Theo dõi - Chăm sóc bệnh nhân sốt xuất huyết dengue

THEO DÕI - CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Nguyễn Thị Lệ Hồng - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Ngày 20 tháng 07 năm 2017 Play MỤC TIÊU 1. Nêu được đặc điểm sốt xuất huyết Dengue ở người lớn 2. Trình bày được nội dung chăm sóc BN Sốt xuất huyết Dengue người lớn điều trị ngoại trú 3. Trình bày được các hướng dẫn theo dõi và chăm sóc BN sốt xuất huyết Dengue người lớn tại nhà và điều trị nội trú CHU TRÌNH VIRUS DENGUE Muỗi vằn Aedes agypti Nhiễm virus huyếtTruyền virus cho người Hệ bạch huyết CHU TRÌNH VIRUS DENGUE CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ CƠ ĐỊA ĐỘC LỰC VIRUS SUY ĐA CƠ QUAN XUẤT HUYẾT SỐC KÉO DÀI NGUYÊN NHÂN TỬ VONG -Điều trị trễ hoặcđiều trị không đúng mức -Xuất huyết nặng -Độc lực virus -Phát hiện trể -Theo dõi không sát -ĐT không đúng phác đồ -Tình huống khó/ xử trí không thích hợp -Theo dõi -Hậu quả của sốc kéo dài→DIC -↓các yếu tố ĐMHT do thoát mạch -Suy gan -Thủ thuật xâm lấn QUAN NIỆM MỚI HIỆN NAY VỀ SXH-D Bệnh cảnh LS có thể thay đổi từ người này sang người khác; từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng, suy cơ quan và có trường hợp tử vong Diễn tiến của bệnh khó tiên đoán trước Cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có biện pháp điều trị ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng, và chưa có điều trị đặc hiệu DIỄN TIẾN SXH - D (WHO 2009 – BYT 2011) CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG Lâm sàng Xét nghiệm GĐ sốt - Sốt cao đột ngột, liên tục - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da xung huyết, phát ban - Đau cơ, đau khớp, đau hố mắt - NP Dây Thắt (+), tử ban điểm da, chảy máu răng, mũi - Hct bình thường - Tiểu cầu BT hay giảm nhẹ - Bạch cầu thường giảm GĐ nguy hiểm - Có thể có các biểu hiện : - sốc - xuất huyết nặng - suy tạng - Hct  cao; TC ↓ nặng - AST, ALT  - Rối loạn đông máu - TDMP, TDMB/ SA, Xq GĐ hồi phục - Hết sốt, toàn trạng tốt lên - Huyết động ổn, tiểu nhiều - Nhịp chậm - Có thể phù phổi hay suy tim nếu có quá tải - Hct BT hay ↓ - BC  trở lại BT - TC dần trở về BT DIỄN TIẾN LÂM SÀNG CỦA SXH- D SXH Dengue- SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo SXH Dengue nặng (sốc SXH –suy tạng nặng) Chuyển độ (tiền sốc) SỐC KÉO DÀI Sốc hồi phục Sốc không hồi phục Phát hiện sớm, điều trị đúng Thất thoát HT, DIC toan chuyển hóa tổn thương mô ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (1) 71% 25% 4% SXH-D SXH-D CẢNH BÁO SXH-D NẶNG 0 10 20 30 40 50 Sốc đơn thuần tăng men gan sốc + tăng men gan xuất huyết nặng suy thận cấp viêm não Dengue viêm cơ tim sốc +b/c khác 48.7% 29% 8.4% 3.8% 2.6% 2% 1.3% 3.2% Bệnh cảnh lâm sàng SXH-D nặng người lớn tại BVBNĐ/2014 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN (2) Biểu hiện lâm sàng: •Sốt thường kéo dài hơn(>7N) •Triệu chứng tiêu hóa thường gặp hơn •Xuất huyết xảy ra nhiều và nặng hơn •Tổn thương gan • Bệnh lý nền đi kèm •Nhiều biến chứng kết hợp Điều trị: •SXH-D cảnh báo không cần truyền dịch( trừ khi không dung nạp bằng đường uống) •Bù dịch chống sốc: •Liều khởi đầu ít hơn •Không duy trì ĐPT •Chú ý điều trị bệnh lý nền Khác biệt với sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em THEO DÕI CHĂM SÓC BN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 BN SXH Bác sĩ Điều dưỡng Thân nhân THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SXH-D ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ E e CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BN SXH – D ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (1) Nên làm gì?  Hạ sốt đúng cách  Phòng tránh mất nước  Dinh dưỡng hợp lý  Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu cảnh báo Nên tránh gì?  Không dùng các thuốc (Aspirin, Ibuprofen...)  Kháng sinh - không cần thiết  Không kiêng ăn, nhịn uống  Không tuân thủ tái khám CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BN SXH – D ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (2) Hạ sốt:  Dùng thuốc: Paracetamol đơn chất.  Kết hợp : Lau mát, nới rộng quần áo.  Lưu ý: không dùng thuốc nhóm giảm đau hạ sốt như: aspirin, Analgin, Ibuprophen. Phòng tránh mất nước:  Bù dịch sớm bằng đường uống theo nhu cầu.  Truyền dịch khi có y lệnh (Bệnh nhân không ăn được, nôn ói nhiều, lừ đừ, Hct tăng cao). CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BN SXH – D ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (3) Dinh dưỡng:  Thức ăn hợp khẩu vị, dễ tiêu hóa.  Nếu bệnh nhân ăn kém, nôn ói: Giảm lượng thức ăn mỗi bữa, tăng số lần ăn trong ngày.  Tránh thức ăn, nước uống có màu nâu hay đỏ (Khó phân biệt với tình trạng XHTH).  Tránh uống các nước uống có gas => đầy hơi.  Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi nhiệt độ 2 lần/ ngày, các dấu hiệu nặng cần nhập viện . DẤU HIỆU CẢNH BÁO 1. Tri giác: mệt mỏi, lừ đừ, li bì, bứt rứt. 2. Đau bụng vùng gan, ói nhiều. 3. Thân nhiệt hạ đột ngột, chi mát lạnh. 4. Thời gian hồi phục màu da > 2 giây. 5. Xuất huyết niêm mạc, chảy máu chân răng 6. Hematocrit tăng cao. 7. Tiểu cầu tiếp tục giảm mạnh < 50.000 tế bào/mm3 8. Tiểu ít < 1ml/kg/giờ. DẤU HIỆU CẢNH BÁO THEO DÕI DẤU HIỆU CẢNH BÁO KHI NÀO? 1. Khi người bệnh đến khám tại khoa KB 2. Khi người bệnh điều trị ngoại trú 3. Tiếp nhận người bệnh nhập viện Lưu ý giai đoạn của bệnh Lưu ý thời gian vào viện THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SXH-D ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ E e LƯU ĐỒ THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SXH - DENGUE KHÔNG SỐC N3 N4-5 N6 N7 DẤU SH Lúc nhập viện Sáng , chiều 6-12 giờ Sáng , chiều Sáng , chiều XUẤT/ NHẬP 24 giờ 24 giờ 24 giờ XÉT NGHIỆM (theo y lệnh) Lúc nhập viện:CTM- DTHC-TC DTHC 6- 12 giờ DTHC 4- 6 giờ TC sáng - chiều DTHC – TC sáng - chiều DTHC THỰC HIỆN Y LỆNH - Acemol (uống) - Oresol (uống) - Lau mát - Acemol (uống) - Oresol (uống) - Lau mát Xuất viện DINH DƯỠNG Cháo, sữa Cháo,sữa Bình thường Bình thường HƯỚNG DẪN Chăm sóc khi nằm viện Chuyển độ Phòng ngừa Chăm sóc tại nhà LƯU ĐỒ THEO DÕI CHĂM SÓC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGE (1) Sốc N1 sau Sốc N2 sau Sốc N3 sau sốc Mục tiêu cần đạt Đánh giá và theo dõi DHST Lúc nhập viện và mỗi 15 phút khi đang sốc, sau đó mỗi giờ Mỗi 2- 4 giờ Mỗi 4-6 giờ Sáng- chiều Mạch, huyết áp bình thường theo tuổi Lượng xuất nhập 6-8 giờ 6-8 giờ 6-8 giờ 24 giờ Lượng nước tiểu >1ml/kg/giờ Xét nghiệm (theo y lệnh) -Lúc nhập viện:CTM,Hct ,HT chẩn đoán SXHD -Hct mỗi 1-4 giờ -Hct mỗi 4-6 giờ -Hct sáng – chiều -Hct theo y lệnh Hct trở về trị số bình thường (37-40%) LƯU ĐỒ THEO DÕI CHĂM SÓC SỐC SXH-D(2) Sốc N1 sau Sốc N2 sau Sốc N3 sau sốc Mục tiêu cần đạt Thực hiện y lệnh -Tiêm tĩnh mạch -Truyền LR nhanh - Truyền dung dịch cao phân tử, thuốc vận mạch -Truyền máu Truyền dịch duy trì Ngưng truyền dịch -Gỡ kim luồn -Hoàn tất hồ sơ và thủ tục xuất viện Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc, không xảy ra biến chứng quá tải Dinh dưỡng Nhịn Sữa, cháo Bình thường theo tuổi Bình thường theo tuổi Đảm bảo dinh dưỡng đủ so với nhu cầu Hướng dẫn và tham vấn -Giải thích thủ thuật -Giải thích cho BN- thân nhân an tâm điều trị -Phù nơi tiêm, lượng nước tiểu, nôn ói, tính chất phân -Ho, khó thở -Giải thích thủ thuật -Giải thích cho BN- thân nhân an tâm điều trị -Phù nơi tiêm, lượng nước tiểu, nôn ói, tính chất phân -Ho, khó thở -Cách phòng ngừa SXH -Hướng dẫn cách chăm sóc tại nhà -Thân nhân an tâm điều trị -Biết cách theo dõi khi đang nằm viện và chăm sóc tốt tại nhà - Biết phòng ngừa bệnh SXHD CHĂM SÓC – THEO DÕI SXH-D NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG 1. Sốc SXH-D 2. Biến chứng xuất huyết tiêu hóa 3. Biến chứng suy hô hấp 4. Biến chứng tổn thương tạng, suy đa cơ quan: Gan, thận CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SỐC SXH-D (1) BN nên được nằm ở nơi thuận lợi cho việc chống sốc (phòng săn sóc đặc biệt, có các phương tiện chống sốc) 1. Nằm đầu thẳng 2. Lấy sinh hiệu, đánh giá thời gian phục hồi màu da xác định tình trạng sốc 3. Nếu thở nhanh, khó thở, SpO2 <90%  thở oxy ẩm qua canula). Duy trì SpO2 >90%. 4. Nếu có nhét mèche mũi  thở oxy qua mask. 5. Lập đường truyền vững vàng (kim luồn) CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SỐC SXH-D(2) Theo dõi bệnh nhân: M, HA thật sát (1/2h-1h), độ ấm của chi. Chú ý cường độ mạch: rõ, rõ vừa, nhẹ, không bắt được. Tốc độ truyền dịch đúng theo y lệnh. Máy đếm giọt chính xác. TD nước tiểu mỗi giờ Tính lượng nước xuất, nhập mỗi 8h, mỗi 24h. Tổng trạng chung: bứt rứt, không yên hoặc ngủ yên, thở êm DTHC tại giường: 1h, 2h, và 4h, 6h và tùy diễn tiến bệnh. Đường huyết tại giường: khi vào sốc và mỗi khi tái sốc. CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SỐC SXH-D(3)  ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SỐC? SỐC RA SỐC Tri giác: bứt rứt Chi: lạnh ẩm, CRT >2s Mạch: nhanh nhẹ, khó bắt HA: kẹp, tụt = 0 Nước tiểu: <1ml/kg/h Tri giác: tỉnh, nằm yên Chi: ấm, CRT <2s Mạch: rõ, chậm theo tuổi HA: bình thường Nước tiểu: >1ml/kg/h CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SXH-D CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT (1) Đánh giá tình trạng huyết động học: sinh hiệu, tim, phổi, tình trạng báng bụng. Mức độ xuất huyết: ói máu, tiêu phân đen Tổng dịch truyền: điện giải, ĐPT Lấy máu XN, tiêm chích: chọn TM ở chi, không chọn TM cổ, dùng kim luồn, băng ép kỹ, tránh TB. Máu tụ lớn dưới da hoặc trong cơ: tăng thêm? Nhiễm trùng? (nóng, đau đầu nhiều, sốt ) Chảy máu mũi: đè ép tại chỗ, nhét mèche (tẩm Adrenaline) Chảy máu chân răng: giữ vệ sinh răng miệng, động tác nhẹ nhàng. XHTH: TD số lượng và màu sắc chất ói, tiêu phân đen, hạn chế thủ thuật đặt sond dạ dày. CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SXH-D CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT (2) XH âm đạo: TD lượng máu, giữ vệ sinh. Tiểu máu:TD màu sắc nước tiểu. XH nội: không thấy chảy máu nhưng BN đột ngột chóng mặt, da xanh, niêm nhợt, tay chân lạnh, M nhẹ, HA tụt, đau bụng DTHC <35% hoặc giảm nhanh  báo BS để truyền máu. CÁC XÉT NGHIỆM  Hct, đếm tiểu cầu, ĐMTB  Chức năng gan  Khí máu, ion đồ CHĂM SÓC & THEO DÕI BN SXH-D CÓ BIẾN CHỨNG SUY HÔ HẤP  Đánh giá NB suy hô hấp: • Thở nhanh • Mạch nhanh • Rút lõm ngực • SpO2 < 90%  Thông đường thở: hút đàm  Thở oxy  Bóp bóng qua mask, thở NCPAP  Thực hiện các y lệnh thuốc điều trị  Dinh dưỡng  Theo dõi: tri giác, nhịp thở, SpO2 CHĂM SÓC SXH-D GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (1)  Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48- 72giờ. Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định, tiểu nhiều. Có thể có mạch chậm và thay đổi điện tâm đồ.  Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim. CHĂM SÓC SXH-D GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (2)  Hct trở về bình thường hoặc thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch tái hấp thu trở lại.  Bạch cầu bình thường sau giai đoạn hạ sốt.  Tiểu cầu trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.  Xuất hiện ban hồi phục => chăm sóc da, dùng thuốc kháng histamin. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN  Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo  M,HA bình thường  Số lượng TC >50.000/mm3 KẾT LUẬN Phát hiện sớm Điều trị đúng Theo dõi sát Ngăn ngừa các biến chứng như: Sốc kéo dài, suy các tạng, DIC Hạn chế tử vong Vai trò của Điều dưỡng Play TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Bộ y tế - Cục quản lý khám, chữa bệnh. Cẩm nang điều trị sốt xuất huyết Dengue. Nhà xuất bản y học 2011. [2]. Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. TP.Hồ Chí Minh. [3] Cục y tế dự phòng – Bộ Y tế [4]. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh truyền nhiễm 2006.tr 262-272. [5]. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16/02/2011 của Bộ trưởng BYT). [6] Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue va ̀ sốt xuất huyết Dengue (Ban hành kèm theo Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09/3/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế). [7]. Nguyễn Thanh Trường: Tiếp cận chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue người lớn