Tạo hình bàng quang tân tạo trong nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 336 TẠO HÌNH BÀNG QUANG TÂN TẠO TRONG NỘI SOI Ổ BỤNG CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC Nguyễn Tiến Đệ*, Vũ Lê Chuyên*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Trần Thanh Nhân*, Chung Tuấn Khiêm* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc là điều trị chuẩn cho những trường hợp ung thư bàng quang tế bào chuyển tiếp xâm lấn lớp cơ. Phẫu thuật để chuyển lưu nước tiểu là một bước kế tiếp bắt buộc sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc tại Bệnh viện Bình Dân Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu trên các trường hợp có chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc và chuyển lưu nước tiểu bằng ruột tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 10/2007 đến tháng 5-2013. Kết quả nghiên cứu: Có tổng cộng 14 trường hợp, trong đó đa số các trường hợp là nam, tuổi trung bình là 56,8 tuổi. Chẩn đoán trước phẫu thuật ở giai đoạn T2-3a trong 100% trường hợp, 50% có độ biệt hóa vừa và 35,7% có độ biệt hóa kém. Có 6 trường hợp (42,9%) tạo hình bàng quang trực vị qua đường mổ nhỏ 5-6 cm trên và dưới rốn và 1 trường hợp bằng nội soi toàn bộ. Chuyển lưu Bricker qua đường mổ nhỏ được thực hiện trên 3 trường hợp (21,4%). Thời gian phẫu thuật trung bình là 363,2 phút, lượng máu mất trong mổ là 607,1 ml. Tỉ lệ truyền máu trong phẫu thuật là 42,9%. Thời gian cắt bàng quang trung bình khoảng 148 phút. Bệnh nhân bắt đầu ăn lại trung bình vào ngày hậu phẫu thứ 4. Các ống dẫn lưu được rút vào ngày hậu phẫu trung bình 9,7. Thời gian nằm viện trung bình là 10,3 ngày. Các dẩn lưu rút toàn bộ sau trung bình 15,3 ngày. Không có trường hợp tắc ruột hậu phẫu. Trung bình giảm đau tĩnh mạch trong 4 ngày hậu phẫu đầu tiên. Biến chứng hậu phẫu có 3 trường hợp còn rò nước tiểu kéo dài trên 10 ngày qua dẫn lưu. Tỷ lệ ước tính sống không ung thư sau 5 năm là 75%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc là phương pháp lựa chọn an toàn và hiệu quả cho các trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ sâu hoặc bướu tái phát nhiều lần có độ ác cao. Từ khóa: Tạo hình bàng quang tân tạo, phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng ruột, ABSTRACT NEOBLADDER SUBSTITUTION IN LAPAROSCOPIC RADICAL CYSTECTOMY Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De, Tran Ngoc Khac Linh,Tran Thanh Nhan, Chung Tuan Khiem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 336 - 339 Introduction: laparoscopic radical cystectomy is the standard treatment of muscle-invasive bladder cancer. Urinary diversion is the next important step in order to re-establish the normally anatomical and physiological function of urinary system. Aims: to evaluate the results of neobladder substitution after laparoscopic radical cystectomy in Binh Dan hospital. Research Methods: we selected the patients who have the indication of radical cystectomy and ileal diversion from 10/2007 to 05/2003 in Binh Dan hospital. * Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Tiến Đệ ĐT: 0903622073 Email: nguyende116@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 337 Results: in total of 14 cases, 92.8% was represented for male patients. The mean age was 56.8 years old. There were six cases which were performed extracoporeal ileal conduct and orthotopic bladder substitution and 1 case full lap. The mean operation time was 148 minuites. The bowel movement was recovered at day 3rd -4th post- operation. The drains were completely removed in day 9th post-operation. There were 3 cases with urine leakage, in which one needed the re-opration to correct the leakage. According to Kaplan Meier survial model, the free cancer survival rate after 5 year was approximately 75%. Conclusion: laparocopic radical cystectomy for bladder cancer is safe and effective technique. Keywords: neobladder substitution, ileal diversion, radical cystectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc bao gồm bàng quang, tuyến tiền liệt và túi tinh ở nam hoặc tử cung và phần phụ ở nữ là điều trị chuẩn cho những trường hợp ung thư bàng quang tế bào chuyển tiếp xâm lấn lớp cơ(2). Gần đây, với những tiến bộ về mặt kỹ thuật lẫn hiệu quả về mặt ung thư học trong phẫu thuật nội soi cắt tiền liệt tuyến, phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang đã dần được thực hiện phổ biến nhiều nơi trên Thế giới. Mặc dù còn có những hạn chế về thời gian phẫu thuật kéo dài cũng như yêu cầu về kinh nghiệm phẫu thuật viên, những kết quả ban đầu đã cho thấy phẫu thuật nội soi những ưu điểm như giảm lượng máu mất trong phẫu thuật, giảm đau hậu phẫu, hiệu quả thẩm mỹ và thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sớm. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc tại Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng - phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp - tiến cứu Thời gian thực hiện Tháng 10-2007 đến 5-2013, Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ (T2) trở lên, chưa có dấu hiệu xâm lấn ra ngoài bàng quang trên chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh trước khi phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. Phương pháp tiến hành Tư thế bệnh nhân, vị trí đặt trocar và tạo khoang: Chúng tôi đặt từ 4 đến 5 trocars (2 trocars 10mm, 2 trocars 5mm) ở các vị trí dưới rốn, hố chậu 2 bên tạo thành hình vòng cung giữa rốn và gai chậu trước trên hai bên. Nạo hạch chậu 2 bên. Cắt bàng quang. Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu: theo 2 cách Tái tạo lưu thông ruột bằng Stapler kiểu bên – bên. Trong trường hợp chuyển lưu nước tiểu ra da (Bicker hoặc túi Kock). KẾT QUẢ Từ tháng 10-2007 đến 5-2013, có 14 trường hợp được phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc do ung thư bàng quang tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân. Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán trước phẫu thuật Đặc điểm (n=14) Trung bình ± đlc Số ca Tỷ lệ (%) Tuổi trung bình (năm) 56,8 ± 6,4 BMI trung bình 22,4 ± 1,0 Giới Nam 13 92,9 Nữ 1 7,1 Giai đoạn T2 11 78,6 T3a 3 21,4 Biệt hóa (TCC) Tốt 2 14,3 Trung bình 7 50 Kém 5 35,7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 338 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp (n=14) Số trường hợp Tỷ lệ (%) Cắt nối ruột Stapler qua đường mổ nhỏ 12 85,7 Stapler – nội soi toàn bộ 2 14,3 Chuyển lưu nước tiểu Bàng quang tân tạo – qua đường mổ nhỏ 6 42,9 Bàng quang tân tạo – đường mổ mở cổ điển 2 14,3 Chuyển lưu Bricker qua đường mổ nhỏ 3 21,4 Chuyển lưu túi Kock qua đường mổ nhỏ 1 7,1 Bàng quang tân tạo – Nội Soi toàn bộ 1 7,1 Chuyển lưu Bricker – Nội Soi toàn bộ 1 7,1 Kết quả phẫu thuật Đặc điểm (n=14) Trung bình ± đlc P (95%) Số ca Tỷ lệ (%) Thời gian cắt bàng quang (phút) 147,8 ± 27,5 Thời gian cắt và nối ruột (Stapler) (phút) Qua Nội Soi Ổ Bụng (n=1) 100 < 0,05 Qua đường mổ nhỏ và cổ điển (n=13) 45 ± 32,1 Thời gian tạo hình bàng quang tân tạo (n=7) (phút) Qua Nội Soi Ổ Bụng (n=1) 120 <0,05 Qua đường mổ nhỏ (n=6) 88,3 ± 14,7 Thời gian khâu nối cổ bàng quang tân tạo – niệu đạo (n=7) 51,7 ± 13,7 Tổng thời gian PT (phút) (n=14) 363,2 ± 63 Máu mất (ml) 607,1 ± 373,6 Truyền máu trong PT Có 6 42,9 Không 8 57,1 Theo dõi kết quả gần trong thời gian hậu phẫu Đặc điểm (n=14) Trung bình ± đlc Số ca Tỷ lệ (%) Thời gian nằm ICU (ngày) 1,1 ± 0,3 Ngày hậu phẫu nuôi ăn tĩnh mạch (ngày) 4,5 ± 2,5 Thời gian giảm đau tĩnh mạch (ngày) 3,9 ± 1 Thời gian rút dẫn lưu cạnh vết mổ (ngày) 9,7 ± 5,5 Thời gian rút thông niệu quản (ngày) 15,5 ± 3,8 Thời gian rút thông niệu đạo (ngày) 16,7 ± 3,5 Thời gian rút thông bàng quang ra da (ngày) 26,4 ± 5,9 Thời gian nằm viện (ngày) 15,3 ± 6,1 Truyền máu sau PT Có 1 8,3 Không 11 91,7 Đặc điểm (n=14) Trung bình ± đlc Số ca Tỷ lệ (%) Biến chứng hậu phẫu Tắc ruột 0 0 Dò nước tiểu từ bàng quang tân tạo vào ổ bụng 1 7,1 Xì nước tiểu kéo dài qua dẫn lưu (>10 ngày) 2 14,3 Tắc ống dẫn lưu niệu quản 4 28,6 Rò ruột – âm đạo (bệnh nhân nữ) 1 7,1 BÀN LUẬN Cho đến nay, phẫu thuật mổ mở cắt bàng quang tận gốc vẫn còn là điều trị chuẩn cho các trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ sâu, tuy nhiên đây cũng là phẫu thuật có nhiều biến chứng nhất trong Tiết Niệu cho dù với phẫu thuật viên kinh nghiệm, một phần do những nguyên nhân như đường mổ dài kèm thời gian căng kéo lâu, thời gian bộc lộ nội tạng kéo dài và tầm quan sát các tạng phủ trong vùng chậu có phần hạn chế. Phẫu thuật nội soi ra đời nhằm khắc phục những vấn đề trên mà không ảnh hưởng đến hiệu quả về mặt ung thư học. Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang kèm tạo hình bàng quang thay thế là một phẫu thuật khó, các kỹ thuật vẫn còn đang được chuẩn hóa, vì vậy việc lựa chọn bệnh trước mổ đóng vai trò rất quan trọng. Bước đầu, chúng tôi lựa chọn các trường hợp có chẩn đoán giai đoạn trước mổ là T2b-3aNoMo và ít bệnh phối hợp khác đi kèm. Tuy nhiên, ở các trung tâm Niệu Khoa lớn, các tác giả đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc trên các trường hợp ung thư xâm lấn tại chỗ hoặc di căn hạch (T3b-4N0-1M0) với kết quả tương đương với mổ mở sau 2 năm(3). Phương pháp chuyển lưu nước tiểu Hiện nay, chỉ định lựa chọn phương pháp chuyển lưu nước tiểu còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Các yếu tố xem xét có thể bao gồm: giai đoạn và độ biệt hóa, tuổi, tổng trạng, bệnh đi kèm, giới, tâm lí, vị trí ung thư và niệu đạo đi kèm. Có thể tóm lược một số nhóm chính như sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 339 - Mở niệu quản ra da: đây là hình thức chuyển lưu ra da đơn giản nhất. Mặc dù tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật mở niệu quản ra da thấp hơn phẫu thuật chuyển lưu ra da bằng ruột, nghiên cứu của các tác giả cho thấy phẫu thuật này về lâu dài có tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản và nhiễm trùng đường Tiết Niệu trên cao hơn so với chuyển lưu bằng ruột. - Chuyển lưu nước tiểu ra da bằng ruột – không kiểm soát: đây là kỹ thuật được sử dụng nhiều, thậm chí là trên những bệnh nhân già yếu và lớn tuổi. Tuy nhiên, có đến khoảng 48% các trường hợp là có biến chứng như: viêm đài – bể thận, rò và hẹp miệng nối niệu quản – ruột theo kết quả nghiên cứu của Nieuwenhuijzen và cộng sự. Ngoài ra, biến chứng xa thường gặp trên miệng nối lên đến 20% và khả năng tạo sỏi cũng thường gặp. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến chứng thường gặp nhất của chuyển lưu Bricker là nhiễm trùng niệu tái đi tái lại (2/4 trường hợp). - Chuyển lưu nước tiểu ra da bằng ruột – kiểm soát: nhiều đoạn ruột được sử dụng như dạ dày, hồi manh tràng, đại tràng signma đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Tỷ lệ kiểm soát nước tiểu ngày và đêm cũng trên 90% và tỷ lệ hẹp miệng túi thấp dưới 20%(1). - Tạo hình bàng quang tân tạo trực vị: đây là kỹ thuật ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Đoạn ruột hồi – manh tràng và đoạn cuối hồi tràng được sử dụng nhiều nhất. Việc đi tiểu được thực hiện nhờ áp lực ổ bụng, nhu động ruột và sự dãn nở của sàn chậu. Tỉ lệ tai biến – biến chứng chung ở cả giai đoạn sớm và muộn vào khoảng 22%, tỉ lệ tiểu không kiểm soát ban ngày khoảng 8-10%, tiểu không kiểm soát ban đêm khoảng 20-30%, hẹp chỗ cắm niệu quản vào bàng quang từ 3-18% và tiểu không hết dưới 12%. Hơn nữa, trong cùng một gia đoạn bệnh, nghiên cứu cho thấy việc lựa chọn phương pháp chuyển lưu nước tiểu không ảnh hưởng đến kết quả ung thư học. Vì vậy, phẫu thuật viên cần lựa chọn phương pháp chuyển lưu nước tiểu phù hợp nhất, trong đó ưu tiên phương pháp tạo hình bàng quang đúng vị trí và chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát nhằm nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc là phương pháp lựa chọn an toàn và hiệu quả cho các trường hợp bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ sâu hoặc bướu tái phát nhiều lần có độ ác cao. Tạo hình bàng quang tân tạo trực vị hoặc bàng quang thay thế chuyển lưu ra da theo ngả ngoài ổ bụng, qua đường mổ nhỏ là phương pháp lựa chọn an toàn và hiệu quả, có thể kế thừa tốt ưu điểm của phẫu thuật nội soi cắt bàng quang. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abol-Enein H & Ghoneim MA (2001). Functional results of orthotopic ileal neobladder with serous-lined extramural ureteral reimplantation: experience with 450 patients. J Urol, 165(5), 1427-1432. 2. Alonso y Gregorio S, Alvarez Maestro M, Cabrera Castillo PM, Tabernero Gómez A, Cansino Alcaide R, Cisneros Ledo J, De la Peña Barthel JJ (2008). Laparoscopic urinary diversions. Actas Urol Esp, 32(9), 908-915. 3. Aron M, Colombo JR, Jr., Haber GP, Campbell SC & Gill IS (2007). Laparoscopic radical cystectomy. BJU Int, 100(2), 455- 476. Ngày nhận bài báo: 05/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014