Thai chết lưu trong tử cung

Tên bài: THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG Bài giảng: lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 1. Nói được định nghĩa thai chết lưu 2. Trình bày được các triệu chứng của thai chết lưu trong nửa đầu và nửa sau thai kỳ 3. Nói được biến chứng rối loạn đông máu và nhiễm khuẩn trong thai chết lưu 4. Nêu được hướng xử trí thai chết lưu Định nghĩa về thai chết lưu không thống nhất giữa các nước khác nhau. Chúng ta quan niệm thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ. Có tác giả coi thai chết lưu là những trường hợp thai bị chết sau 20 tuần tuổi thai, có trọng lượng trên 400g. Đặc điểm cơ bản của thai chết lưu là vô khuẩn, mặc dù thai chết và lưu lại trong tử cung nhưng được nút nhầy cổ tử cung bịt kín làm cho mầm bệnh không xâm nhập lên trên cao được. Trái lại một khi đã vỡ ối, nhiễm khuẩn xảy ra rất nhanh và rất nặng. Trong nhiều trường hợp thai chết lưu rất khó tìm thấy nguyên nhân. Khi thai bị chết lưu gây ra hai nguy cơ lớn cho người mẹ: + Rối loạn đông máu dưới dạng chảy máu vì đông máu rải rác trong lòng mạch. + Nhiễm khuẩn nhanh và nặng khi ối vỡ lâu. Bên cạnh đó, còn có những ảnh hưởng ít nhiều đến tâm lý tình cảm người mẹ, đặc biệt là ở những trường hợp hiếm con. Thai bị chết trong tử cung luôn luôn là sang chấn cho người mẹ, cần có sự hỗ trợ của những người xung quanh, đặc biệt là nhân viên y tế. Tỷ lệ thai chết lưu ở Bệnh viện Phụ Sản Trung ương vào khoảng 4,4% (1994-1995) so với tổng số trường hợp đẻ tại bệnh viện. Tỷ lệ thai chết lưu là 0,76% ở trung tâm Foch (Pháp). Miền Tây nước Úc, tỷ lệ này là 0,7% (chỉ tính những trường hợp bị chết sau 20 tuần so với tổng số đẻ) 1. Nguyên nhân Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm được nguyên nhân. Người ta cho rằng có từ 20 đến 50% số trường hợp thai chết lưu không tìm thấy nguyên nhân. 1.1. Nguyên nhân từ phía mẹ - Mẹ bị các bệnh lý mạn tính: viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, huyết áp cao... - Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu năng hay cường năng thượng thận. - Nhiễm độc thai nghén từ thể nhẹ đến thể nặng đều có thể gây ra thai chết lưu. Tỷ lệ thai chết lưu càng cao nếu nhiễm độc thai nghén càng nặng và không được điều trị hay điều trị không đúng. Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai suy dinh dưỡng và bị chết. Tỷ lệ thai chết rất cao khi nhiễm độc thai nghén có biến chứng như tiền sản giật, sản giật, rau bong non. - Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng như sốt rét ( trong sốt rét ác tính, thai bị chết gần như 100% ), nhiễm vi khuẩn ( như giang mai ), nhiễm virus (viêm gan, quai bị, cúm, sởi...) Trong các trường hợp này thai có thể bị chết vì: + Tác động trực tiếp của nguyên nhân gây bệnh lên thai, lên bánh rau. + Tình trạng sốt của người mẹ, thai rất kém chịu đựng với tình trạng sốt của người mẹ. Khả năng thải nhiệt của thai là rất kém. Hệ thống điều nhiệt của thai chưa hoạt động. Mỗi khi người mẹ bị sốt vì bất cứ nguyên nhân gì cũng làm thai dễ bị chết lưu. - Mẹ bị ngộ độc cấp tính hay mạn tính. Mẹ dùng một số thuốc có thể làm cho thai bị chết nhất là một số thuốc chữa ung thư khi mới có thai. Mẹ bị chiếu tia xạ vì lý do điều trị bệnh hay vô tình - Tử cung: tử cung dị dạng cũng là một nguyên nhân gây thai chết lưu, có thể gặp ở tất cả các kiểu dị dạng của tử cung. Tử cung nhi tính, tử cung kém phát triển làm cho thai bị nuôi dưỡng kém, có thể bị chết lưu. - Một số yếu tố thuận lợi làm cho thai chết lưu là: + Tuổi của mẹ: tỷ lệ thai chết lưu tăng cao ở những người mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ thai chết lưu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ. + Dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời sống khó khăn. + Trong tiền sử có thai chết lưu, nguy cơ thai chết lưu trong lần có thai tiếp theo cao gấp 3 đến 4 lần. 1.2. Nguyên nhân từ phía thai - Rối loạn thể nhiễm sắc: là nguyên nhân chủ yếu của thai dưới 3 tháng bị chết. Rối loạn nhiễm sắc thể có thể là do di truyền từ bố, mẹ; có thể là do đột biến trong quá trình tạo noãn, tạo tinh trùng, thụ tinh và phát triển của phôi. Tỷ lệ rối loạn nhiễm sắc thể tăng lên rõ ràng theo tuổi của mẹ, đặc biệt là ở các bà mẹ trên 40 tuổi. - Thai dị dạng: não úng thuỷ, vô sọ, phù thai rau. - Bất đồng miễn dịch mẹ con do yếu tố Rh, thai rất dễ bị chết lưu ở các lần có thai tiếp theo. - Thai già tháng: bánh rau bị lão hoá, không bảo đảm nuôi dưỡng thai dẫn đến thai chết lưu nếu không được xử trí kịp thời. - Đa thai: thai có thể bị chết trong trường hợp truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chết lưu. Hơn nữa trong quá trình phát triển, một thai có thể bị chết khi còn bé, tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng. Trong khi thai bên cạnh vẫn tiếp tục phát triển bình thường. Do đó khi bé, làm siêu âm phát hiện ra song thai, đến khi thai lớn chỉ còn thấy một thai trên siêu âm. Các trường hợp như thế này không phải là hiếm. - Yếu tố giới tính: hình như thai trai có nguy cơ bị chết lưu cao hơn thai gái, có lẽ liên quan đến vấn đề di truyền qua thể nhiễm sắc giới. 1.3. Nguyên nhân từ phía thai - Dây rốn: mọi bất thường ở dây rốn đều có thể làm thai chết lưu. Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn tuyệt đối, dây rốn quấn quanh cổ, quanh thân, quanh chi. Dây rốn bị chèn ép, đặc biệt hay gặp trong trường hợp thiêủ ối, dây rốn bị xoắn quá mức. - Bánh rau: bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm của bánh rau. Máu của thai chảy sang mẹ - Nước ối: đa ối cấp tính hay mạn tính, thiểu ối. Người ta thấy rằng có từ 20% đến 50% số trường hợp thai chết lưu là không tìm thấy nguyên nhân, mặc dù có đầy đủ các phương tiện thăm dò hiện đại. 2. Giải phẫu bệnh: tuỳ theo giai đoạn thai bị chết mà có các hình thái sau: 2.1. Thai bị tiêu: trong những tuần đầu, ở giai đoạn rau toàn diện, nếu thai bị chết thì có thể bị tiêu đi hoàn toàn, chỉ để lại một bọc nước. 2.2. Thai bị teo đét: thai chết vào tháng thứ 3, thứ 4 sẽ bị teo đét, khô lại. Da thai vàng xám như màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương. Nước ối ít đi, đặc sánh vẩn đục, cuối cùng sẽ khô đi để lại một lớp sáp trắng bệch bao quanh cái thai. 2.3. Thai bị úng mục: sau 5 tháng thai chết sẽ bị úng mục. Lớp ngoại bì sẽ bị bong, lột dần từ phía chân lên phía đầu thai. Lớp nội bì thấm hemoglobin nên có màu đỏ tím. Các nội tạng bị giữa nát, làm cho đầu ọp ẹp, các xương sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ỏng. Bánh rau vàng úa, teo đét, sơ cứng lại. Màng rau vàng úa. Nước ối ít dần đi, sánh lại, có màu hồng đỏ. Dây rốn teo nhỏ lại. Có thể dựa vào hiện tượng lột da để biết thời gian thai chết: + Ngày thứ 3: lột da bàn chân. + Ngày thứ 4: lột da chi dưới. + Ngày thứ 8: lột da toàn thân. 2.4. Thai bị thối rữa: nếu ối bị vỡ lâu, thai nằm lại trong tử cung sẽ bị nhiễm khuẩn rất nhanh và rất nặng. Nhiễm khuẩn lan toả rất nhanh gây nhiễm độc cho mẹ. Có thể gặp vi khuẩn kỵ khí gây hoại thư sinh hơi ở trong tử cung. Thai có thể bịt lỗ trong của tử cung, hơi bị tích lại làm cho tử cung căng lên, chứa hơi. 3. Triệu chứng 3.1. Thai dưới 20 tuần bị chết Nhiều trường hợp thai chết lưu âm thầm, không có triệu chứng, làm cho chẩn đoán khó khăn. - Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai như: chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG trong nước tiểu dương tính, siêu âm đã thấy thai và hoạt động tim thai. - Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, không đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen. Đây là dấu hiệu phổ biến của thai dưới 20 tuần bị chết lưu. - Tử cung bé hơn tuổi thai: + Bệnh nhân thấy bụng bé đi hay không thấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu. + Khi khám thấy thể tích tử cung bé hơn so với tuổi thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với tử cung có thai sống. - Xét nghiệm tìm HCG trong nước tiểu chỉ âm tính sau khi thai đã chết một thời gian. Khoảng thời gian để cho hCG trở thành âm tính phụ thuộc chủ yếu vào ngưỡng phát hiện hCG của phản ứng (với phản ứng Galli - Mainini cũng chỉ âm tính sau khi thai đã chết hàng tuần) - Siêu âm là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm và chính xác. Trên siêu âm có thể thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động của tim thai. Hoặc chỉ nhìn thấy túi ối mà không thấy âm vang thai - còn gọi là hình ảnh túi ối rỗng. Hình ảnh túi ối rỗng càng chắc chắn là thai lưu nếu kích thước lớn (đường kính trên 35 mm), bờ túi ối méo mó, không đều. Trong những trường hợp nghi ngờ, chúng ta nên kiểm tra lại bằng siêu âm sau 1 tuần xem tiến triển của túi ối để có kết luận chính xác. 3.2. Thai trên 20 tuần bị chết Triệu chứng thường rõ ràng làm bệnh nhân phải đi khám ngay. Nhờ vậy cũng dễ dàng xác định được thời gian tiềm tàng, là khoảng thời gian thai đã chết. - Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai, đặc biệt là đã thấy thai cử động. Người thầy thuốc đã sờ nắn thấy phần thai, nghe thấy tim thai bằng ống nghe sản khoa, đã xác định được chiều cao tử cung. - Bệnh nhân không thấy thai cử động nữa. Đây là dấu hiệu chính buộc bệnh nhân phải chú ý, phải đi khám bệnh. Cũng nhờ đó mà chúng ta có thể dễ dàng xác định được thời gian thai chết (thời gian tiềm tàng). - Hai vú tiết sữa non tự nhiên làm cho bệnh nhân phải chú ý đến hiện tượng này. - Ra máu âm đạo là dấu hiệu hiếm gặp đối với thai trên 20 tuần bị chết. - Bệnh nhân cảm thấy bụng không to lên,thậm chí bé đi nếu thai chết đã lâu ngày. - Nếu bệnh nhân có bị một số bệnh kèm theo như nhiễm độc thai nghén, bệnh tim... thì bệnh sẽ tự thuyên giảm , bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn. - Thăm khám thấy: + Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua hai lần đo ở hai thời điểm khác nhau, do cùng một người đo. + Khó sờ nắn thấy phần thai. + Không nghe thấy tiếng tim thai bằng ống nghe sản khoa. - Siêu âm cho kết quả chính xác. Không quan sát thấy cử động của tim thai. Đầu méo mó, có thể thấy dấu hiệu hai vòng ở xương sọ thai do da đầu bị bong ra. Nước ối có thể thấy ít, thậm chí không còn. Hiện nay đây là một thăm dò chủ yếu, cho chẩn đoán chắc chắn và rất sớm. - Các phương pháp thăm dò X quang như chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối... ngày nay ít còn được xử dụng. Các phương pháp này có thể gây hại cho mẹ, nhất là cho thai nếu thai còn sống. Do đó người ta chỉ áp dụng các phương pháp này khi đã chẩn đoán là thai lưu, hay khi thai đã gần đủ tháng. Trên phim chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy: + Xương sọ bị chồng lên nhau, dấu hiệu Spalding I, xuất hiện khi thai chết độ 10 ngày. + Cột sống thai bị gấp khúc, dấu hiệu Spalding II. + Vòng sáng quanh đầu thai, dấu hiệu Devel + Có thể thấy bóng hơi trong buồng tim hay mạch máu lớn, dấu hiệu Roberts. - Định lượng fibrinogen trong máu để đánh giá ảnh hưởng của thai chết lưu lên quá trình đông máu. Nếu thai chết vẫn còn ở trong tử cung thì phải định lượng fibrinogen máu hàng tuần. Đây là xét nghiệm quan trọng không thể thiếu được trước khi can thiệp cho thai ra. 4. Chẩn đoán phân biệt Đối với thai trên 20 tuần chết lưu, chẩn đoán phân biệt ít đặt ra. Đối với thai dưới 20 tuần chết lưu, có thể bị nhầm với: - Chửa ngoài dạ con vì có ra máu đen ở âm đạo, tử cung bé hơn tuổi thai. Thai chết lưu khi sắp bị sảy cũng gây đau bụng. - Chửa chứng, đặc biệt là nhầm với chửa chứng thoái triển. Nhiều khi không thể phân biệt được nếu dựa trên lâm sàng và siêu âm. Chỉ khi nạo và xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo ra mới cho chẩn đoán xác định được. Bệnh cảnh lâm sàng của thai chết lưu và chửa trứng thoái triển nhiều khi giống hệt nhau. - Tử cung có u xơ, khám thấy tử cung to hơn bình thường kèm theo ra máu âm đạo bất thường. - Thai còn sống, đây là vấn đề hết sức lưu ý vì lúc nào cũng có thể bị nhầm, nhất là khi vội vàng trong chẩn đoán. Tất cả các triệu chứng cơ năng hay thực thể, kể cả thăm dò siêu âm để chẩn đoán thai chết lưu đều có thể bị sai, bị nhầm. Cách tốt nhất để tránh nhầm lẫn đáng tiếc này là chúng ta không nên vội vàng hấp tấp trong chẩn đoán, trong xử trí. Nhiều khi phải thăm khám, thăm dò nhiều lần, bằng nhiều người để có chẩn đoán chính xác. 5. Tiến triển 5.1. Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm người mẹ Thai chết lưu trong tử cung bao giờ cũng gây ra các hậu quả tâm lý, tình cảm cho người mẹ vì: + Mất đi một đứa con đang được mong đợi. Hậu quả tâm lý này càng nặng nề ở những người hiếm con hay vô sinh. + Tâm lý lo sợ khi mang cái thai đã bị chết. Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ, làm an lòng, thông cảm với người mẹ. Tất cả các vấn đề này cần được làm cẩn thận trước khi can thiệp lấy thai ra. 5.2. Rối loạn đông máu Rối loạn đông máu xảy ra là một biến chứng nặng của thai chết lưu. Thromboplastin có nhiều trong nước ối, trong bánh rau và màng rụng đi vào tuần hoàn người mẹ, hoạt hoá quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch và tiêu sợi huyết. Một yếu tố nữa can thiệp vào quá trình rối loạn đông máu là các yếu tố hoạt hóa hệ thống tiêu sơị huyết có rất nhiều trong tổ chức thai chết. Hiện tượng thromboplastin tràn ngập vào tuần hoàn người mẹ (Jimenez và Pritchard, 1968; Lerner và Cs 1967) đặc biệt hay gặp khi tử cung có cơn co, khi có can thiệp vào buồng tử cung. Đông máu rải rác trong lòng mạch này có đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp hay không có. Nguy cơ bị rối loạn đông máu khi fibrinogen trong máu tụt xuống dưới 1 g/l, thường xuất hiện sau khi thai chết khoảng 9 tuần. Nồng độ sản phẩm phân huỷ fibrin (FDP) trong máu tăng dần lên. Số lượng tiểu cầu có xu hướng giảm xuống, nhưng không phải lức nào cũng gặp hiện tượng này. Quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra từ từ. Người ta thấy rằng nếu thời gian tiềm tàng trên 4 tuần và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao. Pritchard qua nghiên cứu hồi cứu đã thấy rằng rất ít khi xảy ra rối loạn đông máu trong vòng 1 tháng sau khi thai bị chết. Bên cạnh đó, quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra cấp tính khi các chất gây rối loạn đông máu có điều kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn người mẹ. Đó là khi can thiệp vào buồng tử cung hay khi tử cung có cơn co. Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung, máu không đông. Chảy máu xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ. Định lượng fibrinogen trong máu rất thấp hay không có, các sản phẩm phân huỷ của fibrin (FDP) tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố anti-thrombin III, đôi khi có giảm tiểu cầu. 5.3. Nhiễm khuẩn khi ối vỡ lâu Không sợ nhiễm khuẩn khi còn màng ối. Nhưng khi đã vỡ ối, nhiễm khuẩn sẽ rất nhanh và nặng. Ngoài các vi khuẩn hay gặp như: tụ cầu, trực khuẩn, proteus..., còn có thể gặp vi khuẩn yếm khí như Clostridium perfringens. Nhiễm khuẩn nặng, lan rộng có thể làm cho người mẹ bị choáng nội độc tố, đặc biệt là do vi trùng Gram âm. 5.4. Một số đặc điểm chuyển dạ của thai chết lưu - Đầu ối hình quả lê, lòi qua cổ tử cung, thõng vào trong âm đạo là do màng ối không còn khả năng giãn. Đầu ối quả lê không giúp ích cho cổ tử cung mở, làm dễ chẩn đoán nhầm độ mở cổ tử cung khi khám.Tuy nhiên không bao giờ được bấm ối khi cổ tử cung chưa mở hết. - Nước ối màu đỏ hồng, đôi khi lẫn rất nhiều phân xu nếu thai bị chết lưu vì suy thai mạn tính. - Dù là ngôi gì thai cũng có thể đẻ đường dưới được. Nếu thai ở tư thế ngang, cột sống sẽ bị gấp lại cho phép thai lọt và sổ được. Một khi cần giúp đỡ cho thai ra thì áp dụng các thủ thuật huỷ thai như chọc óc, kẹp sọ, cắt thai... - Sau khi sổ rau phải tiến hành kiểm soát tử cung một cách chủ động, có hệ thống vì bao giờ cũng bị sót rau. - Chú ý cho bệnh nhân xử dụng kháng sinh để tránh nhiễm khuẩn. 6. Điều trị 6.1. Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu nếu có. Nếu fibrinogen bị giảm thấp, chúng ta cần điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra. Các thuốc có thể xử dụng được: - Fibrinogen truyền tĩnh mạch. - Máu tươi toàn phần. - Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết như EAC, Transamine... Các tác giả Mỹ đã xử dụng heparin để điều trị với liều từ 5000 đến 10000 đơn vị mỗi ngày. Chúng ta chưa áp dụng heparin để điều trị. Vấn đề này cần được nghiên cứu thêm để có thể áp dụng được mà không gây ra tai biến. 6.2. Nong cổ tử cung, nạo thai lưu Nong cổ tử cung, nạo được áp dụng cho các trường hợp thai lưu mà thể tích tử cung bé hơn tử cung có thai 3 tháng, hay chiều cao tử cung dưới 8 cm. Thủ thuật nạo khó khăn hơn so với nạo thai sống vì xương thai to, rắn, vì rau xơ hoá bám chặt vào tử cung. Phải giảm đau cho bệnh nhân trước khi nạo, dùng thuốc co tử cung và kháng sinh sau thủ thuật. Cần chú ý theo dõi chảy máu sau nạo. Chảy máu thường xuất hiện sau thủ thuật vài giờ. Điều trị nội khoa chảy máu (fibrinogen, máu, thuốc chống tiêu sinh sợi huyết...) có kết quả trong hầu hết các trường hợp, bảo tồn được tử cung. Trước khi điều trị nội khoa cần bảo đảm chắc chắn là không có sót rau, không có rách ở cổ tử cung, tử cung. Không thấy hiện tượng chảy máu tái phát sau khi điều trị nội khoa. 6.3. Gây sảy thai, gây chuyển dạ Gây sảy thai, gây chuyển dạ được áp dụng cho tất cả các trường hợp thai chết lưu to hơn, không thể nong nạo được. Có nhiều phương pháp để cho thai ra. 6.3.1. Phương pháp đặt túi nước không nên áp dụng vì có nguy cơ gây nhiễm khuẩn và làm vỡ ối. 6.3.2. Phương pháp Stein: Stein cổ điển bao gồm cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng estrogen và quinin trước khi cho truyền oxytocin. Hiện nay phương pháp Stein đã được cải tiến, đơn giản hoá đi nhiều. Thường người ta hay tiến hành như sau: + Dùng estrogen, cụ thể là Benzogynestryl 10mg/ngày, trong 3 ngày liền. + Đến ngày thứ tư truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co tử cung. Liều oxytocin truyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị, truyền từng đợt trong 3 ngày liền. Các đợt cách nhau 7 ngày. Thông thường là thai bị tống ra trong 1 đến 2 ngày truyền đầu tiên. 6.3.3. Truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần. Bệnh nhân được truyền oxytocin tĩnh mạch ngay mà không có chuẩn bị bằng estrogen trước. Cũng với cách thức truyền oxytocin như trong phương pháp Stein. Kết quả thành công của phương pháp này cũng như kết quả của phương pháp Stein. Ưu điểm của phương pháp này là không phải dùng estrogen, rút ngắn được thời gian nằm viện. Kết quả truyền oxytocin càng cao nếu chỉ số Bishop thuận lợi (≥ 6), con rạ, tuổi thai lớn. Phương pháp có hiệu quả, chắc chắn, tránh được tác dụng không mong muốn của các thuốc thuộc nhóm prostaglandin. 6.3.4. Dùng prostaglandin là phương pháp được ưa chuộng hiện nay. Người ta thích dùng các prostaglandin thuộc nhóm E2 như: Cytotec (misoprostol), Prostine, Nalador, Cervagème hơn là các thuốc thuộc nhóm F2α. Đường dùng thuốc có thể là đặt âm đạo, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch. Phải giữ màng ối đến khi cổ tử cung mở hết. Đơn giản và kinh tế là dùng Cytotec đặt âm đạo, 100 µg mỗi lần và cứ 12 giờ đặt một lần. Thời gian trung bình để thai ra là 12,6 giờ, chỉ có 8% số trường hợp thai ra sau 24 giờ (nhưng trước 48 giờ)(nghiên cứu áp dụng cho những trường hợp thai chết lưu có tuổi thai từ 18 đến 40 tuần). Tác dụng không mong muốn của thuốc là không đáng kể. Với tất cả các phương pháp này, tỷ lệ thành công càng cao nếu tử cung càng to, tuổi thai càng lớn, xung quanh ngày dự kiến đẻ. Đứng trước các trường hợp khó khăn, người thầy thuốc không được vội vàng, hấp tấp cho thai ra. Ép buộc cho thai ra bằng mọi giá sẽ làm cho người thầy thuốc có nguy cơ gặp phải những khó khăn, biến chứng nặng nề, nguy hiểm. Chúng ta không nên quên rằng có những trường hợp thai chết lưu xuất hiện chuyển dạ tự nhiên, cuộc đẻ thường kết thúc mà không có nhiều khó khăn. Vì thế nếu không có nguy cơ rối loạn đông máu, thái độ chờ đợi hy vọng có chuyển dạ tự nhiên cũng là một cách điều trị có thể chấp nhận được. Trong những trường hợp gặp khó khăn khi gây chuyển dạ, chúng ta có thể chờ đợi một vài tuần, hy vọng có chuyển dạ tự nhiên xuất hiện với điều kiện các xét nghiệm về đông máu bình thường. Dự phòng thai chết lưu là một vấn đề rất phức tạp. Rất nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân, làm cho bệnh nhân và thầy thuốc lúng túng trong những lần có thai tiếp theo. Thai chết lưu phải được xem như là một nguy cơ cho lần có thai tiếp theo. Cần thận trọng trong chẩn đoán và tránh vội vàng trong xử trí cho thai ra. Phương pháp giảng dạy: thuyết trình, tích cực Phương pháp đánh giá: bộ câu hỏi lượng giá Tài liệu học tập: - Bài giảng sản phụ khoa, tập I, bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội - Giáo trình phát tay