Thoái hoá nhầy (mucinose)

Thoái hoá nhầy (mucinose) Thoái hoá nhầy là bệnh do rối loạn chuyển hoá chất nhầy (mucine), 1 bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi sẩn dạng lichen do lắng đọng chất nhầy và paraprotein ở trung bì. Bệnh được Dubreuilh mô tả lần đầu tiên vào năm 1906 và sau đó bởi Reitman năm 1908. Nhưng mãi tới năm 1953 thì Mongomery và Underwood mới tách biệt được phù niêm cứng (scleromyxedema) với xơ cứng bì và phù niêm hệ thống. Một năm sau Gottron và các cộng sự của ông đã lấy tên “scleromyxedema” để chỉ bệnh này. 1. Lịch sử: Thoái hoá nhầy là bệnh do rối loạn chuyển hoá chất nhầy (mucine), 1 bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi sẩn dạng lichen do lắng đọng chất nhầy và paraprotein ở trung bì. Bệnh được Dubreuilh mô tả lần đầu tiên vào năm 1906 và sau đó bởi Reitman năm 1908. Nhưng mãi tới năm 1953 thì Mongomery và Underwood mới tách biệt được phù niêm cứng (scleromyxedema) với xơ cứng bì và phù niêm hệ thống. Một năm sau Gottron và các cộng sự của ông đã lấy tên “scleromyxedema” để chỉ bệnh này. 2. Căn sinh bệnh học: có nhiều giả thuyết được nêu Mucinose là một nhóm bệnh gây ra do rối loạn quá trình lắng đọng chất mucin ở da, có thể lan tỏa hoặc khu trú. Trong đó chất nhầy mucin là một thành phần của môi trường ngoại bào, bình thường nó được các nguyên bào sợi sản xuất ra với một lượng nhỏ. Mucin là một chất dạng keo, một chất vô hình, bản chất chính là các acid Glycosaminoglycan (thường được gọi là acid mucopolysaccharid), là một hợp chất carbonhydrate được tạo nên do sự trùng hợp của các đơn phân polysaccharide. Acid glycosaminoglycan tồn tại dưới 2 dạng trong cơ thể là: dạng tự do (ví dụ trong chất hyaluronic acid) hoặc dạng gắn với phân tử protetin (ví dụ trong chất dermatan sulfate và chondroitin sulfate). Mucin có thể hấp thụ một lượng nước gấp 1000 lần trọng lượng của chính nó, chất này đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cân bằng nước và điện giải ở trung bì. Cho đến nay người ta vẫn chưa biết tại sao mucin lại lắng đọng nhiều một cách bất thường trên bệnh nhân. Người ta chỉ biết rằng có một số yếu tố của huyết thanh như các globulin miễn dịch,các cytokine…có khả năng làm tăng quá trình tổng hợp các phân tử glycosaminoglycan. Thực tế người ta thấy có sự liên quan đáng kể giữa sự tăng nồng độ các globulin huyết thanh và các tự kháng thể với các bệnh tăng lắng đọng mucin ở da như bệnh phù niêm cứng, bệnh Graves và bệnh lắng đọng mucin dạng sẩn. Một số bệnh nhân bị các bệnh về tuyến yên, giáp trạng, bệnh nội tiết khác cũng được cho là trực tiếp hay gián tiếp làm phát sinh thoái hoá nhầy. 3. Phân loại: Thoái hoá nhầy (mucinose) có thể được chia làm 2 loại chính là thoái hoá nhầy nguyên phát và thoái hoá nhầy thứ phát + Thoái hoá nhầy nguyên phát còn tiếp tục được chia thành các loại nhỏ hơn là dạng thoái hóa viêm và dạng u hỗn hợp. Dạng thoái hóa viêm tiếp tục được chia nhỏ thành nhóm trung bì và nhóm nang lông dựa vào vị trí lắng đọng chất nhầy (mucin). + Thoái hoá nhầy thứ phát: Lắng đọng mucin chỉ là một yếu tố góp phần vào tổn thương mô bệnh học mà thôi (gồm một số bệnh K tế bào đáy, gai, u hạt hình nhẫn, lupus ban đỏ, viêm bì cơ, các khối u thần kinh, sẹo lồi, côn trùng đốt…) + Trong khuôn khổ bài này chúng tôi chỉ đề cập đến thoái hoá nhầy nguyên phát 4. Triệu chứng lâm sàng: 4.1. Thoái hóa nhầy thể sẩn: - Thể lâm sàng này trước đây được coi là có căn nguyên do thiểu năng tuyến yên, nhưng hiện nay nhiều tác giả cho rằng bệnh có căn nguyên tự miễn, gây thoái hoá nhầy tại chỗ của các tổ chức liên kết. Bệnh sẽ nặng hơn, diễn biến phức tạp, tiên lượng xấu hơn khi có tình trạng xơ cứng do lắng đọng chất nhầy ở trung bì kết hợp với các thay đổi bất bình thường của M-globulin trong máu. - Biểu hiện lâm sàng của bệnh: bệnh gặp ở cả 2 giới, với bất kỳ tuổi nào nhưng hay gặp ở 30-70 tuổi. Tổn thương cơ bản là các sẩn hình bán cầu, đường kính từ 2- 4mm, có màu sắc của da bình thường, có thể màu trắng ngà hoặc màu hồng, mật độ chắc, tập trung thành từng đám hay thành dải, đôi khi có đối xứng. Triệu chứng cơ năng không có hoặc ngứa nhẹ. Vị trí của tổn thương hay gặp ở giữa 2 cung lông mày, ở cổ tay, cắng tay, cổ, bìu, có khi khắp toàn thân. Các hình ảnh lâm sàng khác: nếu khu trú ở trán làm thành gờ ngang, nếu khu trú ở giữa 2 cung lông mày làm thành gờ dọc, nếu khu trú xung quanh mắt, mồm, tai, da đầu sẽ nổi thành gờ dẫn đến mặt bị biến dạng thành bộ mặt sư tử, do vậy dễ nhầm với phong thể u. Bệnh cũng có thể biểu hiện bằng các mảng cứng đỏ, tập trung ở môi, bàn tay, cánh tay, cẳng chân, đôi khi lan rộng và làm cho cử động của các bộ phận này gặp khó khăn. - Các tổn thương ở thân mình, chi, bìu, tổn thương tạo thành các rãnh nhưng nông hơn ở mặt, cũng có thể tạo thành các u, cục nhưng thông thường nhất các tổn thương ở vị trí này là các sẩn nhỏ và các sẩn lichen, các mảng thâm nhiễm lan toả thành mảng lớn. - Tổn thương khác ở da: + Mày đay + Nút dưới da + Các u, cục ở trung bì, hạ bì. Hình 1: thoái hoá nhầy thể sẩn 4.2. Thoái hoá nhầy thể xơ cứng lan toả (bệnh phù niêm cứng): - Tổn thương thường kết hợp giữa sẩn và cục. Các thương tổn có ranh giới rõ về sau trở thành các đám thâm nhiễm lan toả. Tổn thương có thể là đám da lớn thậm chí toàn thân với màu sắc của tổn thương gần như da bình thường, trắng nhợt, hơi vàng hay hồng đỏ. Dấu hiệu véo da âm tính. Trong trường hợp nặng thân mình, cổ tay, cẳng tay như một cái ống không đàn hồi, các ngón tay sưng, cử động rất khó khăn. Tình trạng xơ cứng có thể rất nặng dẫn đến co kéo làm ảnh hưởng đến các hốc tự nhiên (mồm, mũi, mắt), làm lộn mi mắt. Hình 2: thoái hoá nhầy thể xơ cứng lan toả 4.3. Thoái hoá nhầy nang lông: - Thể này được biết đến như là rụng tóc do chất nhầy, có thể kèm theo các khối u ngoài da đặc biệt là u lympho T. - Lâm sàng: gặp nhiều ở nam giới với mọi lứa tuổi nhưng ở tuổi 30-40 bị bệnh nhiều hơn. Với tổn thương là các mảng thâm nhiễm cứng, thường ở vùng đầu và cổ, tổn thương có thể đơn độc hoặc nhiều vị trí nếu ở da đầu và vùng cổ thì xuất hiện rụng tóc, râu, lông mày. Bề mặt tổn thương có thể có vảy, lỗ chân lông giãn rộng. Các sẩn nang lông có thể gặp ở tay, chân trong trường hợp tổn thương nhiều, lan rộng thường liên quan đến u lympho. Ngoài ra có thể gặp các sẩn dạng trứng cá, khi nặn có thể có chất nhầy chảy ra, thường bệnh nhân có ngứa rất nhiều. - Tiến triển của bệnh: Bệnh có thể giảm hoặc khỏi sau vài năm, có thể tái phát nhưng lành tính; cũng có một số trường hợp liên quan đến khối u lympho ác tính hay các ung thư khác, bệnh nhân thường là tử vong sau đó. Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, chẩn đoán thoái hoá nhầy nang lông 4.4. Các tổn thương phối hợp khác: + Hạn chế chức năng của phổi + Bất thường về tim mạch + Hội chứng dạ dày - ruột (mất nhu động thực quản) + Yếu cơ, viêm đa khớp + Hội chứng não cấp tính + Khàn giọng do phù thanh quản. + Mắt: đục thuỷ tinh thể, hở mi, lộn mi, phù gai thị 5. Xét nghiệm: - Một số bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan trong máu. - Albumin niệu dương tính - Có nhiều tương bào ở tuỷ xương. - Mô bệnh học: + Trung bì nông dày do lắng đọng chất nhầy (mucin) + Tăng sinh nguyên bào sợi + Tăng lắng đọng các sợi collagen. Trong thường hợp nặng ở thể lan toả các bè sợi collagen có thể lan rộng tới tận mô mỡ và thần kinh ở hạ bì. + Thâm nhiễm tế bào quanh mạch máu (lympho, mô bào, bạch cầu đa nhân, tương bào) Hình ảnh mô bệnh học của thoái hoá nhầy - Phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có thể thấy IgG và C3 lắng đọng ở màng đáy. - Dưới kính hiển vi điện tử thấy: nguyên bào sợi tăng sinh, bào tương dài, lưới nội chất có hình giãn rộng, các sơn collagen dày, có các không bào trong tế bào cơ. 6. Chẩn đoán: 6.1. Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng: Các sẩn chắc hình bán cầu, hoặc các mảng thâm nhiễm có màu hơi vàng, hồng hay màu sắc da bình thường. - Mô bệnh học: lắng đọng chất nhầy ở trung bì. - Có thể tìm thấy paraprotein trong huyết thanh 6.2. Chẩn đoán phân biệt: - Thể khu trú chẩn đoán phân biệt với: + Lichen nitidus: tổn thương là các sẩn, sắp xếp thành dải, thành vạch, đỉnh của sẩn lõm xuống hoặc lõm xuống thành một chấm. Các sẩn rất nhỏ, ranh giới không rõ với da lành. Các sẩn lớn thành u, cục, mảng, có khi có gờ lên và thâm nhiễm, có màu vàng nhạt hoặc màu hồng. + Thoái hoá bột thể khu trú ở da: Các sẩn chắc hình cầu, màu xám hay hồng nhạt, tập trung chủ yếu ở mặt trước cẳng chân, cẳng tay, đôi khi xuất hiện ở thân mình, kích thước bằng đầu đinh ghim tới hạt đỗ, trên tổn thương có thể nhẵn nhưng cũng có khi đóng vảy hoặc sần sùi như mụn cơm. Cơ năng có ngứa nhiều hoặc ít, tổn thương thường đối xứng. Mô bệnh học: có hiện tượng lắng đọng chất amyloid thành đám rộng, sáng đồng đều khi nhuộm HE. - Thể lan rộng chẩn đoán phân biệt với: + Phù cứng bì: bệnh liên quan đến suy giáp trạng, vì vậy để chẩn đoán cần phải định lượng hormon tuyến giáp trạng. + Xơ cứng bì: Da xơ cứng, véo da âm tính, trên da có các vết giảm sắc tố kèm theo có hội chứng Raynaud, trường hợp không rõ thì dựa vào mô bệnh học. + Thoái hoá bột hệ thống: Tổn thương da và tổn thương niêm mạc. Mô bệnh học: lắng đọng chất amyloid ở da. + U lympho ác tính: Mô bệnh học và huyết tuỷ đồ sẽ dễ dàng xác định. + Viêm bì cơ: Tổn thương da, cơ và xét nghiệm (điện cơ bất thường, men cơ tăng cao...) 7. Điều trị: - Bệnh hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu - Điều trị tại chỗ: dùng corticoid bôi tại chỗ hoặc tiêm nội thương tổn, kết quả hạn chế. - Các thuốc điều trị toàn thân có thể sử dụng một trong các thuốc sau: + Melphalan: 1 loại thuốc chống ung thư có thể được sử dụng với liều từ 1- 10mg/ngày x 7 ngày nhưng dùng nhiều có thể gây ra các bệnh máu ác tính hoặc nhiễm khuẩn. + Cyclosporine 4mg/kg/24h + Cyclophosphomide 200mg/ngày, chlorambucil, methotrexate + Corticoid: uống hoặc tiêm tĩnh mạch, có hiệu quả nhất thời, không ổn định. + Chiếu tia UV, PUVA + Tiêm Immunoglobulin + Isotretinoin: 0,5-1mg/kg/24h x 3 tháng, nhiều bệnh nhân có cải thiện lâm sàng + Xạ trị, lọc huyết tương cũng cho kết quả nhưng còn hạn chế. + Điều trị tích cực người ta dùng melphalan hàng tháng kết hợp với thalidomide và corticoid cho kết quả khả quan nhưng cũng nhiều biến chứng. 8. Tài liệu tham khảo: - Bệnh da liễu (Bộ môn Da liễu- trường đại học Y Hà Nội)-Nhà xuất bản Y học Hà Nội – 1992 - Giáo trình bệnh da và hoa liễu - Nhà xuất bản Quân đội nhân dân Hà Nội – 2001 - Giáo sư Đặng Vũ Hỷ - Bệnh ngoài da – Nhà xuất bản Y học – Hà Nội – 1960 - Fitzpatrick’s dermatology in general medicine - 2008 - Fitzpatrick’ color atlas & synopsis of clinical dermatology – 2005 - Trearment of skin disease – second edition – 2006 - Skin disease diagnosis and treatment – 2005 - Dermatology - 2008