Thang điểm chẩn đoán ý nghĩa và ứng dụng lâm sàng - Võ Thành Liêm

THANG ĐIỂM CHẨN ĐOÁNý nghĩa và ứng dụng lâm sàngTS.BS Võ Thành LiêmMục tiêuHiểu ý nghĩa « chẩn đoán theo xác suất »Hiểu mô hình mới test chẩn đoánTính toán thông số “thang điểm lâm sàng” (clinical score)Vận dụng thang điểm lâm sàngĐề mụcGiới thiệuChẩn đoán theo xác suấtTest chẩn đoánThông số test chẩn đoánĐề mụcGiới thiệuChẩn đoán theo xác suấtTest chẩn đoánThông số test chẩn đoánGIỚI THIỆUGIỚI THIỆUGIỚI THIỆUCác yếu tố cấu thành quyết định điều trị:GIỚI THIỆUCác yếu tố cấu thành quyết định điều trị:Xác suất mắc bệnhMức độ nặng của bệnhTình trạng của bệnh nhânSự tham gia của bệnh nhânCác nguồn lực cho phép.GIỚI THIỆUĐề mụcGiới thiệuChẩn đoán theo xác suấtTest chẩn đoánThông số test chẩn đoánÁp dụng tình huống lâm sàngCHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤTBước 1: định danh VĐSKBệnh nhân bị hoCHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤTBước 1: định danh VĐSKBước 2: Hình thành giả thuyếtBệnh nhân bị holaoviêm phổiVPQCHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤTBước 1: định danh VĐSKBước 2: Hình thành giả thuyếtBước 3: Thu thập thông tinBệnh nhân bị hoLâm sàng, cận lâm sàng, tiền cănlaoviêm phổiVPQCHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤTBước 1: định danh VĐSKBước 2: Hình thành giả thuyếtBước 3: Thu thập thông tinBước 4: Xây dựng giả thuyết mớiBệnh nhân bị hoLâm sàng, cận lâm sàng, tiền cănlaoviêm phổiVPQlaoviêm phổiVPQCHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤTBước 1: định danh VĐSKBước 2: Hình thành giả thuyếtBước 3: Thu thập thông tinBước 4: Xây dựng giả thuyết mớiBước 5: Vòng lập 3-4Bệnh nhân bị hoLâm sàng, cận lâm sàng, tiền cănlaoviêm phổiVPQlaoviêm phổiVPQCHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤTBước 1: định danh VĐSKBước 2: Hình thành giả thuyếtBước 3: Thu thập thông tinBước 4: Xây dựng giả thuyết mớiBước 6: Lập chẩn đoánBước 5: Vòng lập 3-4Bệnh nhân bị hoLâm sàng, cận lâm sàng, tiền cănlaoviêm phổiVPQlaoviêm phổiVPQviêm phổiCHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤTBước 1: định danh VĐSKBước 2: Hình thành giả thuyếtBước 3: Thu thập thông tinBước 4: Xây dựng giả thuyết mớiBước 6: Lập chẩn đoánBước 5: Vòng lập 3-4Bệnh nhân bị hoLâm sàng, cận lâm sàng, tiền cănlaoviêm phổiVPQlaoviêm phổiVPQviêm phổiĐề mụcGiới thiệuChẩn đoán theo xác suấtTest chẩn đoánThông số test chẩn đoánÁp dụng tình huống lâm sàngTEST CHẨN ĐOÁNQuan niệm cũ: test chẩn đoán = test cận lâm sàngKQ cận lâm sàng: độ nhậy, độ đặc hiệuLâm sàng: giá trị tuyệt đốiKhông thể khách quanVấn đề thực tế:Bạch cầu >10.000 => nhiễm trùngGlycose/máu >200mg/dl => tiểu đườngDấu McBurney => viêm ruột thừaTEST CHẨN ĐOÁNMô hình mới của test chẩn đoánThông tin = lâm sàng + cận lâm sàngTEST CHẨN ĐOÁNƯu điểm của test chẩn đoán (quan điểm mới)Tổng hợp thông tin: lâm sàng + cận lâm sàng +Chuyên biệt cho BNĐánh giá khách quan, có tiêu chíĐịnh lượng được (tốt hơn định tính kinh nghiệm)Áp dụng y học thực chứngĐánh giá tất cả các giai đoạn: yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị, tiên lượngLà hình thức áp dụng y học chứng cớ, xóa bỏ mô hình y học kinh nghiệm cá nhân.TEST CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoánBệnh NhânQui trình phân tíchRa quyết định TEST CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoánBệnh NhânQui trình phân tíchThông tin A (test A)Ra quyết định TEST CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoánBệnh NhânQui trình phân tíchThông tin A (test A)Thông tin B(test B)Thông tin C(test C)Ra quyết định TEST CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoánBệnh NhânQui trình phân tíchThông tin A (test A)Thông tin B(test B)Thông tin C(test C)Ra quyết định Bất kể hình thức thông tin:Tiền cănLâm sàngCận lâm sàngDịch tểMang đặc tính của test chẩn đoán:Độ nhậyĐộ đặc hiệuGiá trị dự đoán +/-Giá trị chính xácTEST CHẨN ĐOÁNCÔNG CỤ CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoánXác suất trước testThực tếCÔNG CỤ CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoánXác suất trước testT1Thực tếCÔNG CỤ CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoánXác suất trước testT1T2Thực tếCÔNG CỤ CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoánXác suất trước testT1T2T3Thực tếNghiệm pháp (test) chẩn đoán: lợi íchThu thập thông tin nhiều nguồnBACDDịch tểLâm sàngTiền căn cá nhân, gia đìnhCận lâm sàngTEST CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoán: lợi íchThu thập thông tin nhiều nguồnTổng hợp thông tin: thang điểm (1+1+1+1=10): thang điểm MELD, Wells scoreBACDDịch tểLâm sàngTiền căn cá nhân, gia đìnhCận lâm sàngTEST CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoán: lợi íchThu thập thông tin nhiều nguồnTổng hợp thông tin: thang điểm (1+1+1+1=10): thang điểm MELD, Wells scoreKhách quan, lượng giá được (thang điểm, nhậy, đặc hiệu, độ chính xác)Ứng dụng trong tất cả các giai đoạn: dự phòng, chẩn đoán, điều trị, tiên lượngÁp dụng y học chứng cớ, loại bỏ y học kinh nghiệm cá nhânBACDDịch tểLâm sàngTiền căn cá nhân, gia đìnhCận lâm sàngTEST CHẨN ĐOÁNĐề mụcGiới thiệuChẩn đoán theo xác suấtTest chẩn đoánThông số test chẩn đoánÁp dụng tình huống lâm sàngNghiệm pháp (test) chẩn đoán: ví dụBN với nghi ngờ thuyên tắc phổi?(cấp cứu nội khoa)THÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoán: ví dụBN với nghi ngờ thuyên tắc phổi?(cấp cứu nội khoa)D-Dimer (ELISA): nhậy 98%, đặc hiệu 45%, chi phí caoLàm xét nghiệm D-Dimer?Giải thích yêu cầu cho BN?Chi phí, thời gian, nguy cơ?THÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁNNghiệm pháp (test) chẩn đoán: ví dụBN với nghi ngờ thuyên tắc phổi?(cấp cứu nội khoa)D-Dimer (ELISA): nhậy 98%, đặc hiệu 45%, chi phí caoLàm xét nghiệm D-Dimer?Giải thích yêu cầu cho BN?Chi phí, thời gian, nguy cơ?Và Độ nhậy?Độ đặc hiệu?Thực tế dùng chỉ số nào?THÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁNĐộ nhậy : 98% = cứ 100 người có bệnh thì có 98 người có test +Độ đặc hiệu: 45%= cứ 100 người không bệnh thì có 45 người có test – THÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁNĐộ nhậy : 98% = cứ 100 người có bệnh thì có 98 người có test +Độ đặc hiệu: 45%= cứ 100 người không bệnh thì có 45 người có test – Vậy : Nếu test + thì có phải là có bệnh?Nếu test – thì có phải là không có bệnh?THÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁNThông số test chẩn đoánTHÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁN  test chan doan   (+)(-)tongbenh hay tieu chuan vang(+)ABA+B(-)CDC+Dtong A+CB+DA+B+C+DA: bệnh +/test +B: bệnh +/ test –C: bệnh -/test +D: bệnh -/test +Thông số test chẩn đoánTHÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁN  test chan doan   (+)(-)tongbenh hay tieu chuan vang(+)ABA+B(-)CDC+Dtong A+CB+DA+B+C+DĐộ nhậy : A/(A+B) Độ đặc hiệu: D/(C+D)Giá trị dự báo (+): A/(A+C) Giá trị dự báo (-): D/(B+D)Chính xác: (A+D)/(A+B+C+D)Tỷ lệ mắc bệnh trước test: (A+B)/(A+B+C+D)Thông số test chẩn đoánTHÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁN  test chan doan   (+)(-)tongbenh hay tieu chuan vang(+)ABA+B(-)CDC+Dtong A+CB+DA+B+C+DĐộ nhậy : A/(A+B) Độ đặc hiệu: D/(C+D)Giá trị dự báo (+): A/(A+C) Giá trị dự báo (-): D/(B+D)Chính xác: (A+D)/(A+B+C+D)Tỷ lệ mắc bệnh trước test: (A+B)/(A+B+C+D)Tình huống thậtTHÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁN  test chan doan   (+)(-)tongbenh hay tieu chuan vang(+)1573160(-)211217283840tong 226917314000Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng0,04do nhay0,98do dac hieu0,45Tình huống thậtTHÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁN  test chan doan   (+)(-)tongbenh hay tieu chuan vang(+)78416800(-)176014403200tong 254414564000Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng0,2do nhay0,98do dac hieu0,45Tình huống thậtTHÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁN  test chan doan   (+)(-)tongbenh hay tieu chuan vang(+)2352482400(-)8807201600tong 32327684000Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng0,6do nhay0,98do dac hieu0,45Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: ví dụBN với nghi ngờ thuyên tắc phổi?(cấp cứu nội khoa)D-Dimer (ELISA): nhậy 98%, đặc hiệu 45%, chi phí caoTỷ lệ hiện mắc0,040,20,6Độ chính xác0,470,560,77Giá trị (+)/test (+)0,070,3080,728Giá trị (-)/test (-)0,990,990,946 điểm tỷ lệ hiện mắc 50-67%THÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁN6 điểm tỷ lệ hiện mắc 50-67%THÔNG SỐ TEST CHẨN ĐOÁN