Tập bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình

trên: cơ gấp chiếm ưu thế làm cho 2 tay nắm chặt co lên ngực, chi dư cơ duỗi chiếm ưu thế làm cho 2 chân duỗi thẳng cứng. - Co thắt cơ vùng họng, cơ thanh quản gây khó nuốt, khó nói. - Co cứng cơ ở tầng sinh môn làm cho bệnh nhân bí đái, bí ỉa. 3.1.2. Các cơn co giật cứng toàn thân Trên nền co cứng các ca, xuất hiện cơ co giật cứng kịch phát. Co giật thường xuất hiện khi có kích thích như tiếng động ánh sáng, khám xét, tiêm, hút đờm dãi... hoặc có thể tự phát. Tính chất co giật: Lúc đầu chỉ ở một vài nhôm cơ, sau lan tới tất cả các nhóm cơ. Thời gian một can: Từ vài giây đến vài phút. Số tượng cơn: Trong vòng 24h từ vài cơn đến hàng trăm cơn có khi liên tiếp. Cơn co giật mạnh làm bệnh nhân đau đớn, 10 sợ trong khi vẫn tỉnh táo. Trong cơn co giật bệnh nhân có thể tìm tái do suy hô hấp, vã mồ hôi uốn cong người lên hoặc sang một bên. Có thể gây các biến chứng trong cơn như: Đứt và rách cơ, gẫy xương, cứng cơ hoành, thanh quản gây suy thở cấp và tử vong đột ngột. 3.1.3: Các triệu chứng khác - Rối loạn thần kinh thực vật: Sốt tăng dần từ 390C, 400C. Mạch nhanh đôi khi loạn nhịp, vã mồ hôi huyết áp tăng từng cơn hoặc liên tục. Đôi khi gặp nhịp tim chậm, HA giảm, có thể ngừng tim đột ngột, tăng vết đờm giãi. Thở nhanh, nếu suy hô hấp nặng có thể rối loạn nhịp thở, tím tái. 4. Thể lâm sàng Triệu chứng Vừa Nặng Rất nặng Nung bệnh ≥ 15 ngày 6 - 14 < ngày Khởi phát > 48h 24 - 48h < 24h Độ thít hàm > 20cm 1- 2 cm < 1cm 141 Cơn co giật cứng Ngắn thưa Dài mau Dài, liên tục 10cm/24h Hàng trăm cơn, tím tái, ngừng thở Khó nuốt - + +++ Ứ đọng đờm rãi - + +++ Khó thở Nhẹ Rõ rệt Tim, rối loạn nhiệt tim Nhiễm toan Sốt Mạch - 390C. 90 - 1101/1 Phút + 39 – 400C 120 - 1401/1 Phút +++ >400C >1401/1 Phút Huyết áp Thấp Cao Cao hoặc tụt Vã mồ hôi ít Nhiều Rất nhiều 5. Tiên lượng: Uốn ván được coi là nặng khi: - Không được tiêm phòng vacxin trước đó. - Không được tiêm phòng và điều trị dự phòng. - Cao tuổi > 50 và trẻ dưới 5 tuổi. - Cơ địa: Béo phì, nghiệm rượu, có các bệnh mãn tính. - Vết thương ở gần trung ương thần kinh, vết thương dập nát, nhiều dị vật. - Được đưa đến nơi điều trị muộn 6. Chẩn đoán 6.1. Chẩn đoán xác định - Có vết thương - Dấu hiệu cứng hàm - Co cứng các cơ theo thứ tự: Đầu, mặt, thân minh và tứ chi. - Co giật cứng trên nền các cơ co cứng. 6.2. Chẩn đoán phân biệt 6.2.1. Khi chiến dấu hiệu cứng hàm: Cần phân biệt và các ổ nhiễm khuẩn, viêm Amydal, viêm tấy nền miệng. viêm quanh răng. Tai biến răng khôn mọc lệch, viêm khớp thái dương hàm, các bệnh này có đặc điểm thường đau ở một bên rõ rệt, có sưng hạch bạch huyết kế cận. Không kém co cứng cơ mặt, cơ vùng gáy cổ. 6.2.2. Khi có cơn co giật cứng cần phân biệt 142 - Viêm màng não: Khác với uốn ván là tuy nó có cứng gáy và cơ lưng, nhưng không cứng hàm, dịch não tủy đục, áp lực tăng. - Ngộ độc Strychnin: Co cứng toàn thân cùng một lúc không qua giai đoạn cứng hàm. Không sốt có tiền sử dùng strychnin. - Cơn Têtani (do giảm canxi máu) thường gặp ở trẻ nhỏ và phụ nữ có thai, thường co cứng và co giật ở đầu chi, ít co cứng cơ lưng, không co cứng hàm. Khám thấy dầu hiệu Chovostek và Trousseau (+). - Cơn Hysterie: Cơn giật xoay ra đột ngột, trương lực cơ sau cơn trở lại bình thưởng, không sất, không có vết thương. 7. Điều trị 7.1. Nguyên tắc điều trị - Chống co cứng và giật cứng. - Xử trí vết thương cửa vào của vi khuẩn. - Trung hoà độc tố uốn ván. - Chống suy thở. - Điều trị các triệu chứng khác. - Nâng cao thể trạng. 7.2. Điều trị cụ thể 7.2.1. Chống co giật và co cứng cơ Là biện pháp quan trọng nhất. Việc điều trị lý tưởng nhất là khống chế được cơn co giật mà không gây giảm thông khí, quá liều thuốc dẫn đến hôn mê. Liều lượng thuốc phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ, độ nhạy cảm của thuốc đối với từng bệnh nhân và điều chỉnh thuốc theo sự tiến triển của bệnh. * Chiến thuật điều trị: - Thuốc nền rải đều trong 24h hay đúng nhất là Diazepam (valium, seduxen) đường uống qua sonde dạ dầy hoặc đường tĩnh mạch mỗi lần 10mg - 20mg, cách 1 - 4h dùng một lần. Liều 24h từ 1 - 5mg/kg. Tối đa có thể dùng tới 8 - 10mg/kg/24h. - Thuốc kết hợp: Được dùng xen kẽ khi nhiều cơn giật mạnh kéo dài, liên tục. Thường dùng hỗn hợp liệt thần kinh (Cocktaiilytic) Aminnagin, Dimedron, lepinal) mỗi lần tiêm 2 - 4ml. Một số thuốc khác: Gardena, Dolargan... 143 7.2.2. Xử lý vết thương của vào và thuốc kháng khuẩn * Mục đích: - Diệt trực khuẩn uốn ván và vi khuẩn sinh mủ phối hợp. - Loạt trừ nguồn độc tố uốn ván. * Cụ thể: + Mở rộng miệng vết thương, phá ngóc ngách, lấy dị vật, không được khâu kín vết thương (trước đó dùng SAT và thuốc an thần). Nhỏ tại chỗ vết thương dung dịch Dakin, ô xí già v.v... + Kháng sinh: Dùng Penixilin 2 - 4 triệu Ul/24h, từ 7 - 10 ngày, một số kháng sinh khác: Doxyclin, Metstronidazole, Mezonidazole 7,5mg/kg/lần, cứ 6h dùng một lần. Sau đó dùng liều 15mg/kg/24h. + Chỉ định cắt cụt chi khi xương bị dập nát hoại tử nhiều, khó bảo tồn mà cơn co giật đe dọa lính mạng bệnh nhân. 7.2.3. Trung hoà độc tố uốn ván * Mục đích: Trung hoà các độc tố đang lưu hành ở trong máu và các độc tố từ vết thương, tiếp tục đột nhập vào máu (không có tác dụng với các độc tố đã gắn vào tổ chức thần kinh). * Cách dùng: SAT (Serum Anti Tetanus) liều 10000 - 15000 Ul/24h đêm 3000 - 5000 Ul quanh vết thương. Còn lại tiêm xếp ở các vị trí khác chỉ dùng liều duy nhất. + Globulin miễn dịch chống uốn ván ở người (TIG: Tetanus immune globuline) liều 500 Ul tiêm bắp 1 lần, an toàn, không phản ứng, nhưng giá thành cao. + Giảm độc tố uốn ván AT (Anatoxin) để tạo miễn dịch chủ động, tiêm khác vị trí so với tiêm SAT. 7.2. Đảm bảo thông khí chống suy hô hấp Phải đến hành ngay: Hút đờm giãi, thở ôxi. Nếu hút đờm giãi không kết quả phải mở khi quản cấp cứu Khi ngừng thở phải thở máy hoặc đặt nội khí quản. 7.2.5. Điều trị một số triệu chứng khác - Bảo đảm năng lượng 3000 - 4000 calo/24h (bằng đường ăn qua đặt Sonde 144 dạ dầy và truyền tĩnh mạch). * Cân bằng nước điện giải dựa vào điện giải đồ. - Chống nhiễm toan dùng nattribicacbonat 1,4% 300 - 500ml/24h + Dùng một số thuốc trợ tim khác. 7.2.6. Chế độ chăm sóc - Đặt sonde dạ dầy cho ăn. - Đặt sonde bàng quang khi bí đái - Nằm điều trị ở buồng riêng yên tĩnh, tránh kích thích... - Chống loét: Nằm đệm không khi, đệm nước. 7.3. Điều trị dự phòng 7.3.1. Cắt tóc vết thương sớm tốt nhất trước 6h đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật đại cương. 7.3.2. Dùng huyết thanh kháng độc tố SAT, 1500 Ul – 3000 Ul tiêm bắp. 7.3.3. Dung giải độc tố uốn ván: Vacxin AT Dùng 3 liều, mỗi liều 0,5ml chứa 40 Ul AT. Liều 1 và liều 2 tiêm cách nhau khoảng 4 - 6 tuần. Liều thứ 3 sau liều thứ 2 từ 6 - 12 tuần (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da) sau đó cứ 10 năm tiêm lại một mũi. Đối vớt trẻ em vacxin uốn ván thường phối hợp với ho gà, bạch hầu, bại liệt để tiêm phòng. 145 U XƯƠNG Mục tiêu. 1. Liệt kê được các loại u xương thường gặp 2. Trình bày được đặc điểm và nguyên tắc điều trị một số u xương thường gặp. Nội dung. U xương là một bệnh lý của xương đứng hàng thứ hai sau viêm xương tủy. Việc chẩn đoán sớm thường khó khăn, nhất là khối u ác tính. Vấn đề điều trị ngày nay đã nhiều tiến bộ nhằm phục hồi sớm chức năng của chi khớp. 1. Phân loại u xương: Có 2 loại: Xếp theo thứ tự thường gặp như sau: 1.1. U lành tính: + U xương sụn đơn độc (ostéo - chondrome) + U sụn (chondrome) + U nang xương (ostéo - Kystome) + U xơ cương (ostéome) + U huỷ cốt bào (ostéo Blstome) bậc 1 và bậc 2. 1.2. U ác tính: + Ung thư xương (ostéo Sarome) + U huỷ cốt bào bậc 3: ostéo Blastome (Metaphysarcome) + Ung thư trung mô (Sarcome d' Ewing). + U sụn ác tính (Chondro sarcome) ít gặp. 2. Triệu chứng chung của u xương 2.1. Lâm sàng * Đau: + U xương lành tính không đau. Chỉ đau khi u to chèn ép cơ, mạch và thần kinh. + U xương ác tính thường đau liên tục. Đau dữ dội ngày càng tăng. Đau suốt ngày đêm, dùng thuốc giảm đau không tác dụng. * Triệu chứng khối u: 146 - Vị trí: + U thường ở đốt ngón + U nang thường thấy ở vùng Métaphy hoặc ở thân xương. + U huỷ cốt bào: Thường thấy ở vùng Mêtaphy. + Ung thư xương thường thấy ở vùng Me'taphy của vùng gối. - Mật độ: U xương thường cứng chắc ở vỏ ngoài, có thể xốp. - Bờ: Tròn đều, ranh giới rõ đối với u lành tính. U ác tính thì bờ và ranh giới không rõ, dính với phần mềm xung quanh. - Sự tiến triển: + U lành tiến triển chậm. + U ác tính tiến triển rất nhanh, tử vong sớm. * Bệnh nhân có thể đến với một gãy xương tự nhiên hoặc một chấn thương rất nhẹ. * Triệu chứng khác: - Viêm tấy tại u: Thường thấy ở u ác tính. - Hạch to: Thường do u ác tính. - Teo cơ: Do u chèn ép. 2.2. Cận lâm sàng: + X.quang: Chụp 2 tư thế sẽ phát hiện u và có thể xác nhận được u lành hoặc ác tính. + Chụp cắt lớp vi tính: C.T Scanner. + Chọc sinh thiết tế bào: Là cách tốt nhất xác định u lành hay ác tính. + Các xét nghiệm khác: ít giá trị 3. Điều trị: - Đục lấy bỏ u lành tính. - Cắt cụt chi trong u ác tính. - Cắt đoạn xương có u, sau đó ghép xương. - Kết hợp điều trị hóa trị liệu - Kết hợp điều trị quang tuyến. 147 4. Một số loại u xương thường gặp 4.1. U xương sụn đơn độc: Oostéo chondrome (Bệnh lồi xương). 4.1.1. Đặc điểm: Hay gặp do bẩm sinh hay di truyền. Khối u thường thấy ở vùng đầu dưới xương đùi hay ở đầu trên xương chầy. Hay gặp ở tuổi < 20 tuổi (xương đang phát triển). Tiến triển lành tính. 4.1.2. Giải phẫu bệnh lý: - Đại thể: u tổ chức xương và sụn, u xốp. - Vi thể: Tế bào xương sụn lành. 4.1.3. Triệu chứng chẩn đoán: * Lâm sàng: - Không đau - Vận động bình thường, chỉ đau và giảm vận động, khi khối u to, gây chèn ép gân, cơ, mạch... - Sờ thấy u tròn, nhẵn, bờ tù, dính sát xương, không di động. * X.quang: Chụp 2 tư thế hiện hình cửa khối u điển hình: cuống nhỏ hay cuống rộng tùy theo. 4.1.4. Điều trị: - U nhỏ không chèn ép, không phát triển thì không cần mổ. - Đục bỏ ụ xương đến dưới màng xương đối với u to u gây chèn ép. 4.2. U Nang xương (U nang thiếu nhi) 4.2.1. Đặc điểm: - Hay gặp ở tuổi 7 - 15 tuổi. - Chủ yếu u ở vùng Metaphy của xương đùi, xương chầy, cánh tay. - Khó xác định bằng lâm sàng. Có thể đến với với một gẫy xương tự nhiên. - Tiến triển lành tính. 4.2.2. Giải phẫu bệnh: 148 - Đại thể: Vỏ u xơ dầy, bên trong chứa chất nhầy màu vàng - Vi thể: Tế bào xương sụn lành tính. 4.2.3. Triệu chứng chẩn đoán: * Lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng. Bệnh nhân đến vô tình đến khám và được chẩn đoán xác định vì không đau, không sốt. X.quang: Chụp 2 tư thế thấy u ở trong xương. Có thể thấy một nang hoặc nhiều nang liên tiếp. Nang hình tròn hay bầu dục, không có phản ứng màng xương. 4.2.4.. Điều trị + Nếu đến với một gẫy xương tự nhiên của u thì chỉ định điều tự như gẫy xương, có thể kéo nắn bộ bột hoặc mổ kết hợp xương tùy theo trường hợp. + Nếu bệnh nhân đến khám xác định rõ thì mổ. Đục bỏ u xương đơn thuần, bó bột bất động 4 - 6 tuần. Hoặc đục bỏ u và ghép xương xốp (trám nhồi xương xốp) để can vững sớm hơn. 4.3. U huỷ cốt bào 4.3.1. Đặc điểm: Là loại u trung gian giữa lành và ác tính. Chiếm 10 - 20% trong tổng số u xương. Hay gặp ở lứa tuổi trẻ < 25 tuổi, nhất là 7 - 15 tuổi. Khối u thường thấy ở vùng Metaphy của đầu dưới xương đùi hoặc đầu trên xương chầy. Tế bào u là tế bào khổng lồ, tiến triển dễ thành ác tính. 4.3.2. Giải phẫu bệnh * Đại thể: - Tổ chức u xốp. Hoại tử mủn nát, lầy nhầy. * Vi thể: 149 - U bậc 1: Trên vi trường thấy có một số tế bào khổng lồ lẫn với tế bào xương sụn lành tính. - U bậc 2: Trên vi trường thấy rất nhiều tế bào khổng lồ, nhân và nguyên sinh chất bình thường. - U bậc 3: Thấy toàn là tế bào khổng lồ nhân quái nhân chia, nguyên sinh chất bắt màu kiềm, (tế bào ung thư điển hình). 4.3.3. Triệu chứng, chẩn đoán * Lâm sàng: - Không đau. Nếu tự nhiên thấy đau trội lên phải nghĩ đến ác tính. - Sờ không xác định được U. - Giai đoạn cuối: U to, nể, dính với phần mềm không xác định được ranh giới. * X.quang: Chụp 2 tư thế thấy: - U trên xương, bờ không rõ, u ở trong xương. - Thành xương mỏng, bờ u nham nhở. - Không có phản ứng màng xương. Chọc sinh thiết tế bào xác định rõ hơn. 4.3.4. Điều trị: + Đục bỏ u, nhồi xương xốp đối và u huỷ cốt bào bậc 1. + Cắt đoạn xương có u, ghép xương giai đoạn sau đối với u huỷ cốt bào bậc 2. + Cắt cụt chi đối với u huỷ cốt bào bậc 3. + Kết hợp: Quang tuyến, hóa trị liệu. 4.4. Ung thư xương tiên phát (Ostéo Sarcome) 4.4.1. Đặc điểm: - Gặp ở người trẻ 15 - 25 tuổi: 75%. - U ở vùng gối: 90%, Đầu dưới xương đùi hoặc đầu trên xương chầy. - Tiến triển rất nhanh. 150 4.4.2. Giải phẫu bệnh. Đại thể: Khối u sần sùi, dính với phần mềm, rất chắc hoặc xốp, trong chứa máu. * Vi thể: Có 2 loại. - Thể tạo cốt: u tế bào tạo xương, các tế bào quá sản, thường gặp. - Thể tiêu xương: Trên tiêu bản thấy tế bào xương tiêu huỷ cùng và mạch máu nuôi dưỡng xương. 4.4.3. Triệu chứng chẩn đoán * Lâm sàng: + Toàn thân: - Gầy yếu và sút cân nhanh chóng, da xanh, thiếu máu. - Có thể có sốt cao rét run (thể viêm tấy, tiêu xương) + Cơ năng: - Lúc đầu đau âm ỉ, sau đó đau càng tăng dữ dội. Đau liên tục nhất là về đêm. Làm cho không thể ngủ được. Suốt ngày đòi uống thuốc ngủ. - Có thể đến với một gẫy xương tự nhiên (thể tiêu xương). - Giảm hay mất vận động. + Thực thể: + Thể tạo cốt: Khối u mặt sùi, bờ không rõ dính với phần mềm xung quanh, không rõ ranh giới, mật độ chắc, ấn đau. + Thể tiêu xương: Biểu hiện tình trạng viêm tấy điển hình, tại chỗ thấy: Khối U căng to, da bóng, có tuần hoàn bàng hệ ở da. Sờ không xác định được bờ. Mật độ chắc, ấn rất đau. Đặc biệt là chọc dò thấy có máu đen loãng không đông. Nếu có là xác định chắc chắn. * X.quang: Chụp 2 tư thế - Thế tạo xương: Khối u nham nhở đen đặc. - Thể tiêu xương: Bờ u nham nhở hình ảnh mất xương. 4.4.4. Điều trị - Cắt đoạn xương khớp: ít dùng 151 - Cắt cụt chi là chủ yếu: Có sớm, càng cao càng kéo dài thời gian sống. - Sau mổ: Kết hợp điều trị bằng + Quang tuyến + Hóa trị liệu. 4.5. Ung thư xương thứ phát 4.5.1. Đặc điểm: - Thường gặp ở tuổi > 40 tuổi. - Thường xảy ra sau ung thư vú, tinh hoàn. - Thường thấy ở xương xốp: xương chậu, xương sên, xương gót. - Cùng một lúc thẩy u ở nhiều nơi. - Tiến triển nhanh, tiên lượng rất xấu. 4.5.2. Giải phẫu bệnh - Xét nghiệm tế bào thấy cả ung thư tiên phát. 4.5.3.Triệu chứng chẩn đoán - Toàn thân: Nặng nề, gầy sút, suy kiệt - Cơ năng: Đau dữ dội. Mất vận động - Thực thể: Khối u to, mặt sù sì, ấn đau, bờ ranh giới không rõ. - X.quang: Xác định rõ u ác tính. 4.5.4. Điều trị Cơ bản cần kết hợp điều trị ung thư nơi tiên phát. Thường phức tạp và khó khăn. - Cắt bỏ khối u: ít áp dụng vì bệnh nhân nặng nề. - Kết hợp điều trị: Quang tuyến + Hóa trị liệu. 152 VẾT THƯƠNG BÀN TAY Mục tiêu 1. Trình bày được dịch tễ học của vết thương bàn tay 2. Mô tả được đặc điểm của vết thương bàn tay 3. Trình bày được cách đánh giá thương tổn vết thương bàn tay 4. Mô tả được nguyên tắc, sơ cứu, điều trị vết thương bàn tay Nội dung 1. Đặc điểm dịch tễ: Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp trong cấp cứu chủ yếu do tai nạn lao động. Theo Beler, loại vết thương này chiếm từ 40 - 50% tổng số tai nạn lao động. Thương tổn bàn tay rất đa dạng và phong phú. Cứ 100 thương tích của người dân Pháp thì thương tích bàn tay chiếm tỉ lệ 1%. Theo thống kê tại bệnh viện Việt - Đức, Hà Nội 58% vết thương bàn tay được điều trị là do tai nạn lao động. Tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện hàng ngày có từ 3 - 5 trường hợp vết thương bàn tay cần được điều trị phẫu thuật, từ năm 1979 - 1982 đã có 600 trường hợp, năm 1994 có 295 trường hợp thương tích bàn tay điều trị... Việc chẩn đoán thương tổn bàn tay khó chính xác khi mới tiếp nhận bệnh nhân. Muốn đánh giá được một cách đầy đủ nhất, phải được xử lý phẫu thuật tại phòng mổ. 2. Đặc điểm vết thương bàn tay 2.1. Vết thương bàn tay rất dễ nhiễm trùng do các yếu tố. - Thiếu các bó cơ tim như ở đùi hoặc thiếu các màng che như màng bụng. Bàn tay có chức năng cầm nắm, bao gồm nhiều bộ phận tạo thành đều rất bé nhỏ. Đảm bảo những chức năng quan trọng. Khi bị tổn thương dễ bị nhiễm trúng. - Bàn tay luôn vận động, nhiều bộ phận kề nhau mà có rất ít tổ chức đệm ngăn cách nên khi nhiễm khuẩn dễ lan sâu, dọc theo bao gân tới ngón tay và cẳng tay. - Bàn tay bị tổn thương thường dập nát, nguyên nhân chính do tai nạn lao động như máy, bủa, dao, cuốc, thuổng...ngoài ra còn nhiều nguyên nhân khác 153 như hai nạn giao thông, tai nạn do hỏa khí, tai nạn sinh hoạt. Các thành phần cấu tạo bàn tay bị giập nát, làm tăng tiết chất dịch, gây trạng thái phù nề. Nếu quá trình phù nề kéo dài thì các nguyên bào sợi sẽ xâm nhập tổ chức gây xơ cứng và ngăn cản sự phục hồi tổ chức. Do đó một vết thương bàn tay nhiều khi tổn thương giải phẫu mà mắt thường không nhìn thấy được, nhưng chức năng bàn tay giảm đi nhiều. - Nhiều vết thương nhỏ ở bàn tay như vết chọc, đâm xước, đứt tay thường không phải xử trí bằng phẫu thuật nhưng nếu coi thường hoặc không được đánh giá đúng đã có biến chứng viêm tấy bàn tay. Những vết thương do súc vật cào cấu hay bị hoại tử, hoại thư. 2.2. Vết thương bản tay dễ ảnh hưởng tới chức năng của bàn tay nhiều khi tàn phế - Xơ cứng tổ chức sau khi phẫu thuật. Thần kinh cảm giác vùng bàn tay rất nhạy cảm. Tổn thương thần kinh không những làm ngón tay mất cảm giác mà còn gây đau do cục thần kinh và rối loạn dinh dưỡng tám tổ chức xơ cứng. - Cấu tạo bàn tay vô cùng phức tạp. Phẫu trường nhỏ phẫu thuật nhiều khi khó khăn, ngay cả trong khi phẫu thuật không đánh giá đúng thương tổn. 2.3. Vết thương bàn tay dễ dế lại di chứng như sẹo co dính ngón, dính gân, cứng khớp ngón tay, cổ tay, cụt mất đốt, mất ngón. 2.4. Việc điều trị vết thương bàn tay đòi hỏi nắm vững giải phẫu bàn tay, kỹ thuật phẫu thuật tinh vi. Đánh giá được đầy đủ các thương tổn. Phục hồi về hình thái giải phẫu. 2.5. Phục hồi chức năng của chi rất quan trọng nhằm hạn chế những biến chứng và di chứng của bàn tay với mục đích phục hồi chức năng của bàn tay. 3. Khám đánh giá các thương tổn bàn tay 3.1. Khai thác bệnh sử. - Hoàn cảnh, nguyên nhân bị vết thương - Thời gian bị vết thương - Nghề nghiệp: đặc biệt những nghề nghiệp phải xếp xúc vi phân, bùn, rác (nông dân, công nhân vệ sinh môi trường). Vết thương do tai nạn giao thông, do súc vật cắn dễ bị nhiễm khuẩn hơn. - Quá trình sơ cứu ban đầu ở tuyến cơ sở như thế nào ? 3.2. Khám thực thể 154 * Nguyên tắc khi thăm khám - Đánh giá đầy đủ mọi tổn thương của vết thương bàn tay là một vấn đề không đơn giản, phải khám một cách tỉ mỉ và chính xác, so sánh với bàn tay lành. - Tính toán đầy đủ các thương tổn ở da, mạch, thần kinh, gân, xương, khớp... để định cách xử trí. - Phối hợp chụp X.quang để xác định thương tổn xương và là một cơ sở pháp lý. - Việc đánh giá có hệ thống thương tổn phải ở tại phòng mổ, nơi có điều kiện hồi sức, giảm đau tốt. * Thương tổn ở da; - Xác định kích thước, tính chất vết thương - Thương tổn cụ thể: Rách da, mất da, lóc da, lột ra. Lột da ngón tay thường rất phức tạp. * Tổn thương mạch máu: - Vết thương ở lòng bàn tay dễ tổn thương cung mạch gan tay nông. Nếu vết thương sâu dễ tổn thương cung mạch gan tay sâu. Vết thương có khi chảy máu hoặc tạo thành khối máu tụ. Khối máu tụ to lên làm bàn tay phù nề nhất là phía mu tay. - Nếu ở ngón tay phải xem màu sắc đầu ngón tay. Nếu đầu ngón tay nhợt nhạt, lép xẹp không căng tròn như binh thường nhất là sau khi bóp đầu ngón và móng tay khi bỏ tay ra không thấy móng tay hồng hào trở lại chứng tỏ tổn thương hai động mạch nuôi dưỡng ngón tay. * Tổn thương xương và khớp: - Gẫy xương, lộ diện khớp - Xương dập nát, di lệch - Cần chụp tim X.quang để xác định thêm * Tổn thương thần kinh: - Nếu vết thương ở gan tay, cổ tay thì có thể đứt các dây thần kinh lớn như dây giữa, dây trụ. - Nếu có dấu hiệu ngón 2, 3, 4, 5 ép vào nhau như bàn tay khỉ, ngón cái không đối chiếu cũng như không dạng được là tổn thương dây thần kinh giữa. 155 Nếu thấy đốt 2, 3 của ngón 4, 5 quặp lại không duỗi được là tổn thường dây trụ. - Thấy cổ bàn tay rủ (dấu hiệu cổ cò) là tổn thương dây thần kinh quay. * Tổn thương gân: Theo báo cáo tại hội nghị khoa học toàn quốc tại Hà Nội tháng 3/2003: Từ tháng 7/1998 đến thằng 2/2002 tại bênh viện Việt Đức có 77 trường hợp phẫu thuật đứt gân gấp bàn tay với tỉ lệ 45,5 do tai nạn lao động như cưa máy, dao tiện.. - Khám gân gấp: Bàn tay để ngửa trên mốt mặt phẳng. Bất động đốt thứ nhất ngón tay. Nếu thấy: đốt 3 không gấp được là đứt gân gấp sâu. Đốt 2 hay khớp giữa đốt 1 và đốt 2 không gấp được là đứt gân gấp nông. Cả hai đốt 2 và 3 không gấp được là cả hai gân gấp bị đứt. - Khám gân duỗi: Để bàn tay sấp. Nếu đốt 3 không duỗi được là đứt gân duỗi. Đốt 1 và 2 không duỗi được là đứt các cơ giun và các cơ liên cốt. Khi gân duỗi bị đứt thì các cơ giun và các cơ liên cốt tác động, làm đốt 1 ở vào tư thế gia), đốt 2 và 3 duỗi yếu 4. Điều trị: 4.1. Nguyên tắc + Phải xử trí sớm tốt nhất trong 6 giờ đầu. + Phải ít lọc vết kiệm da đặc biệt ngón 1 và ngón 2. + Chống nhiễm trùng sớm bằng cách băng sạch, dùng kháng sinh liều cao ph6 hợp, tiêm phòng uốn ván. + Chống phù nề bằng cách treo tay cao, băng ép. Chú ý băng riêng từng ngón để tránh dính ngón. + Chống co cứng và cứng khớp ở tư thế xấu bằng cách bất động bàn ngón tay bị thương trong tư thế cơ năng. Bất động phù hợp với từng loại thương tổn 4.2. Sơ cứu tại cộng đồng: 4.2.1. Yêu cầu: - Bảo vệ vết thương tránh nhiễm trùng thêm. Có điều kiện cho dùng kháng sinh càng sớm càng tốt. - Nhanh chóng, nhẹ nhàng. Không làm đau thêm. - Cầm máu, chống sốc để có thể chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên 4.2.2. Cần làm - Lau nhẹ xung quanh vết thương bằng nước muối nước sạch. 156 - Băng sạch, băng ép vết thương vụ treo tay cao để cầm máu - Bất động tạm thời bằng nẹp 4.2.3. Không làm: Rửa vết thương hoặc bôi các thuốc sát khuẩn vì như vậy sẽ đưa dị vật và vi khuẩn vào trong sâu. Đặt ga rô khi không cần thiết sẽ gây liệt với chi trên, hoại tử đối với chi dưới nhiều khi phải ít cụt chi. 4.3. Điều trị cấp cứu: Vấn đề xử trí da là quan trọng nhân cấp thiết nhất. Còn vấn đề điều trị cấp cứu gẫy xương, đứt gân... phụ thuộc vào cơ sở có điều kiện phẫu thuật. Điều trị toàn diện và đầy đủ vết thương bàn tay đòi hỏi có phương tiện, phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có thời gian. Tuy nhiên trong điều kiện cấp cứu đòi hỏi giải quyết hai vấn đề cấp bách: Nhiễm khuẩn và sự dập nát tổ chức. Tùy theo điều kiện có thể xử trí một số thương tổn đơn giản, nhằm làm cho vết thương liền nhanh thì đầu tạo điều kiện tốt cho điều trị triệt để sau này. 4.3.1. Chuẩn bị bàn tay: Cần chuẩn bị bàn tay thay kĩ. Rửa vết thương bằng thuốc vô khuẩn và xà phòng. Bàn tay dính dấu mỡ phải rửa bằng xăng cho tan. Sau khi rửa sạch vết thương, phẫu thuật viên phải thay áo khác, thay dụng cụ phẫu thuật vô trùng khác. 4.3.2. Vô cảm: - Vết thương nhỏ không phức tạp: gây tê tại chỗ - Vết thương phức tạp, giập nát nhiều, khi mổ đòi hỏi kiểm tra tỉ mỉ các gân, mạch, thần kinh. Cần garô bằng cao su to bản để tạo phẫu trường thuận lợi. - Có thể áp dụng phương pháp gây mê hoặc gây tê: rành mạch, đám rối thần kinh cánh tay, trong xương... 4.3.4. Cắt lọc: Cắt lọc vết thương là một biện pháp chống nhiễm khuẩn, với các nguyên tắc: - Cắt lọc sớm trong 6 giờ đầu - Tôn trọng các nguyên tắc xử trí vết thương phần mềm - Phải coi đây là một phẫu thuật lớn - Đốt với vết thương đến sớm trước 6 giở: cắt lọc khâu kín vết thương trừ vết thương do hỏa khí. 157 * Đối với vết thương đến muộn sau 6 giờ: Chỉ cắt lọc, khâu che phủ gân xương mà không được khâu kín da. * Đối với vết thương đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn: không cắt lọc vết thương. Nếu có mủ phải dẫn lưu mủ. 4.3.5. Cắt lọc da và xử trí thiếu da * Cắt lọc da và các đường rạch da: - Xén các mép da phải hết sức tiết kiệm. Mất lcm da ngón tay tương ứng với niềm da ở đùi. - Đường rạch da phải phù hợp để tránh sẹo co sau này ảnh hưởng đến vận động của bàn tay, ngón tay. - Đường rạch da ở ngón tay: Tránh đường rạch mặt trước ngón, nhất là đường cắt ngang nếp liên đốt. - Đường rạch da ở bàn tay: tránh đường rạch dọc gan tay, các đường cắt ngang nếp gấp bàn tay. Tránh rạch trên đường đi của gân gấp. - Tránh gây sẹo ở các vùng dùng làm điểm tựa hay cầm nắm như: Đầu ngón cái, mô cái, mặt trong ngón cái, mặt ngoài ngón trỏ * Xử trí mất da và thiếu da - vá da che phủ vết thương: Các bộ phận gân xương khớp, mạch m