Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực

THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰCMỤC TIÊU HỌC TẬPKể tên các nhóm thuốc điều trị CĐTNTrình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng KMM, chỉ định của nitroglycerin. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng KMM, chỉ định của thuốc chẹn kênh canxi trong điều trị CĐTN1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực là gì?Sự cung cấp oxy cho cơ timNhu cầu oxy cơ tim hoạt động của tim và của cơ thể hoạt động của hệ mạch vành1.2. Phân loại cơn đau thắt ngực? Ổn định Không ổn định Prinzmetal (co thắt mạch vành) Đau thắt ngực thể nằm Nhồi máu cơ tim1.3. Phân loại thuốc điều trị CĐTN? Theo mục đích điều trị: Loại cắt cơn: Loại củng cố: Các nhóm thuốc điều trị cơn đau thắt ngực? Nitrate và nitrite: nitroglycerin, isosorbid dinitrate Chẹn - adrenergic: propranolol, atenolol Chẹn kênh canxi: verapamil, diltiazem Chống đông và chống kết tập tiểu cầu: aspirin Thuốc ức chế hệ RAA:ức chế men chuyển Thuốc bảo vệ tế bào cơ tim khi bị thiếu máu: Theo tác dụng  cung  cầu Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc Tan huyết khối Bảo vệ tế bào cơ tim khi bị thiếu máugiãn động mạch vành hoạt động của tim 2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC Cấu trúc hóa học2.1. NITRATE HỮU CƠNitroglycerinIsosorbide dinitrateIsosorbide mononitrateAmyl nitriteDược động học Uống  sinh khả dụng đường uống thấpNgậm dưới lưỡi  tác dụng nhanh, ngắn Chất chuyển hóa còn hoạt tính Nitroglycerin  glycerin dinitrat Isosorbid dinitrat  isosorbid 2- mononitrat & isosorbid 5- mononitratQuen thuốc2.1. NITRATE HỮU CƠ*From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 1832.1. NITRATE HỮU CƠ Cơ chế tác dụngTác dụng (?)Mạch?Cơ trơn?Kết tập tiểu cầu? Tác dụng không mong muốnNitrate có thể gây những tác dụng KMM như thế nào? Giãn mạch Met - Hb* Chỉ định Đau thắt ngực Không phải đau thắt ngực: suy tim, tăng huyết áp2.1. NITRATE HỮU CƠ Tăng tiết dịch vị Quen thuốc Chế phẩm và liều dùng*ThuốcLiều dùngThời gian t/dTác dụng ngắnNitroglycerin, ngậm dưới lưỡi0,15- 1,2mg10-30 phútIsosorbid dinitrate, ngậm dưới lưỡi2,5- 5mg10-60phútAmyl nitrit, khí dung0,18- 0,3mL3-5 phútTác dụng kéo dàiNitroglycerin, viên giải phóng kéo dài 6,5-13mg trong 6-8h6-8hNitroglycerin, mỡ 2%1- 1,5inch, trong 4h3-6hNitroglycerin, miếng dán da10-25mg trong 24h8-10hIsosorbid dinitrate, ngậm dưới lưỡi2,5- 10mg trong 2h1,5- 2hIsosorbid dinitrate, viên uống10- 60mg trong 4-6h4- 6hIsosorbid dinitrate, viên nhai5- 10mg trong 2- 4h2- 3hIsosorbid mononitrate,20mg trong 12h6- 10h*From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 1892.1. NITRATE HỮU CƠ(-) 1(-) 2Tụy, ganỨc chế phân huỷ glycogen Giảm đường huyếtMạchCo mạch Hội chứng RaynaudTKTWỨc chế TKTWCơ trơnCo cơ trơn khí phế quản Hen(-) 3Tế bào mỡỨc chế phân huỷ lipid Tăng LDL, TriglyceridTim(-) tim:  nhịp tim,  dẫn truyền co bóp,  tiêu thụ oxyỔn định màng, chống loạn nhịp tim2.2. THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC Tác dụng ?Tác dụng KMM ?Ức chế TKTWỨc chế tim quá mức: Nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, suy timHen phế quản Giảm đường huyết Tăng LDL, TriglyceridHội chứng RaynaudCó hoạt tính cường giao cảm nội tạiKhông có hoạt tính cường giao cảm nội tạiỨc chế chọn lọc trên 1Acebutolol,Atenolol, metoprolol, betaxolol, esmololỨc chế khôngchọn lọcPindololPropranolol, nadolol, sotalol, timololLabetolol, carvedilolPhân loại các thuốc chẹn - adrenergic?2.2. THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC Vì sao thuốc chẹn  được CĐ điều trị CĐTN? Giảm cầu? Tăng cung? Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc? Thuốc chẹn  được chỉ định trong những trường hợp ĐTN nào? ĐTN ổn định và không ổn định ĐTN không đáp ứng với nitrate Trong và sau nhồi máu cơ tim Không dùng trong ĐTN Prinzmetal 2.2. THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC Ca++Ca++ - CalmodulinMLCK*Myosin-LC-Kinase(MLCK)Myosin-LCMyosin-LC-PO4Co bópGiãn cơActinNgoài tế bàoTrong tế bàoVai trò của canxi trên tim, mạch2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXIThuốc chẹn kênh canxi(-)Phân loại thuốc chẹn kênh canxi?Nhóm dẫn xuấtThế hệ 1Thế hệ 2Dihydropyridin (DHP)NifedipinAmlodipin, nicardipin, nimodipin, isradipin, felodipin.BenzothiazepinDiltiazemClentiazemPhenylalkylaminVerapamilGallopamid, Anipamid2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXITác dụng trên tim, mạch? Trên tim  các hoạt động của tim  tưới máu cho vùng dưới nội mạc Trên mạch giãn mạch vành giãn mạch ngoại vi Mức độ ưu tiên trên tim, mạch khác nhauPhân loạiMức độ ưu tiênDẫn xuất Dihydropyridin (DHP)Tim Mạch2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXITác dụng KMM của thuốc chẹn kênh canxi? Trên tim? Trên mạch? Tác dụng khác? nhịp tim, block nhĩ thất, co bóp cơ tim, suy timgiãn mạch quá độ HA quá mức  phản xạ nhịp tim nhanhVì sao thuốc chẹn kênh Ca++ dùng trong CĐTN? Tăng cung? Giảm cầu? Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?CĐ của thuốc chẹn kênh Ca++ trong  CĐTN? Prinzmetal: là chỉ định tốt nhất Ổn định: dùng khi kháng lại các thuốc khác Không ổn định: dùng phối hợp với các nhóm khác 2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Đau thắt ngực ổn định Nitrate kéo dài, chẹn  hoặc chẹn kênh canxi,  phối hợp thuốc  phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hoặc nong ĐM vành Đau thắt ngực không ổn định Thuốc chống đông Nitroglycerin và chẹn  Nếu vẫn không đáp ứng,  thêm chẹn kênh canxi Có thể phẫu thuật Đau thắt ngực Prinzmetal Nitrat hoặc chẹn canxi, dùng một mình hoặc phối hợp Phòng: có thể dùng chẹn kênh canxi Không phẫu thuật, không dùng chẹn  Bảng phối hợp thuốc trong điều trị CĐTN3. LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTNPhối hợp thuốc trong điều trị cơn đau thắt ngựcCách phối hợpNitrat hữu cơ (I)Chẹn kênh canxi (II)Chẹn - adrenergic (III)Kết quảI + IIIco bóp cơ tim &nhịp tim phản xạco bóp cơ tim & nhịp timLoại bỏ tác dụng KMM của nhauII(DHP) + IIInhịp tim phản xạnhịp timLoại bỏ tác dụng KMM của nhauI + IIGiảm tiền gánhGiảm hậu gánhTăng cường tác dụng của nhauI + II + IIIGiảm tiền gánhGiảm hậu gánhco bóp cơ tim & nhịp tim tác dụng chính,  tác dụng phụ3. LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN