Tham luận Điều trị bướu diệp thể vú

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐIỀU TRỊ BƯỚU DIỆP THỂ VÚ Võ Đăng Hùng* Nguyễn Chấn Hùng** TÓM TẮT Bứơu diệp thể vú là dạng bệnh lý hiếm gặp. Qua nghiên cứu 41 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán bướu diệp thể tại bệnh viện Ung Bướu – TP.HCM từ 6/2001 – 4/2003, chúng tội ghi nhận: bướu diệp thể chiếm tỉ lệ 2% bệnh lý tuyến vú, tuổi trung bình từ 40-49tuổi (48,8%), nữ. Kích thước trung bình là 9,1 cm. 29,2% là bướu diệp thể ác. FNA chính xác 28,5%. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bướu với rìa an toàn cách bướu 2cm. 10/41 ca phải đoạn nhũ vì bướu lớn. Không có ca nào tái phát sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 9,2 tháng. SUMMARY TREATMENT OF PHYLLODES TUMORS OF THE BREAST Vo Dang Hung, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 137 – 145 Phyllodes tumors of the breast are rare. In two years 2001-2003, 41 cases of phyllodes tumors of the breast have been performed at Oncology Hospital: 2% in all breast diseases. Average Ages are 40-49 (48.8%), all are females, the mean size is 9.1cm, malignant phyllodes tumor are 29.2%. FNA of accurate appraisal are 28.5%. Treatment are essential surgery with 2cm excised margin. 10/41 cases are total mastectomy as large tumor. After surgery is no recurrence. Median follow-up are 9.2 months. ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu diệp thể là dạng bệnh lý khá đặc biệt của vú. Bướu có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng thường nhất trong khoảng từ 30-50 tuổi(4,11). Chiếm tỉ lệ từ 2,2% -4% trong các loại bướu lành tuyến vú(19). Ở Việt Nam, theo N.S. Trung là 4,6%(12) trong các loại bướu lành tuyến vú. Về mặt lâm sàng bướu diễn tiến chậm, kích thước thường lớn, đa số lành tính, tiên lượng tốt nếu điều trị đúng cách. Bướu diệp thể vú thường chẩn đoán lâm sàng không quá khó ngoại trừ một số ít trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với bướu sợi - tuyến va øphân biệt lành ác trước khi tiến hành điều trị. Vấn đề điều trị bướu trên thế giới cũng như các tác giả trong nước đều chấp nhận phẫu thuật là phương pháp điều trị lựa chọn, nhưng phẫu thuật như thế nào và mức đo rộng của phẫu thuật ra sao?, vấn đề còn đang được bàn cãi và tiếp tục hoàn thiện. Thực hiện công trình này chúng tôi nhằm các mục tiêu sau Khảo sát một số yếu tố dịch tễ học của bướu diệp thể Khảo sát các đặc điểm bệnh học và chẩn đoán Khảo sát các phương pháp điều trị bướu diệp thể Khảo sát tỉ lệ tái phát và biến chứng của điều trị ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là bướu diệp thể được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 6/2001 – 4/2003, có xác định giải phẫu bệnh, được chẩn đoán và điều trị theo qui trình đã được đề xuất, được theo dõi định kỳ sau mổ. * Khoa Ngoại 5 BV Ung Bướu TP HCM. ** Bộ ung thư học môn – ĐH Y Dược TP. HCM, Bệnh viện Ung bướu TP HCM. 137 Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, quan sát và đánh giá kết quả điều trị và so sánh với các kết quả của các tác giả trong và ngoài nước. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Một số yếu tố dịch tễ học Tần suất Trong 2 năm tương ứng với thời gian nghiên cứu này, Bệnh Viện Ung Bướu điều trị 2050 ca bệnh lý tuyến vú. Trong đó có 41 trường hợp nghiên cứu tương ứng với 2%. Bảng 1. So sánh các tần suất Tác giả Tần suất (%) Jeanne A. Petrek 4,4 Lester 2,5 Phạm Văn Ngà 2,7 Nguyễn Sào Trung 4,6 Bệnh Viện Ung Bướu 1994 3 Bệnh Viện Ung Bướu 1998 2,3 Loạt nghiên cứu này 2 Tần suất bướu diệp thể thay đổi từ 2%-4% tùy tác giả tương đương với số liệu các tác giả trong nước. Tuy nhiên, so sánh này chỉ mang tính chất tương đối vì cách chọn mẫu của các tác giả khác nhau. Ví dụ, tác giả Nguyễn Sào Trung (12), tính tần suất bướu diệp thể trên bệnh lý tuyến vú lành tính được thử giải phẫu bệnh tại Trường Đại Học Y Dược TPHCM. Trong khi các tác giả của Bệnh Viện Ung Bướu tính tần suất trên số bệnh nhân nhập viện điều trị tại Khoa Ngoại 3 và Khoa Ngoại 4, và đa số các bệnh nhân này là bệnh lý ác tính ở vú. Tần suất trong loạt nghiên cứu này cũng hơi thấp hơn khi so sánh với hai công trình trước cũng của Bệnh Viện Ung Bướu. Vì đây là đề tài tiền cứu nên có một số trường hợp không thỏa các yếu tố qui định chúng tôi phải loại trừ. Tuổi Bảng 2. So sánh tuổi mắc bệnh Tác giả Tuổi Armando E. Guiliano (16) 40 – 50 William L. Donegan (38) 52 (17- 82) Đoàn Hữu Nam (6) 30 – 40 Bệnh Viện Ung Bướu 1994 (5) 39,8 (16 - 72) Nguyễn Sào Trung (12) 30 – 50 Bệnh Viện Ung Bướu 1998 (2) 38,79 (13 - 67) Loạt nghiên cứu này 40 – 50 (23 -76) Đa số các tác giả đều cho rằng bướu diệp thể xuất hiện ở một khoảng tuổi rộng, tuổi trung bình là 45 tuổi, lớn hơn độ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc bệnh bướu sợi-tuyến là 20 tuổi. Trong loạt nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận độ tuổi 40 – 50 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất và vượt trội hẳn (48,8%) phù hợp với các tác giả nước ngoài. Tuy nhiên, khi so sánh với các tác giả trong nước chúng tôi chỉ phù hợp với tác giả Nguyễn Sào Trung, nhưng lại cao hơn các tác giả khác. Tuổi nhỏ nhất là 23 tuổi và lớn nhất là 76 tuổi, số liệu cũng phù hợp với các tác giả là tuổi thanh niên ít gặp. Nhưng ngược lại so với tác giả Lê Văn Cường có 12 trường hợp bệnh nhân < 20 tuổi (chiếm tỉ lệ 8,5%). Đây là tỉ lệ bướu diệp thể vú xảy ra ở tuổi thanh thiếu niên cao nhất được báo cáo từ trước đến nay. Giới Tất cả các trường hợp bướu diệp thể vú của chúng tôi đều ở nữ giới. Cũng phù hợp với các tác giả khác, như công trình ghi nhận 40 bệnh nhân từ năm 1980–1997 tại Bệnh Viện Đa Khoa Massachusettes Boston (15), cũng không có trường hợp nam giới nào. Bướu diệp thể ở nam giới rất hiếm. Trong nước, các tác giả trước cũng chưa ghi nhận trường hợp nào là bướu diệp thể vú ở nam giới. Dân tộc Ở các nước đa chủng tộc, các tác giả có ghi nhận rằng người da trắng gốc Latin và gốc Đông Á thì bị bướu diệp thể vú nhiều hơn. Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, tất cả đều là người kinh, không có trường hợp nào là người dân tộc thiểu số. 138 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Tiền căn Tiền căn sản phụ khoa Tình trạng kinh nguyệt Bảng 3. So sánh tình trạng có kinh đầu Tác giả Tuổi có kinh trung bình Khoảng tuổi Abeel và cộng sự (15) 13,2 10 – 16 Loạt nghiên cứu này 15,3 13 – 18 Trong loạt nghiên cứu này có 29 bệnh nhân được ghi nhận tuổi có kinh đầu tiên và tuổi có kinh trung bình là 15,3 trải đều trong khoảng tuổi từ 13 đến 18 tuổi. So sánh vói Abeel và cộng sự(15) với tuổi trung bình là 13,2, trong độ tuổi từ 10 – 16 tuổi. Như vậy nhận thấy rằng tuổi dậy thì của phụ nữ của chúng tôi trễ hơn phụ nữ ở Boston – Hoa Kỳ. Và đa số các công tình khác không có nghiên cứu yếu tố này nên chúng tôi ghi nhận như trên nhưng không rút ra được có mối liên quan giữa tuổi có kinh và bệnh lý bướu diệp thể hay không. Cũng như yếu tố tuổi có kinh đầu, tình trạng mãn kinh hay còn kinh cũng không được các tác giả nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 25 trường hợp còn kinh và 5 trường hợp đã mãn kinh. So sánh với Abeel thì cũng có sự phù hợp (30 trường hợp/ 10 trường hợp). Số con Bảng 4. So sánh số con của bệnh nhân Độc thân 0 con 1 con 2 con 3 con 4 con 5 con 13 4 5 8 7 1 1 Theo kết quả trên ta nhận thấy rằng đa số bệnh nhân có ít con từ 3 con trở xuống. Đặc biệt là số độc thân và có gia đình mà không con chiếm tỉ lệ 17/39 # 43,5%. Đây là tỉ lệ rất cao. Trong 13 trường hợp độc thân, chỉ có 2 trường hợp dưới 30 tuổi còn 11 trường hợp trên 30 tuổi. Và 4 trường hợp không con đều lập gia đình trên 3 năm đến 10 năm, nghĩa là không có con không do kế hoạch. Như chúng ta đã biết, đối với carcinôm ở vú thì độc thân và ít con là một yếu tố nguy cơ được xác định, nhưng đối với bướu diệp thể thì ít được ghi nhận, và qua nghiên cứu này chúng tôi chỉ ghi nhận và không kết luận. Tiền căn bệnh lý tuyến vú Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có tiền căn về bệnh lý tuyến vú. Theo S.J. Parker và S.A. Harries(37): “nhiều bệnh nhân có cả 2 sang thương là bướu sợi-tuyến và bướu diệp thể cùng một lúc hoặc có trước có sau”. Theo Abeel(15) và cộng sự: nghiên cứu 40 bệnh nhân bướu diệp thể từ 1980-1977 tại Bệnh Viện Đa Khoa Massachusetts Boston. Trong 40 trường hợp có đến 12 trường hợp có tiền căn mổ bướu vú từ trước. Trong đó, 7 trường hợp giải phẫu bệnh là bướu sợi-tuyến, và đã được mổ từ 5 đến 26 năm trước khi được chẩn đoán là bướu diệp thể. 5 trường hợp còn lại có giải phẫu bệnh là xơ nang tuyến vú. Và được thực hiện sinh thiết từ 1 đến 12 năm trước khi phát hiện bướu diệp thể. Và để trả lời cho câu hỏi tại sao công trình nghiên cứu của ông có quá nhiều bệnh nhân có tiền căn bệnh lý tuyến vú nhất là bướu sợi-tuyến, Abeel giải thích “có thể 7 trường hợp bướu sợi-tuyến đó là bướu diệp thể ngay từ đầu vì chúng tôi không có rà soát lại xem các nhà giải phẫu bệnh của chúng tôi theo tiêu chuẩn nào để chẩn đoán phân biệt giữa bướu sợi- tuyến và bướu diệp thể”. Lâm sàng Vị trí bướu Bảng 5. So sánh vị trí bướu (1) Tác giả Vú (P) Vú (T) BVUB 1994(5) 43,1% 56,9% BVUB 1998(2) 42% 58% Loạt nghiên cứu này 58,53% 41,46% Theo hầu hết các tác giả trước đây đều ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh ở vú trái cao hơn vú phải. Nhưng trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt. Sự khác biệt này là sự khác biệt ngẫu nhiên trong mẫu nghiên cứu chứ không mang ý nghĩa nào khác. Trong loạt nghiên cứu này không ghi nhận được trường hợp nào bướu diệp thể hai bên, phù hợp với các tác giả khác. 139 Bảng 6. So sánh vị trí bướu (2) Tác giả 1/4 trên ngoài Bệnh Viện Ung Bướu 1994(5) 17,7% Bệnh Viện Ung Bướu 1998(2) 21,4% Nguyễn Sào Trung(12) 48% Loạt nghiên cứu này 30% Vị trí 1/4 trên ngoài thường gặp nhất. Điều này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu của Bệnh Viện Ung Bướu, chúng tôi nhận thấy rằng, vị trí 1/4 trên ngoài tăng đều theo thời gian. Điều này giải thích được là càng về sau thì hồ sơ bệnh án ghi chính xác hơn. Trong hồ sơ ghi rõ, hiện tại bướu chiếm toàn bộ vú nhưng xuất hiện đầu tiên ở 1/4 trên ngoài, ... Còn Bệnh viện Ung Bướu 1994: tỉ lệ chiếm toàn bộ tuyến vú rất cao. Kích thước bướu Bảng 7. So sánh kích thước bướu Tác giả Kích thước trung bình (cm) Kesinger (1972) 11,8 BVUB 1994 5 – 10 BVUB 1998 9,1 Loạt nghiên cứu này 9,1 Kích thước bướu lớn nhất khác nhau giữa các tác giả. Tuy nhiên, có cùng nhận định chung là kích bướu thường lớn. Và cũng ghi nhận được là kích thước bướu diệp thể ác thường lớn hơn bướu diệp thể lành vì đa số các trường hợp bướu diệp thể giáp biên và bướu diệp thể ác được xác định sau khi phẫu thuật đoạn nhũ. Tính chất bướu Hầu hết mật độ bướu được ghi nhận là chắc, những bướu to thì có thêm nhận định chắc và không đồng nhất. Bảng 8. Tính chất da trên bướu Dính da 4 Lỡ ra da 1 Mỏng da 5 Da bình thường 27 Đa số các tác giả đều công nhận là bướu diệp thể dù lành hay ác cũng đều không xâm nhiễm ra da. Những triệu chứng biểu hiện ra thường do các yếu tố tác động bên ngoài như sẹo mổ cũ (dính da), điều trị không đúng cách (lỡ loét ra da), hoặc mỏng da do kích thước bướu quá to và gây kéo dãn da trên bướu mỏng đi và lộ rõ tuần hoàn bàng hệ dưới da. Bướu diệp thể có giới hạn rõ, di động dễ dàng, khi bướu to do tính chất có từng “múi”, từng thuỳ nên khi khám thấy bờ đa cung. Thời gian phát hiện bướu Trung bình 26,7 tháng, phù hợp với báo cáo của Bệnh viện Ung Bướu 1998 và cao hơn các tác giả khác và cao hơn rất nhiều so với báo cáo của Bệnh viện Ung Bướu 1994. Có lẽ do hồ sơ bệnh án của các năm về sau này ghi nhận chính xác hơn. Đa số bệnh nhân phát hiện bướu khoảng 2-3 năm trước và 5-6 tháng nay lớn nhanh. Triệu chứng lâm sàng Hầu hết các tác giả đều ghi nhận triệu chứng bướu là triệu chứng đầu tiên và luôn luôn có. Những triệu chứng khác như: đau vú, tiết dịch núm vú, co kéo đầu vú,... thì rất hiếm. Lỡ loét ra da thường do bướu lớn gây chèn ép, thiếu máu hay do tác nhân bên ngoài hơn là do bướu xâm nhiễm. Nói chung, triệu chứng lâm sàng của bướu diệp thể vú rất nghèo nàn. Triệu chứng hạch nách thường rất ít và hầu như nếu có thường là hạch viêm, không có di căn hạch. Cận lâm sàng Siêu âm Theo các tác giả Cole – Beuglet (1983), Buch Berger (1992), Libertmau L. (1996) trên siêu âm bướu diệp thể và bướu sợi-tuyến đều có giới hạn rõ rất khó phân biệt. Jeanne Petrek (28) đề nghị dựa vào những nang dài (bị ép dẹp) trong một bướu đặc để chẩn đoán phân biệt giữa bướu diệp thể và bướu sợi- tuyến. Theo Bruno (1980)(19), siêu âm với một số hình ảnh khối bướu nhiều thuỳ, giới hạn rõ, với những nang nước, không xâm lấn vỏ bao, cho phép chẩn đoán bướu diệp thể. Nhưng thực tế không phải bướu diệp thể nào cũng có nang. Trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi có 29/41 trường hợp có siêu âm được ghi nhận như sau: 140 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Bảng 9. Kết quả siêu âm chẩn đoán Siêu âm chẩn đoán số ca % Bướu diệp thể 21 72,4 Bướu sợi-tuyến 3 10,3 Bướu vú không điển hình bướu diệp thể 1 3,4 Bướu vú không điển hình lành tính 1 3,4 Ung thư vú 2 6,9 Sarcôm vú 1 3,4 Tổng cộng 29 100,0 Như vậy, trong đợt khảo sát này chúng tôi có 27,6% chẩn đoán của siêu âm không phù hợp với giải phẫu bệnh. Bảng 10. So sánh sự phù hợp giữa siêu âm và giải phẫu bệnh % phù hợp siêu âm/giải phẫu bệnh Bệnh Viện Ung Bướu 1994 99,9% Bệnh Viện Ung Bướu 1998 50% Loạt nghiên cứu này 72,4% Nhũ ảnh Đa số các tác giả đều công nhận bướu diệp thể còn nhỏ (<3 cm) hình ảnh trên X quang rất giống bướu sợi-tuyến. Còn khi bướu lớn >3 cm phải chẩn đoán phân biệt với bướu sợi-tuyến khổng lồ. Không có dấu hiệu chẩn đoán cho bướu diệp thể lành hay ác. Trong một nghiên cứu E. Yilmaz(24), ông báo cáo chuyên đề về chẩn đoán phân biệt bướu diệp thể và bướu sợi-tuyến bằng nhũ ảnh và siêu âm. Nghiên cứu của ông được thực hiện từ 1986-2000 trên 12 bướu diệp thể và 19 bướu sợi-tuyến. Tất cả các trường hợp đều được chụp nhũ ảnh và siêu âm. Kết quả nhũ ảnh và siêu cho chẩn đoán bởi hai bác sĩ X quang khác nhau và trên tiêu bản giải phẫu bệnh cũng được đọc bởi 2 bác sĩ giải phẫu bệnh khác nhau. Sau khi phân tích nhiều triệu chứng khác biệt ông đi đến kết luận: “Một cách tương đối có thể phân biệt bướu sợi-tuyến và bướu diệp thể. Tuy nhiên, không thể phân biệt rõ ràng 2 loại bướu này trên nhũ ảnh và siêu âm, do đó, cần phải có sinh thiết mở để xác định chẩn đoán”. Trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi không tiến hành thực hiện nhũ ảnh cho bệnh nhân vì những lý do trên. Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) Theo J.R. Harris để chẩn đoán một bướu diệp thể bằng FNA, tiêu bản phải hiện diện đầy đủ hai thành phần mô đệm và mô tuyến bình thường. FNA thất bại trong 22% và 83% trong hai báo cáo. Trong một công trình nghiên cứu khác có 4 bướu diệp thể lành thì 2 được chẩn đoán lầm là carcinôm vú, 1 trường hợp nghi ngờ là carcinôm, và 1 là biểu mô ống tuyến vú bình thường. Một báo cáo lớn nhất tổng kết các xét nghiệm tế bào học của 22 trường hợp được khẳng định mô học là bướu diệp thể đã kết luận: các nhà tế bào học nên cẩn thận Bảng 11. So sánh sự phù hợp giữa FNA và giải phẫu bệnh Tác giả Tỉ lệ phù hợp FNA và giải phẫu bệnh STANLEY M.W 88% SALVA DORI 14% BVUB 1994 0% BVUB 1998 34,8% NGHIÊN CỨU NÀY 28,5% Vậy với kết quả FNA cũng không cho độ chính xác cao trong chẩn đoán bướu lành và bướu diệp thể ác. Tuy nhiên, một công trình nghiên cứu của nhiều nhà giải phẫu bệnh mà đứng đầu là Richard A. Scoleyer với chuyên đề “bằng cách sử dụng FNAC có thể phân biệt được bướu bướu diệp thể với bướu sợi- tuyến hay không”. Mỗi nhà nghiên cứu khảo sát độc lập 16 đặc điểm tế bào trên 8 bướu diệp thể (6 lành, 2 ác) và 13 bướu sợi-tuyến. Sau khi khảo sát 16 đặc điểm và cho điểm các đặc điểm, so sánh với nhau và các tác giả khuyến cáo: “Nên làm FNA nhiều chỗ khắp sang thương vú để gia tăng chẩn đoán chính xác” và đưa ra kết luận: “Trong hầu hết các trường hợp có thể phân biệt được bướu diệp thể và bướu sợi-tuyến bằng FNAC. Sự phân biệt trước mổ như thế sẽ giúp phẫu thuật hợp lý hơn cho bệnh nhân và hạn chế phải mổ lần hai. Vì ậy, chúng tôi đề nghị nếu thấy thành phần mô đệm quá mức trên tiêu bản FNA của một bướu biểu mô sợi, nhà tế bào học nên cho kết quả bướu diệp thể và phẫu thuật nên có xử trí thích hợp” 141 Cắt lạnh Cắt lạnh toàn bộ bướu sợi-tuyến vú để tìm ra tỉ lệ hiếm của bướu diệp thể vú quả là một điều không nên. Và ngay trong tiêu bản cắt lạnh cũng khó phân biệt giữa bướu diệp thể và bướu sợi-tuyến, hơn nữa các thành phần sarcôm trong bướu diệp thể có thể bị chẩn đoán lầm là carcinôm kém biệt hoá, từ đó dẫn đến phẫu thuật triệt để không cần thiết. Hóa mô miễn dịch và yếu tố tiên lượng Phần lớn di căn xa do bướu giáp biên hay ác tính, không giống như tái phát tại chỗ, kích thước bướu tỏ ra là một yếu tố quan trọng trong việc tiên đoán di căn xa. Nhiều yếu tố tiên lượng về mặt mô học được đánh giá khá quan trọng: quá phát mô đệm, hoại tử bướu, xâm nhiễm bờ của bướu, thành phần nhu mô hỗn hợp, tỉ lệ phân bào cao và mô đệm không điển hình, ... nhưng từng yếu tố riêng lẻ tỏ ra có giá trị tiên đoán thấp. Reinfuss và cộng sự, bằng kỹ thuật phân tích thống nhất xác định sự quá phát mô đệm, bờ phẫu thuật và loại mô học là các yếu tố tiên lượng độc lập. Tương tự Cohn-Cedremark và cộng sự, trong một phân tích thống nhất khác xác định hoạt động phân bào, quá phát mô đệm, tính không điển hình tế bào, hoại tử bướu và thành phần mô đệm là các yếu tố tiên lượng quan trọng, nhưng phân tích đa biến thì chỉ có sự hiện diện của hoại tử và loại mô đệm là yếu tố quan trọng. Vì các nghiên cứu yếu tố tiên lượng về mặt mô học không mang lại kết quả nhiều, các nghiên cứu gần đây tập trung vào các chất đánh dấu sinh học bướu. Sự đột biến gen đè nén bướu p53 được xác định trong các bệnh lý ác tính ở người và được cho rằng có vai trò quan trọng trong sự phát triển bướu. Tăng phản ứng miễn dịch p53 của mô đệm được phát hiện trong các bướu diệp thể ác tính và phản ứng miễn dịch p53 tỏ ra có liên quan với các yếu tố tiên lượng xấu, nhưng một mình nó không tiên đoán được tái phát tại chỗ hay sống còn. Các nghiên cứu về dòng tế bào (flow cytometric) sự liên quan giữa thành phần DNA, tăng sinh tế bào, grad mô học được mô tả. Vài nghiên cứu đã xác lập sự liên quan giữa các chất đánh dấu bướu của tế bào và hệ quả lâm sàng, tuy nhiên hầu như không có. Các nghiên cứu gần đây nhất cho thấy rằng telomerase, một enzym ribonucleoprotein tạo ra telomerase có thể có yếu tố tiên lượng trong bướu diệp thể. Và với các công trình nghiên cứu của Yamaz Erhan và cộng sự năm 2002 chuyên đề “Hiện diện của P53 và Ki67 như là các yếu tố tiên lượng trong bướu diệp thể”. Ông nghiên cứu 12 trường hợp bướu diệp thể lành và 9 trường hợp bướu diệp thể ác. Bệnh phẩm đã được nhuộm hóa mô miễn dịch và tìm sự hiện diện của gen ức chế P53 và kháng nguyên Ki67. Kết quả là tất cả 12 trường hợp bướu diệp thể lành và 10 trường hợp bướu sợi-tuyến đều có P53(-) và Ki67(-). Trong khi 5/9 trường hợp ác tính có P53(+) và 6/9 trường hợp ác tính có Ki67(+). Và giá trị P53 và Ki67 cao trong những trường hợp tái phát và cho di căn. Và ông cho rằng Ki67 và P53 có thể đóng vai trò trong việc tiên đoán tiên lượng và đưa ra điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân bị bướu diệp thể ác tính sau phẫu thuật. Hiện tại chúng tôi chưa thực hiện được các phương pháp khảo sát p53 và Ki67 cho bệnh nhân Việt Nam Tỉ lệ sống còn 5 năm đối với bướu diệp thể lành 96%; bướu diệp thể giáp biên 74%; và bướu diệp thể ác 66%. Vorherr và cộng sự, tiên lượng 5 năm cho toàn bộ bướu diệp thể ác là 80%. Điều trị Phẫu trị lần đầu Hầu hết các tác giả đều đồng ý phẫu trị là phương pháp điều trị lựa chọn cho bướu diệp thể vú. Đối với các bướu diệp thể lành: cắt rộng với bờ cắt “sạch”, nghĩa là không còn tế bào bướu. Nếu chỉ “lấy bướu” hay chỉ cắt cách bướu vài mm, tỉ lệ tái phát tại chỗ là 20%. Bờ diện cắt được coi là đủ rộng, an toàn được nhiều tác giả công nhận là phải hơn 1cm. Jeane A. Petrek chọn 2cm(28), W. L. Donegan chọn 2– 3cm(38), Abeel A. Mangi chọn 1 – 2 cm(15). Vì đây là nghiên cứu tiền cứu nên chúng tôi chọn diện cắt an toàn cách bướu 2 cm ngay từ đầu. Trong loạt nghiên cứu này chúng tôi có tất cả 15/41 trường 142 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 hợp được cắt rộng với khoảng cách 2 cm, và tất cả các trường hợp này đều được kiểm tra diện cắt không còn bướu. Lẽ dĩ nhiên là chúng tôi chỉ kiểm tra được từ 4 đến 6 vị trí trên diện cắt, chứ không đủ điều kiện để làm tiêu bản hàng loạt trên diện cắt. Nhưng để mổ cắt rộng được bướu đúng tiêu chuẩn đã định cần phải tùy thuộc vào kích thước bướu và nhất là phần mô tuyến vú còn bình thường. nếu kích thước bướu lớn trên một tuyến vú kém phát triển thì đôi khi cắt rộng cũng đồng nghĩa với đoạn nhũ. Chúng tôi có 10/41 trường hợp là bướu diệp thể lành nhưng phải đoạn nhũ đơn giản vì kích thước bướu to so với mô tuyến vú còn bình thường không bao nhiêu, tức là mô tuyến vú bị ép dẹp lại nhỏ hơn 2 cm. Cùng quan điểm với chúng tôi có Abeel và cộng sự “Nếu cắt rộng bướu mà không an tâm, gây biến dạng thẩm mỹ trầm trọng thì