Thiết kế nghiên cứu trong khoa học sức khỏe

P.G.S, TS, BS LÊ HOÀNG NINH MỤC TIÊU BÀI HỌC y Phân biệt các loại thiết kế nghiên cứu trong y học y Liệt kê đúng các thành phần cốt lõi của từng loại thiết áke y Chọn lựa đúng thiết kế phù hợp với câu hỏi, mục tiêu nghiên cứu CÁC LOẠI THIẾT KẾ CƠ BẢN y A. MÔ TẢ: 1. Báo cáo từng ca, hàng loạt ca ( case, case series report) 2. Tương quan/ sinh thái ( correlational studies) C é ( C i l di )3. at ngang ross- sect ona stu es CÁC LOẠI THIẾT KẾ CƠ BẢN(TT) y B Phân tích: Phân tích quan sát: 4. Bệnh Chứng ( case- control studies) 5. Đoàn hệ ( Cohort studies) 5.1. Đoàn hệ tiên cứu 5.2. Đoàn hệ hồi cứu CÁC LOẠI THIẾT KẾ CƠ BẢN(TT) y B.Phân tích: Phân tích can thiệp 6. Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên ( Randomized controlled clinical trials) 7. Thử nghiệm thực địa( Field trials) 8. Thử nghiệm cộng đồng( Community trials) 9. Giá trị test chẩn đoán ( Validating diagnostic tests) 4 BƯỚC QUAN TRONG TRONG LẬP KẾ HOẠCH VÀ TRIỂN KHAI MỘT THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU y Bất kỳ loại thiết kế nghiên cứu cần theo 4 bước cốt lõi sau đây: á á ã á1. Chọn dân so lay mau/ dân so mục tiêu 2 Lấy mẫu. 3. Đánh giá, đo luờng các biến số 4 Xử lý và phân tích dữ liệu. 4 BƯỚC QUAN TRONG TRONG LẬP KẾ HOẠCH VÀ TRIỂN KHAI MỘT THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU(TT) y Bước 1: Chọn dân số lấy mẫu/ dân số mục tiêu y Dân sô muc tiêu: dân số ngoai suy ( hưởng lơi) kết quả nghiên ï ï ï cứu y Dân số lấy mẫu: dân số mà mẫu từ đó cá thể được lấy ra y Bước 2: Chon mẫu ï y Rút ra các cá thể cho đủ cỡ mẫu bằng các kỹ thuật lấy mẫu khoa học( lưu ý: không có nhóm chứng hay nhóm so sánh trong nghiên cứu mô tả) y Bước 3: Thu thập đo các biến số trên các cá thể , của mẫu ( đánh giá các biến số) y Bước 4: Kế hoach xữ lý và phân tích dữ liệụ BÁO CÁO CA& HÀNG LOAT CA Ï (CASE &CASE SERIES REPORT) y Case : nghiên cứu các tính chất, đặc trưng bất thường của bệnh, nền tảng để phát hiện bệnh mới y Case series: nghiên cứu để xác định cai hay gặp phổ , biến làm nềmn tảng ra các quyết định trên lâm sàng y Đối tượng của 2 loại nghiên cứu nầy là bệnh nhân nội, ngoại trú bệnh viện, clinic, cộng đồng BÁO CÁO HÀNG LOAT CA Ï (CASE SERIES REPORT) y Thường dùng vào các mục đích sau đây: y 1.Xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán 2 X â dư ù hỉ đị h đi à t ịy . ay ïng cac c n eu r y 3. Xác định các yếu tố tiên luợng y 4.Xác định tỷ suất còn sống ( survival rates) y Thiết kế tương đối đơn giản: y Chọn lựa đối tượng Thu thập dữ liệuy y Phân tích dữ liệu y Không có nhóm so sánh hay nhóm chứng THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU HÀNG LOẠT CA y 1. Chọn dân số nghiên cứu: y Bệnh nhân mới y B ä h h â õen n an cu y . Tuỳ thuộc vào nhập và sẳn có? y . Bệnh nhân cũ: tin cậy? Hoàn chỉnh? y Thường không cần xác định cỡ mẫu y Tuy nhiên sự xuất hiện biến số phụ thuộc vào tần số biến số khảo sát, nếu biến số hiếm gặp, thì biến số đó chỉ xuất hiện khi cỡ mẫu lớn y THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU HÀNG LOẠTCA(tt) y 2. Chọn lựa đối tượng: y Đối tượng được chọn tuỳ thuộc vào chẩn đoán y Có thể tất cả các đối tượng nhập viện, clinic trong một thời khoảng nào đó thoả các định nghĩa hay tiêu chuẩn chẩn đoán đều đươc đưa vào nghiên cứu ï y 3. Đánh giá các biến số y Có thể từ khởi phát cho đến kết thúc tiến trình bệnh y Nếu quan sát trong thời gian dài, sẽ rất hửu ích trong nghiên cứu các diễn biến lâm sàng các ca bệnh THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU HÀNG LOẠT CA y 4. Phân tích dữ liệu: y Mục đích chính của cases series là mô tả diễn biến bệnh/ các khía canh lâm sàng có thể phân tích dưới dang định luơng ï ï ï . Tham số thống kê thường dùng: y Các số đo trung tâm C ù á đ h â ùy ac so o p an tan y Phân phối tần số/ group/ class y .Whole group: age/sex/outcome y .Subgroup: smoker/men,women,outcome/subgroup THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU HÀNG LOẠT CA(TT) y Hạn Chế của thiết kế y Bias group y Không xác định/ không biết dân số nguy cơ y Thiếu nhóm so sánh được CÁC BƯỚC THIẾT KẾ (Cases series report) y Bước 1: y Quyết định chọn bệnh nhân cũ/ mới Xác định thời khoảng thu nhận bệnh nhân sao cho đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu y Bước 2: åy Chọn các đối tượng dựa trên định nghĩa ca bệnh /tiêu chuan nhận vào nghiên cứu y Bước 3: y Đo, quan sát các biểu hiện lâm sàng, hệ quả quan tâm trên các các thể y Bước 4: y Tính các chỉ số cần thiết NGHIÊN CỨU CẮT NGANG y Cross sectional survey ( Điều tra cắt ngang) P l d (N hi â ù û á / l äy reva ence stu y g en cưu ty suat e hiện mắc) y Là một dang của nghiên cứu mô tả ï y Giúp xác định tỷ suất( tỷ lệ) hiện mắc y Giúp xác định nhóm dân số nguy cơ y Giúp hình thành giả thuyết giữa 2 biến số ( nhân- quả) y Không xác định được mối quan hệ thời gian giữa nhân và quả,thường không thể kết luận về mối quan h ä à THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU CẮT NGANG y 1. Chọn dân số mục tiêu y 2. Chọn dân số nghiên cứu ( lấy mẫu đại di ä )en y 3. Đo đạc/ đánh giá các biến số: đo cùng lúc: y “nhân và quả” , y “ yếu tố nguy cơ và bệnh tật” y “yếu tố tác động và hệ quả( out come)” y 4. Xử lý và phân tích dữ liệu y Tỷ lệ hiện mắc áy Nhóm dân so nguy cơ y Số đo mối quan hệ giữa yếu tố có thể nguy cơ và bệnh tật CÁC BƯỚC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU CẮT NGANG y Bước 1: y Chọn dân số mục tiêu: ( dân số mà tác giả muốn ngoại suy kết quả nghiên cứu ) y Bước 2: y Chọn dân số nghiên cứu ( mẫu) y Dùng phuơng pháp chon mẫu ngẫu nhiên nhằm đai diện dươc cho dân ï , ï ï số mục tiêu. y Bước 3: y Đo các biến số trên tất cả các đối tuơng trên mẫu ï y Đo trị số biến quan tâm nghiên cứu/ các biến “ nhân, quả, nếu có” y Công cụ đo luờng đảm bảo tính giá trị và tính tin cậy y Bước 4: y xữ lý và phân tích dữ liệu y Xác tịnh tỷ lệ hiện mắc y Xác dịnh các nhóm dân số nguy cơ NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG - ( CASE-CONTROL STUDIES) y Có 2 nhóm: bệnh và chứng, y Đánh giá nhiều yếu tố nguy cơ y Nghiên cứu các bệnh hiếm, các bệnh có thời kỳ tiềm ẩn dài R û ø h h ùi đ ø h äy e va n an so vơ oan e THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG 1. Chọn dân số lấy mẫu: ♦ Bệnh viện, cộng đồng ♦ Đủ số cho phép kiểm định giả thuyết 2. Chọn dân số nghiên cứu: ca bệnh, ca chứng å♦ Ca bệnh: tiêu chuan nhận vào, loại ra. ♦ Ca bệnh: ca mới, ca cũ ♦ Đủ cở mẫu ♦ Ca chứng: tiêu chuẩn nhận vào, loại ra ♦ Ca chứng cùng nguồn với ca bệnh: bệnh viện, họ hàng, láng giềng ã♦ Đủ cỡ mau ♦ Chứng/ bệnh: 1/1-4/1 ♦ Matching(y/n) THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG(tt) 3. Đo lường/ đánh giá yếu tố nguy cơ: y Công cụ đo luờng có tình giá trị và tin cậy cao y Đo biến số nguy cơ và gây nhiễu trên cả 2 nhóm bệnh và chứng Đ ø ä â ø h å ù h đ ø kh ây o cung mot cong cụ, cung t e cac o, cung ong và thời gian THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG(tt) 4. Phân tích dữ liệu: y Đặc trưng nền tảng nhóm bệnh và chứng S ù h ù đ ë t ư t â ở 2 h ù b ä h ø hứy o san cac ac r ng ren n om en va c ng y O.R ( Odds ratio): tỷ số chênh, 95% CI ( OR) y Kiểm soát tác động làm nhiễu Yếu tố nguy cơ Bệnh Yes No Yes a b No c d OR = a.d/ b.c CÁC BƯỚC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG y Bước 1: Chọn một mẫu ca bệnh thuần nhất y Bước 2: Chon một mẫu ca chứng thuần ï nhất y Bước 3: Đo biến số độc lập trên cả 2 nhóm bệnh và chứng y Bước 4: Tính và so sánh tần số các biến độc lập ở cả 2 nhóm OR 95% CI (OR) , , NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ y ƯU y Cho phép đánh giá nhiều hệ quả do một yếu tố tiếp xúc y Cho phép khảo sát được tác động của các yếu tố tiếp xúc hiếm gặp y Mối quan hệ thời gian đươc xác định ï y Hạn chế được sai lệch hệ thống khi xác định tình trạng tiếp xúc y Tính được tỷ suất bệnh mới NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ y NHƯỢC y Không hiệu quả đối với bệnh hiếm y Tốn thời gian và kinh phí y Đoàn hệ hồi cứu: cần có hồ sơ đầy đủ, có giá trị M át đ ái tươ ù th å û h hưở tới tí h i ù t ị k át ûy a o ïng co e an ng n g a r e qua nghiên cứu NGUYÊN TẮC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ Á Á Ã1. CHỌN DÂN SO LAY MAU: ♦ Nguồn đủ cỡ mẫu cần cho nghiên cứu: dân số chung, dân số đặc biệt ♦ Dân số ổn định Ù Á Ù Â Á Ù2. CHỌN NHOM TIEP XUC &KHONG TIEP XUC ♦ Càng tương đồng giữa 2 nhóm càng tốt ♦ Đảm bảo chắc chắn có/ không có tiếp xúc Xâ đưng tiê ch ẩn/ công c đo l ờng có giá trị à tin cậ♦ y ï u u ụ u v y ♦ Xây dựng tiêu chuẩn đưa vào và loại ra ♦ Đảm bảo hệ quả (outcome)chưa xãy ra 3. ĐO LUỜNG/ ĐÁNH GIÁ HỆ QUẢ ♦ Đánh giá như nhau giữa 2 nhóm: không, thời gian. ♦ Công cụ đo đạt hệ quả phải đảm bảo tính giá trị và tin cậy. 4. XỬ LÝ&PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ♦ Tính các chỉ số cần thiết: ♦ Đặc trưng 2 nhóm ♦ Các hệ quả giữa 2 nhóm: bệnh tật,prognostic factor, survival rate ♦ Test thống kê nguy cơ tương đối: RR= a/a+b / c/c+d 95%CI (RR) CÁC BƯỚC TRONG THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ y BƯỚC 1: y Chọn dân số lấy mẫu (chọn dân số ổn định) y BƯỚC 2: y Chọn nhóm tiếp xúc không tiếp xúc y Xây dựng các tiêu chuẩnxác định/công cụ đo lường tiếp ùxuc y BƯỚC 3: y Đánh giá hệ quả: tiêu chuẩn, công cụđo lường hệ quả y Phuơng pháp đánh giá như nhau trên cả 2 nhóm tiếp và không tiếp xúc y BƯỚC 4: y Các số đo đặc trưng trên 2 nhóm y Các tỷ lệ hệ quả trên 2 nhóm NGHIÊN CỨU CAN THIỆP y CÁC DẠNG KHÁC: y Thử nghiệm lâm sàng y Thử nghiêm thực điạ y Thử nghiệm cộng đồng M đí hy ục c : y Đánh giá một giải pháp can thiệp: trị liệu, dự phòng y 3 vấn đề cần lưu ý: y Y đức y Tính khả thi y Giá thành Á ÁNGUYÊN TẮC THIET KE NGHIÊN CỨU CAN THIỆP y 1.LỰA CHỌN DÂN SỐ LẤY MẪU y 3 thứ bậc dân số y Dân số tham khảo D â á thư hi äy an so ïc ng em y Đủ cỡ mẫu y Đủ hệ quả y Thông tin đủ và chính xác D â á hi â ứy an so ng en c u y 2. PHÂN PHỐI VÀO 2 NHÓM: y Can thiệp/không can thiệp y Phân phối ngẫu nhiên y 3. ĐÁNH GIÁ/ ĐO LƯỜNG HỆ QUẢ y Công cụ đo lường có giá trị và tin cậy y Mù: dơn, đôi y Hệ quả cao và đồng nhất y 4. PHÂN TÍCH DỮ LIỆU y Tất cả các đối tuợng đưa vao đều phải phân tích y So sánh các chỉ sốá nền giữa 2 nhóm Á ÁCÁC BƯỚC TRONG THIET KE NGHIÊN CỨU CAN THIỆP y Bước 1: Chọn dân số thực nghiệm ( lấy mẫu): đủ cỡ mẫu, ổn định, đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu y Bước 2: Chọn dân số nghiên cứu y Phân phối ngẫu nhiên vào 2 nhóm y Triển khai chế độ can thiệp: điều trị vào các nhóm( kể cả placebo) y Có kế hoạch giám sát theo dõi sự chấp hành, động viên tham gia y Bước 3: đo lường hệ quả y Công cụ đo lường như nhau giữa các nhóm y Thực hiện các biện pháp mù y Bước 4: phân tích kết quả y Nguyên tắc: phân tích tất cả các đối tượng đưa vào nghiên cứu y So sánh hệ qua giũa các nhóm bằng các test thống kê thích hợp NGHIÊN CỨU TÍNH GIÁ TRỊ CỦA TEST CHẨN ĐOÁN y Tình trạng bệnh y Kết quả test Có bệnh Không bệnh y Dương a b y Âm c d å øi b h øi kh ûy Tong ngươ ện ngươ oe y Tính gía trị: Đ ä h / đ ä đ ë hi ä d/b dy o n ạy: a a+c o ac eu + y T.đoán + a/ a+b T.đoán (-) c/c+d Á ÁTHIET KE NGHIÊN CỨU TÍNH GIÁ TRỊ CỦA TEST CHẨN ĐOÁN y Chọn dân số nghiên cứu: y 2 nhóm : bệnh/ nghi ngờ mắc bệnh( case) Kh â b ä h/ b ä h kh ù ( t l)ong en en ac con ro y Xếp loại các đối tượng: y Tiêu chuẩn vàng y Đo đạc các biến: y Tiến hành thử nghiệm test mới trên vcác đối tượng y Phân tích dữ liệu: y Độ nhay, đặc hiệụ y Gía trị tiên đoán âm, dương ƯỚ Á Á Í Ù Û Ä4 B C THIET KE T NH GIA TRỊ CUA MOT TEST CHẨN ĐOÁN MỚI y 1. Chọn đối tượng bệnh/ không bệnh y 2. Xác định chẩn đoán dược trên tiêu chuẩn vàng để áxep nhóm y 3. Tiến hành test mới trên các đối tượng ( cases & noncases) y 4. Tính độ nhạy và độ đặc hiệu