  Cung cấp oxy ≠ / Nhu cầu oxy / Arterial pO2 / thời gian tâm trương  Lưu lượng mạch vành / tần số tim / co thắt cơ tim / sức căng thành thất T Cơn đau thắt ngực Biểu hiện lâm sàng bệnh lý động mạch vành  Cơn đau thắt ngực ổn định (Stable angina)  Thiếu máu cơ tim cục bộ yên lặng (Silent ischaemia)  Hội chứng X (Syndrome X)  Cơn đau co thắt mạch vành (Prinzmetal’s angina)  Hội chứng động mạch vành cấp (Acute coronary syndromes =ACS)  Cơn đau thắt ngực không ổn định (Unstable angina)  Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (Non-ST segment elevation myocardial infarction =NSTEMI)  Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (ST segment myocardial infarction =STEMI)  Đột tử do tim.  Suy tim Điều trị  Điều trị yếu tố nguy cơ  Ngưng hút thuốc lá  Liệu pháp thay thế nicotine (NRT =nicotine replacement therapy)  Tập thể dục  Chế độ ăn  Điều trị tăng huyết áp  Đái tháo đường  Điều trị bằng thuốc  Điều trị can thiệp hay phẫu thuật  Angioplasty  stent (PTCA)  Coronary Artery Bypass Grafts (CABG) Thuốc điều trị đau thắt ngực  Mục tiêu điều trị: Tái lập sự cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho tim.  bằng 2 cách: (1) Tăng cung cấp oxy. (2) Giảm nhu cầu oxy.  Kiểm soát triệu chứng Mục đích điều trị  Giảm đau, kiểm soát triệu chứng  Chậm diễn tiến xơ vữa động mạch  Cải thiện tiên lượng Thuốc điều trị đau thắt ngực  Phòng ngừa thứ phát  Antiplatelets  Statins  -blockers  ACE inhibitors  Kiểm soát triệu chứng  Thuốc chẹn   Thuốc chẹn kênh can xi (Calcium antagonists)  Nitrates  Thuốc mở kênh kali (Potassium channel openers) (nicorandil)  Thuốc ức chế kênh If (channel inhibition (ivabradine)  Thuốc nhóm Ranolazine  Tham khảo các bài liên quan NITRATE Parker JD, Parker JO. N Engl J Med 1998;338:520- 31. (Nitroglycerin) Nitrate: Cơ chế tác dụng Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB. Chapter 12. Drugs Used in the Treatment of Angina Pectoris. In: Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB, eds. Pharmacology: Examination & Board Review. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. Nitrate: Cơ chế tác dụng CĐTN: * Giãn tĩnh mạch * Giãn tuần hoàn bàng hệ  Giảm tiêu thụ oxy HCMV cấp: * Giãn động mạch vành •Giãn tuần hoàn bàng hệ • Chống ngưng tập TC  Tăng cung cấp oxy Nitrate: Dược lực học  Thuốc gây giãn tất cả mạch máu: A. Giãn TM ngoại biên làm giảm tiền tải và giảm lực căng thành cơ tim. B. Giãn động mạch gây giảm huyết áp.   cả 2 tác động trên làm giảm nhu cầu oxy do làm giảm công của tim.  Giãn động mạch vành  tăng lưu lượng động mạch vành đến vùng thiếu máu. Nitrate: Dược lực học  Hiệu quả có lợi   Nhu cầu oxy   Thể tích thất (T)   Huyết áp   Thời gian tống máu   Tưới máu  Giãn mạch vành   Lưu lượng máu qua tuần hoàn bàng hệ   Áp lực cuối tâm trương thất (T)  Hiệu quả có hại   Tăng nhu cầu oxy  Nhịp tim nhanh phản xạ   Phản xạ co cơ   Tưới máu   Thời gian tưới máu thì tâm trương do nhịp tim nhanh.  Dung nạp thuốc  Cần khoảng thời gian 8 – 12 giờ “không có nitrates” Nitrate: Dược động học Hoạt tính sinh học và các thuốc.  Các thuốc nhóm nitrates có chuyển hoá bước đầu quan trọng do có sự hiện diện của men nitrate reductase với độ gắn kết cao tại gan  bất hoạt thuốc.  Nitrates có thời gian bán huỷ thuốc t1/2 < 10 phút. Nitrate: Dược động học và liều thuốc. Nitrate Đường sử dụng Khởi đầu tác dụng (Phút) Thời gian tác dụng Liều thông thường Tác dụng ngắn Nitroglycerin Nitroglycerin Nitroglycerin Ngậm dưới lưỡi Dạng xịt (spray) Intravenous 1 – 3 1 – 4 1 – 2 10 – 60 ph 10 – 60 ph 3 – 5 ph 0.4 – 0.6mg 0.4mg/spray 5 – 10mcg/min chỉnh liều để đạt hiệu quả Tác dụng kéo dài Nitroglycerin Isosorbide dinitrate Isosorbide mononitrate Thuốc dạng mỡ Thuốc dán Uống Uống 20 – 60 20 - 60 15 – 40 30 – 60 2 – 8 giờ 2 – 8 giờ 2 – 6 giờ 6 – 8 giờ (Ismo) 8 – 12 giờ (Imdur) 0.5 – 1 inch q4- 6h 0.2 – 0.4 mg/giờ 5 – 60mg TID 20mg BID 30 – 120mg/ ngày Dược động học: Bài tiết NITRATES  Qua đường thận, ở dạng đã chuyển hoá. Nitrates: Tác dụng phụ và tương tác thuốc  Tác dụng phụ thường gặp  Đau đầu  Nhịp tim nhanh phản xạ  Hạ HA tư thế  Bừng mặt  Sử dụng liều cao có thể gây methemoglobinemia và tím.  Ức chế ngưng tập tiểu cầu  Ung thư?  Tương tác thuốc  Thuốc ức chế Phosphodiesterase  Tăng hiệu quả của nitrates gây tụt HA nặng và NMCT  Sildenafil (Viagra)  Vardenafil (Levitra)  Tadalafil (Cialis) Tác dụng phụ 1. Đau đầu 2. Bừng mặt. 3. Tim nhanh, hồi hộp 4. Hạ HA tư thế, chóng mặt. 5-Hiếm gặp( Sử dụng liều cao kéo dài) → Met Hb. Sildenafil (Viagra) potentiates this action of the nitrates. To preclude the dangerous hypotension that may occur, this combination is contraindicated. CƠ CHẾ GÂY DUNG NẠP THUỐC NITRATES  BIOCHEMICAL TOLERANCE = CELLULAR - Mất hết dự trữ gốc SH (exhaustion of the cysteine (SH) store) - Giảm độ nhạy với guanylate cyclase (decreased sensivity of guanylate cyclase)  PSEUDO-TOLERANCE = ACTIVATION OF NEUROHUMORAL MECHANISMS - Tăng hoạt tính hệ giao cảm - Tăng hoạt tính hệ RAA Tránh dung nạp thuốc nitrates Sử dụng liều thuốc thấp nhất có hiệu quả Sử dụng ít lần trong ngày. Tránh sử dụng thuốc liên tục Tạo khoảng thời gian không có thuốc nitrates ≥10 giờ mỗi ngày Chỉ định Nitrates  Cơn đau thắt ngực.  Tăng huyết áp.  Suy tim Chống chỉ định Nitrates  Tăng mẫn cảm với thuốc.  Hạ HA ( <80mmHg).  NMCT cấp kèm giảm áp lực đổ đầy tâm thất.  3 tháng đầu thai kỳ  CẨN THẬN. • Viêm màng ngoài tim co thắt. • Tăng áp nội sọ. • Bệnh cơ tim phì đại Thuốc chẹn bêta Sự phân bố của các thụ thể bêta giao cảm * Thô thÓ 1 giao c¶m: chñ yÕu ph©n bè ë tim. * Thô thÓ 2 giao c¶m: ph©n bè ë m¹ch m¸u, phÕ qu¶n vµ tö cung.  Nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy kh¸i niÖm nµy chØ lµ t¬ng ®èi v×:  ë tim: cã c¶ thô thÓ 2, tuy r»ng Ýt h¬n 1.  ë phÕ qu¶n cã c¶ thô thÓ 1, tuy r»ng Ýt h¬n 2.  Ở t©m nhÜ: cã c¶ thô thÓ 1, 2 giao c¶m.  Ở t©m thÊt: chñ yÕu lµ c¸c thô thÓ 1 (chiÕm 85%). Khi kÝch thÝch:  Receptor 1: -  tÇn sè tim,  co bãp c¬ tim. -  co th¾t c¬ tr¬n m¹ch m¸u , c¬ tr¬n phÕ qu¶n -  ph©n huû Glycogene  Receptor 2: - Co c¬ tr¬n thµnh m¹ch -  tiÕt Noradrenalin  Receptor 1: -  TÇn sè tim -  co bãp c¬ tim -  dÉn truyÒn nhÜ - thÊt -  tiÕt renin  Receptor 2 : - Gi·n c¬ tr¬n phÕ qu¶n -  ph©n huû GlycogÌne Chẹn beta: Cơ chế tác động  Giảm nhịp tim  Giảm hậu tải  Giảm co bóp cơ tim  Giảm lãng phí oxy máu  Chống loạn nhịp  Tăng tưới máu thì tâm trương  Giảm co mạch khi gắng sức 43 CAÙC THEÁ HEÄ THUOÁC CHEÏN BETA THEÁ HEÄ THÖÙ NHAÁT: Khoâng choïn loïc treân tim Propranolol Cheïn caû thuï theå beta 1 & beta 2 Nadolol, Sotalol THEÁ HEÄ THÖÙ HAI: choïn loïc treân tim Atenolol, Metoprolol Cheïn chuû yeáu thuï theå beta 1 Acebutolol,Bisoprolol THEÁ HEÄ THÖÙ BA: Coù tính giaõn maïch - qua phoùng thích nitric oxid (NO). Nebivolol, Carvedilol - qua taùc duïng cheïn alpha. Labetalol, Carvedilol Dược động học thuốc chẹn beta Döôïc ñoäng hoïc cuûa cheïn beâta : ñöôøng ñaøo thaûi TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.21 Thuốc chẹn beta: Theo dõi điều trị và tác dụng phụ  Hiệu quả phụ thuộc vào liều .  Tránh ngưng thuốc đột ngột.  Theo dõi  Hiệu quả  Tần số tim (50-60 lần/ phút)  Huyết áp  Độc tính  Tác dụng phụ  Chi lạnh  Ác mộng  Yếu (especially on initiation)  Khò khè  Bất lực BETA BOCKERS – Tác dụng phụ Hệ TK TW Hệ tim mạch Ác mộng Làm nặng thêm tình trạng suy tim sung huyết (khi chưa được kiểm soát) Trầm cảm Làm nặng thêm bệnh lý ĐM ngoại biên Chậm dẫn truyền nhĩ – thất Phổi Gây co thắt phế quản. Bất lực Thuốc chẹn beta: Tương tác thuốc Tương tác thuốc Với những thuốc gây chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất (digoxin và chẹn kênh Canxi như diltiazem, verapamil) Chống chỉ định thuốc chẹn bêta  Block tim nặng chưa đặt máy tạo nhịp.  Nhịp tim chậm.  Suy tim nặng.  Co thắt phế quản ( Hen phế quản, VPQ mạn dạng co thắt).  Bệnh lý động mạch ngoại biên.  Đau thắt ngực Prinzmetal.  CCĐ tương đối: Kết hợp với Digoxin, Diltiazem, verapamil Thuốc chẹn kênh canxi Gốc hoá học Tên gốc Tên thuốc Phenylalkylamines verapamil Calan, Calna SR, Isoptin SR, Verelan Benzothiazepines diltiazem Cardizem CD, Dilacor XR 1,4-Dihydropyridines Nifedipine nicardipine isradipine felodipine amlodipine Adalat CC, Procardia XL Cardene DynaCirc Plendil Norvasc Thuốc chẹn kênh canxi: phân loại Kênh Canxi  Kéo dài thời gian đóng của kênh Canxi  Gây dãn cơ trơn của động mạch, không ảnh hưởng trên cơ trơn tĩnh mạch  Giảm quan trọng hậu tải, không ảnh hưởng lên tiền tải CCBs – Cơ chế tác động Tiền tải và hậu tải Hậu tải: Kháng lực tâm thất (T) phải vượt qua để bơm máu Tiền tải: Thể tích máu đổ về tâm thất cuối thì tâm trương  Cơn đau thắt ngực  Tăng huyết áp  Rối loạn nhịp nhanh trên thất - Cuồng nhĩ - Rung nhĩ - Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất Chỉ định thuốc chẹn kênh canxi Chống chỉ định của chẹn kênh canxi nhóm Non-DHP ( Verapamil, Diltiazem) • Chống chỉ định -HC Suy nút xoang -Nhịp tim chậm. -Block nhĩ thất - Suy tim tâm thu - Ngộ độc digoxin. •Tương tác thuốc: - Digoxin. - Chẹn bêta - Procoralan Chống chỉ định của chẹn kênh canxi nhóm DHP ( Nifedipine, amlodipine ) Chống chỉ định: •Hẹp van động mạch chủ. •Bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn •Cơn đau thắt ngực không ổn định, NMCT •Suy tim nặng Thuốc Hấp thu đường uống (%) Độ khả dụng sinh học (%) Gắn kết với protein (%) Thời gian bán huỷ (giờ) Verapamil >90 10-35 83-92 2.8-6.3* Diltiazem >90 41-67 77-80 3.5-7 Nifedipine >90 45-86 92-98 1.9-5.8 Nicardipine 100 35 >95 2-4 Isradipine >90 15-24 >95 8-9 Felodipine 100 20 >99 11-16 Amlodipine >90 64-90 97-99 30-50 Thuốc chẹn kênh canxi:Dược động học Diltiazem Verapamil Dihydropyridine s Chung 0-3% 10-14% 9-39% Hạ HA ++ ++ +++ Đau đầu 0 + +++ Phù ngoại biên ++ ++ +++ Táo bón 0 ++ 0 Suy tim (làm nặng thêm) 0 + 0 Block AV + ++ 0 Bừng mặt, chóng mặt, nhịp tim chậm + ++ + Thuốc chẹn kênh canxi: Tác dụng phụ Tác dụng phụ: •Đau đầu •Hạ HA •Phù ngoại biên •Táo bón •Suy tim ( làm nặng thêm) •Bừng mặt, chóng mắt, nhịp tim chậm Các thuốc khác trong điều trị đau thắt ngực  Nicorandi: tác động trên kênh K + nhạy với ATP  Ivabradine ( Procoralan ®): Ức chế kênh If tại nút xoang làm chậm nhịp tim  Ranolazine: Ức chế dòng Natri chậm đi vào tế bào (FDA chứng nhận vào 2006).  Trimetazidine ( Vastarel ®): ức chế acid béo tự do ở ty thể Các thuốc khác trong điều trị đau thắt ngực Ivabradine TRIMETAZIDINE: Cơ chế tác dụng  Trimetazidine ( Vastarel ®): ức chế tiến trình bêta oxy hoá acid béo tự do và tăng oxy hoá glucose tại tế bào . Tại tế bào cơ tim thiếu máu, tiến trình oxy hoá glucose ít tiêu thụ oxy hơn so với beta oxy hoá acid béo  tối ưu hoá năng lượng tại tế bào  duy trì hoạt động các bơm ion ngang qua màng tế bào  ổn định nội môi tại tế bào Trimetazidine  Trong thiếu máu cơ tim  tối ưu hoá sử dụng năng lượng FFA Glucose Acyl-CoA Acetyl-CoA Pyruvate Energy for contraction Myocytes β-oxidation Trimetazidine . pFOX = partial fatty acid oxidation FFA = free fatty acid Trimetazidine: Dược động học  Thuốc hấp thu nhanh, đạt đỉnh trong huyết tương sau 2 giờ.  Độ khả dụng sinh học > 85%.  Thuốc gắn kết với protein huyết tương thấp # 16%  Thời gian bán huỷ ( T1/2) # 7 – 12 giờ.  Bài tiết chủ yếu qua nước tiểu dạng không đổi Trimetazidine ( Vastarel ®)  Chỉ định:  Bệnh lý mạch vành  Mắt: tổn thương mạch máu ở mắt.  TMH: chóng mặt  Tác dụng phụ: buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, có thể có triệu chứng ngoại tháp và parkinson  Tương tác thuốc: chưa ghi nhận.  Liều lượng: 20mg x 3 lần / ngày  Cẩn thận: Bệnh nhân suy thận nặng Ranexa® (ranolazine) NEW CLASS “Late Cardiac Sodium Current Inhibitor” Film-coated prolonged-release tablets containing 375 mg, 500 mg or 750 mg of ranolazine Ranolazine Suy chức năng tâm trương  tăng tiêu thụ oxy và giảm cung cấp oxy Tăng lực căng thành cơ tim thì tâm trương:  Tăng tiêu thụ oxy cơ tim  Chèn ép mạch máu trong cơ  Giảm tưới máu cơ tim  Làm nặng thêm tình trạng TMCT và đau thắt ngực Nicorandil: Cơ chế tác dụng Ranolazine Hậu quả thiếu máu cơ tim • Không ổn định về điện học • RL chức năng cơ tim (↓ chức năng tâm thu/ ↑ độ cứng thì tâm trương) Thuốc điều trị TMCT  ß blockers  Nitrates  Ca++ blockers Gây chèn ép các mạch máu dinh dưỡng TMCT (Quá tải Ca2+) ↑ Nhu cầu O2 • Nhịp tim • Huyết áp • Tiền tải • Co cơ ↓ Giảm cung cấp O2 Thiếu máu cơ tim (Stone, 2004) Nicorandil: Cơ chế tác dụng Ranolazine: Dược động học  Thuốc hấp thu qua đường tiêu hoá, chuyển hoá ở gan bằng CYP 2D6 và CYP 3A4.  Thời gian bán huỷ 7 giờ.  Bài tiết qua thận 75%, qua phân 25%  Độ khả dụng sinh học 35 – 50%, thuốc gắn kết với protein huyết tương 62%.  Liều thông thường 500mg x 2 lần/ ngày, có thể tăng lên 1000mg x 2 lần / ngày ( nhưng dung nạp kém) Ranolazine: Chống chỉ định và tương tác thuốc  Suy gan nặng.  Kéo dài đoạn QT Mặc dù chưa cho thấy tăng nguy cơ đột tử hay RLNT ở bệnh nhân có bệnh mạch vành.  Sử dụng cẩn thận ở BN có HC QT dài,  Sử dụng cẩn thận khi điều trị kết hợp với các thuốc ức chế men CYP 3A4 .  Tương tác thuốc với Digoxin , simvastatin ,cyclosporine, diltiazem, verapamil, ketoconazole, macrolides , nước bưởi ép, thuốc chống loạn nhịp tim nhóm IA và III Ranolazine: Tác dụng phụ  Chóng mặt  Buồn nôn  Yếu mệt, bón  Đau đầu Ivabradine ( Procoralan ®)  Thuốc có thể sử dụng thay thế cho thuốc chẹn beta khi có chống chỉ định nhằm kiểm soát nhịp tim. Ivabradine: Cơ chế tác dụng Ức chế kênh If tại nút xoang DiFrancesco D. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-22. IVABRADINE Nút xoang Nút nhĩ thất Common bundle Bundle branches Purkinje fibers Giảm nhịp tim  giảm nhu cầu tiêu thụ oxy Ivabradine: Dược động học  Thuốc hấp thu nhanh qua đường uống đạt nồng độ đỉnh sau 1 giờ, hấp thu có thể bị ảnh hưởng bởi thức ăn  Độ khả dụng sinh học 40 % ( do chuyển hoá thì đầu qua gan)  Thời gian bán huỷ 2 giờ  Khả năng gắn kết với protein 70%  Chuyển hoá qua gan bằng CYP 3A4, chuyển hoá thì đầu qua gan khoảng > 50%  Thải trừ qua thận, phân tương đương nhau Ivabradine  Liều sử dụng: 5mg x 2 lần / ngày, có thể tăng 7,5mg x 2 lần/ ngày Ivabradine  Chống chỉ định:  HC suy nút xoang.  Cuồng nhĩ, Rung nhĩ  Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.  Sử dụng thuốc kết hợp với các thuốc ức chế men CYP3A4 như thuốc kháng nấm nhóm azole (ketoconazole), kháng sinh họ macrolide  Block xoang nhĩ.  Blốc nhĩ-thất nặng. Ivabradine: Chống chỉ định - Quá mẫn cảm với ivabradine hoặc bất kỳ thành phần tá dược nào (xem mục Thành phần). - Nhịp tim lúc nghỉ dưới 60 lần/phút trước khi điều trị. - Sốc tim. - Nhồi máu cơ tim cấp. - Tụt huyết áp nghiêm trọng (< 90/50 mmHg). - Suy gan nặng. - Suy tim độ III-IV theo phân loại NYHA. - Đau thắt ngực không ổn định. - Mang thai và thời kỳ cho con bú. Nicorandil Hiệu quả kèm với gốc nitrate • Dãn động mạch vành ở thượng tâm mạc Hoạt hoá kênh K+ phụ thuộc ATP • Dãn tiểu động mạch vành N O O NO2 HN Nicorandil: Cơ chế tác dụng  Nicorandil là thuốc điều trị đau thắt ngực với 2 tính chất: • Hiệu quả như nhóm thuốc nitrate. • Hoạt hoá mở kênh K phụ thuộc ATP. Ở người, hoạt tính nitrate của nicorandil gây dãn động mạch vành ở nồng độ thuốc trong huyết tương thấp, khi ở nồng độ cao thuốc gây giảm kháng lực động mạch vành qua hoạt tính mở kênh K phụ thuộc ATP Nicorandil: Dược động học  Thuốc hấp thu qua đường tiêu hoá  Độ khả dụng sinh học 75–80%  Gắn kết với protein huyết tương 25%  Thời gian bán huỷ 1 giờ  Thuốc được chuyển hoá tại gan và bài tiết qua thận ( 21%).  Liều 5 – 40 mg x 2 lần / ngày Nicorandil: tác dụng phụ  Đau đầu ( thường khi mới bắt đầu điều trị)  Bừng mặt, hồi hộp.  Mệt, yếu, buồn nôn.  Một số tác dụng phụ ít gặp: loét quanh hậu môn, nhức răng, sung huyết mũi. A c t i o n s f o r P r a c t i c e T e a m s Điều trị đau thắt ngực theo Khuyến cáo NICE 94 Dùng Nitrate tác dụng ngắn đểu đạt hiệu quả tức thời và kết hợp với thuốc chẹn beta hay chẹn kênh canxi Khi không dung nạp với chẹn beta hay chẹn kênh canxi , xem xét chọn lựa khác Nếu chưa kiểm soát được CĐTN khi sử dụng chẹn beta hay chẹn kênh canxi, xem xét kết hợp cả hai thuốc Nếu chưa kiểm soát tốt CĐTN, thêm nitrate tác dụng dài hay Ivabradine hay Nicorandil hay Ranolazine Khi không dung nạp với chẹn beta và chẹn kênh canxi, xem xét đơn trị liệu với nitrate tác dụng dài hay Ivabradine hay Nicorandil hay Ranolazine Khi chưa kiểm soát tốt CĐTN với phối hợp 2 thuốc và BN đang chờ tái thông mạch máu ( hay không chỉ định tái thông MM), xem xét phối hợp thêm thuốc thứ 3. Không thêm thuốc thứ 3 khi CĐTN đã được kiểm soát bằng 2 thuốc