Tăng cholesterol máu nặng có tính chất gia đình: nhân 3 trường hợp mắc bệnh động mạch vành sớm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tim Mạch 215 TĂNG CHOLESTEROL MÁU NẶNG CÓ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH:   NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH SỚM  Bùi Thế Dũng*, Trần Hòa**, Võ Mỹ Phượng**, Trương Quang Bình**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương cách điều trị bệnh nhân tăng cholesterol  máu có tính gia đình (Familial hypercholesterolemia – FH) kèm bệnh động mạch vành.   Phương pháp: Báo cáo loạt trường hợp.  Kết quả:. Từ tháng 4–2007 đến tháng 2–2013, có ba bệnh nhân FH nhập bệnh viện Đại học Y Dược. Ba  bệnh nhân đều nhập viện với bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. Tất cả đều là nữ giới, trẻ tuổi  (tuổi  trung bình 32,6  tuổi), 100% bệnh nhân có nhiều u vàng và  lipoprotein  tỷ  trọng  thấp  (LDL‐C)  trong  huyết thanh tăng rất cao (lần lượt là 568 mg/dL, 433 mg/dL và 300 mg/dL). Cả ba BN đều bị hẹp 3 nhánh  động mạch vành. Sau khi được điều trị nội khoa tối ưu và tái tưới máu động mạch vành thành công, ba bệnh  nhân đều ổn định về lâm sàng và có LDL‐C huyết thanh giảm khoảng 50% so với giá trị ban đầu.  Kết luận: Ba bệnh nhân FH đều có bệnh cảnh lâm sàng và những đặc điểm cận lâm sàng rất điển hình: trẻ,  nhiều u vàng, LDL‐C tăng cao, bệnh động mạch sớm và trầm trọng, đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc giảm  cholesterol và can thiệp tái tưới máu động mạch vành.   Từ khóa: Tăng cholesterol máu gia đình, bệnh mạch vành.  ABSTRACT  FAMILIAL HYPERCHOLESTEROLEMIA AND EARLY CORONARY ARTERY DISEASE:   3 CASE REPORTS  Bui The Dung, Tran Hoa, Vo My Phuong, Truong Quang Binh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 215 ‐ 220  Objectives: Study on  the  characteristics of  clinical,  subclinical manifestations and  treatment  strategy  of  patients with familial hypercholesterolemia (FH) and coronary artery disease.   Methods: Case series study.   Results: From April 2007 to February 2013, three patients with FH were admitted to Medical University  Center. All of them were diagnosed as acute non ST elevation myocardial infarction at admission. Three patients  were young females (mean age: 32.6 years of age), 100% of them had xanthomas and extremely high serum low  density lipoprotein ‐ cholesterol (LDL‐C) levels (568 mg/dL, 433 mg/dL and 300 mg/dL respectively). They had  three‐vessel disease on coronary angiography. All three patients until now are stable clinically and their serum  LDL  levels  decrease  approximately  50%  comparing  to  theirs  before  due  to  optimal medical  treatment  and  reperfusion therapy.   Conclusions: Three our FH patients had clinical and subclinical characteristics typically with xanthomas,  high serum LDL levels, and severe coronary artery disease early. They have had good outcomes with cholesterol‐ lowering agents and coronary reperfusion therapy.  Key words: Familial hypercholesterolemia, coronary artery disease.  * Khoa Tim mạch – BV ĐHYD TP. HCM; (**) Bộ môn Nội – ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Bùi Thế Dũng  ĐT: 0902899000 Email: thedungbui@yahoo.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 216 CƠ SỞ NGHIÊN CỨU  Tăng  cholesterol máu gia  đình  (FH)  là một  rối loạn gen trội trên nhiễm sắc thể thường gây  ra bởi đột biến gen thụ thể LDL‐C. Sự tăng cao  cholesterol toàn phần và LDL‐C trong FH là do  không  có  các  thụ  thể  LDL  (thể  đồng  hợp  tử)  hoặc giảm số lượng các thụ thể LDL (thể dị hợp  tử). Biểu hiện lâm sàng của FH là xuất hiện các u  vàng vùng gân và bề mặt duỗi của các khớp ở  tay,  chân  từ  khi  4  –  6  tuổi  ở  thể  đồng hợp  tử  hoặc tuổi trưởng thành ở thể dị hợp tử(4,5). Bệnh  mạch vành (BMV) do xơ vữa có thể diễn ra sớm,  từ 10 – 20 tuổi ở thể đồng hợp tử và 30 – 40 tuổi  ở thể dị hợp tử và là nguyên nhân tử vong chính  ở  những  bệnh  nhân  (BN)  FH.  Tuy  nhiên,  nếu  được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp, nhiều  BN  FH  đạt  được  việc  giảm  đáng  kể  nồng  độ  LDL‐C, cải thiện triệu chứng bệnh mạch vành và  có  thể  tăng  tuổi  thọ của họ 10 – 30 năm  (3,5). Vì  những  lý  do  nêu  trên,  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên cứu với mục tiêu mô tả những đặc điểm  lâm sàng, cận lâm sàng và kinh nghiệm điều trị  những  bệnh  nhân  FH  kèm  bệnh  động  mạch  vành tại bệnh viện của chúng tôi.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Chúng tôi báo cáo ba trường hợp bệnh nhân  nữ trẻ tuổi (tuổi trung bình 32,6 tuổi) có u vàng  được  chẩn  đoán  FH  và  nhồi máu  cơ  tim  cấp  không  ST  chênh  lên.  Các  bệnh  nhân  đã  được  điều  trị nội khoa  tối  ưu và  tái  tưới máu  động  mạch  vành  tại  bệnh  viện  Đại  học  Y  Dược  TP.HCM.  KẾT QUẢ  Trường hợp lâm sàng 1  BN nữ Huỳnh Xuân D.  37  tuổi nhập bệnh  viện Đại học Y Dược  (ĐHYD) ngày 6‐4‐2007 vì  triệu  chứng  đau ngực nhiều  cơn xuất hiện khi  nghỉ trong vòng 20 giờ trước đó. BN có tiền căn  có u vàng vùng gối 2 chân từ năm 15 tuổi, được  chẩn đoán tăng cholesterol máu từ 3 năm qua và  đang được điều  trị bằng Questran với 1 bác sỹ  chuyên khoa da liễu. Ba người em trai cô ta cũng  có những mảng u  vàng  tương  tự  nhưng  chưa  được chẩn đoán và điều trị.   Khám  lâm  sàng  cho  thấy huyết  áp  120/80  mmHg, nhịp tim 105 lần/phút, nhiều u vàng ở  khớp gối hai bên và thân, kèm ban vàng ở mi  mắt. ECG biểu hiện có ST chênh xuống ở DII,  DIII, avF và  từ V4 – V6, ST  chênh  lên  ở aVR  (hình  1). Xét nghiệm máu  có  cholesterol  toàn  phần  (total  CL)  =  645  mg/dL,  LDL‐C  =  568  mg/dL. Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh  lên được chẩn đoán sau khi men tim tăng liên  tục.  Sau  khi  điều  trị  ổn  định  ban  đầu  với  clopidogrel,  aspirin, heparin, nitrat,  ức  chế  β,  atorvastatin, bệnh nhân được chụp động mạch  (ĐM) vành cấp cứu. Kết quả: hẹp 50%  lỗ xuất  phát  thân  chung  trái  (LM),  70% LM  đoạn xa,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tim Mạch 217 90%  lỗ  xuất  phát  động mạch  liên  thất  trước  (LAD),  90%  nhánh mũ  (LCx)  đoạn  gần;  75%  LCx đoạn xa; 90% ĐM vành phải (RCA) đoạn  giữa.  BN  đã  được  phẫu  thuật  bắc  cầu  động  mạch  vành  và  xuất  viện  sau  đó  hai  tuần  với  toa  thuốc  aspirin  100 mg/ngày,  clipidogrel  75  mg/ngày, perindopril 4 mg /ngày, atorvastatin  80 mg /ngày.  Trường hợp lâm sàng 2  BN nữ Dương Nguyễn B.T. 26 tuổi có tiền sử  u vàng ở chân từ năm 12 tuổi và có những cơn  đau  ngực  khi  gắng  sức  trong một  năm  trước.  Ngày 01‐11‐2011 BN nhập bệnh viện ĐHYD vì  triệu  chứng  đau ngực kéo dài nhiều giờ  trong  ngày. Khám lâm sàng cho thấy huyết áp 110/70  mmHg, nhịp tim 100 lần/ phút, nhiều u vàng ở  tay,  chân,  bụng  và  mông.  ECG  cho  thấy  ST  chênh lên ở avR và ST chênh xuống ở DII, DIII,  avF  và  từ  V4  –  V6.  Xét  nghiệm  máu  có  cholesterol  toàn phần 478 mg/dL, LDL‐C = 433  mg/dL. Men tim tăng và đau ngực vẫn còn nên  được chỉ định chụp mạch vành cấp cứu với chẩn  đoán”nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên”.  Kết quả: Hẹp LM 90%, LAD đoạn gần 80%, tắc  RCA đoạn giữa (Hình 2). Siêu âm Doppler mạch  máu cho thấy có hẹp nặng 80% ĐM cảnh trong  phải. BN đã được đặt stent ĐM cảnh trong phải  và phẫu thuật bắc cầu ĐM vành. Sau phẫu thuật  10 ngày BN ổn định và ra viện với toa thuốc có  Atorvastatin 40mg/ ngày.  Trường  hợp  lâm  sàng  3:  BN  nữ Chung  Bội D. 35 tuổi nhập viện tại bệnh viện chúng tôi  ngày  24‐02‐2013  vì  đau  ngực  nhiều  cơn  lan  xuống tay trái xuất hiện khi nghỉ. BN có tiền sử  nặng ngực âm ỉ không liên quan gắng sức trong  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 218 1 năm qua và  đã  đi khám  tại nhiều bệnh viện  với chẩn đoán rối loạn thần kinh tim và viêm dạ  dày. Khám lâm sàng BN có sinh hiệu ổn định, có  u vàng ở hai bàn tay và 2 gối. Xét nghiệm máu  có  cholesterol  toàn  phần  388 mg/dL,  LDL‐C  =  300 mg/dL. BN  được  chỉ  định  chụp  ĐMV  cấp  cứu với chẩn đoán”nhồi máu cơ tim cấp không  ST chênh lên”dựa vào ECG và men tim. Kết quả:  Tắc mạn tính LAD đoạn giữa và RCA đoạn gần,  hẹp 70% LCx đoạn gần (Hình 3). Do BN và thân  nhân từ chối phẫu thuật bắc cầu ĐM vành nên  chúng  tôi  đã  can  thiệp  đặt  stent LAD và RCA  cho BN. Tình trang BN ổn định và được ra viện  sau  nhập  viện  7  ngày  với  toa  thuốc  có  Atorvastatin 40mg/ngày.  Đặc điểm u vàng, cận lâm sàng và diễn tiến  điều trị của ba BN được tóm tắt trong bảng 1 và  bảng 2.  Bảng 1: Đặc điểm BN lúc nhập viện  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tim Mạch 219 BN Vị trí u vàng Total CL (mg/dL) LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) TG (mg/dL) Tổn thương ĐMV 1 Tay, chân, thân, mi mắt 645 568 54 115 LM + LAD + LCx + RCA 2 Chân, thân, mông 478 433 28 84 LM + LAD + RCA 3 Tay, chân 388 300 44 126 LAD + LCx + RCA Bảng 2: Kết quả điều trị  BN Số tháng điều trị Total CL (mg/dL) LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) TG (mg/dL) Thuốc hàng ngày 1 6 445 372 (↓34,5%) 51 110 Atorvastatin 80mg, 24 355 284 (↓50%) 48 115 Atorvastatin 80mg, ezetimide 10mg 2 6 416 391 (↓9,7%) 22 143 Atorvastatin 80mg 24 255 194 (↓55,2%) 37 120 Rosuvastatin 40mg, ezetimide 10mg 3 6 211 154 (↓48,7%) 44 112 Rosuvastatin 20mg, ezetimide 10mg BÀN LUẬN  FH  là một  trong những  rối  loạn di  truyền  thường gặp nhất với tỷ lệ thể dị hợp tử chiếm  1/500 dân số, dạng đồng hợp tử hiếm hơn với  tỷ lệ 1/1.000.000 và không có sự khác biệt về tỷ  lệ giữa nam và nữ. Trong thể FH đồng hợp tử,  cholesterol huyết thanh tăng cao lúc sinh (3 – 4  lần  mức  bình  thường),  nồng  độ  cholesterol  trong huyết thanh vượt quá 600mg/dL và có thể  đạt  đến  1200 mg  /dL, u vàng phát  triển  trong  thời thơ ấu với biến cố tim mạch đầu tiên xảy ra  ở thời kỳ trẻ em hoặc tuổi vị thành niên. Trong  các  thể  dị  hợp  tử,  cholesterol  huyết  thanh  thường vượt quá 280 mg/dL ở trẻ em và trong  khoảng  360  –  560 mg/dL  ở  người  lớn  và  BN  không  có  triệu  chứng  trong 10 năm  đầu  tiên.  Biểu hiện tích tụ cholesterol được gọi là u vàng  (xanthoma) nhìn tại các dây chằng ở mặt duỗi  của  bàn  tay  hoặc  đốt  ngón  tay,  gân Achilles  trước 20 tuổi. Một số cá nhân có thể biểu hiện  tích tụ cholesterol trên giác mạc mắt mí mắt và  thân. Nếu không điều trị BN FH thể dị hợp tử  nguy  cơ  tử vong  tăng  100  lần do BMV  trước  tuổi 40(3,4,6). Mabuchi và cộng sự báo cáo  rằng  trong dân số FH giới nam, hẹp ĐMV phát hiện  bằng chụp động mạch vành xảy ra sớm ở tuổi  17, và nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có thể xảy  ra ở khoảng 30 tuổi, tỷ lệ NMCT ở những bệnh  nhân được chẩn đoán FH  là 37%(5). Trong khi  đó ở giới nữ, BN FH sẽ có nguy cơ NMCT cấp  xảy ra trước 40 tuổi cao gấp 125 lần(1). Do vậy,  cần tầm soát và điều trị sớm FH để ngăn ngừa  BMV (bảng 3 và 4).  Bảng 3: Khuyến cáo tầm soát FH của Hội mỡ máu  Quốc gia Mỹ (National Lipid Association – NLA)  FH nên được nghĩ đến khi LDL-C ≥ 190 mg/dL (người ≥ 20 tuổi) hoặc ≥ 160 mg/dL (người < 20 tuổi). Khả năng có FH cao hơn nếu BN có tiền sử gia đình bị tăng cholesterol hoặc BMV sớm (nam <55 tuổi, nữ < 65 tuổi). Nên nghi ngờ FH nếu BN có u vàng ở gân (thường là gân Achilles và gân duỗi ngón tay) ở bất kỳ lứa tuổi nào, hoặc u vàng da ở BN < 20 tuổi hoặc ở giác mạc mắt BN < 45 tuổi. Khả năng là FH 80% nếu LDL-C ≥ 250 mg/dL ở BN ≥ 30 tuổi, ≥ 220 mg/dL ở BN 20 – 29 tuổi, hoặc ≥ 190 mg/dL ở BN < 20 tuổi. Ba BN của chúng tôi đều là nữ trẻ tuổi (tuổi  trung bình  32,6  tuổi),  xuất hiện u vàng  sau  10  tuổi, và  có LDL‐C  trung  bình  là  433 mg/dL  (>  250 mg/dL  theo  tiêu chuẩn chẩn  đoán của Hội  mỡ  máu  Quốc  gia  Mỹ  (National  Lipid  Association ‐ NLA), khởi phát triệu chứng BMV  (đau ngực khi gắng sức diễn tiến đến NMCT cấp  không ST chênh lên) vào khoảng 30 tuổi nên có  nhiều khả năng là FH dị hợp tử. Tuổi mắc bệnh  BMV  cả  ba  BN  này  là  rất  sớm  so  với  nữ  giới  không có bệnh FH  (sau 50  tuổi),  điều này phù  hợp với y văn như đã nêu trên. Điều đáng tiếc là  các BN trên đây đều không được chẩn đoán FH  sớm và không được điều  trị hạ cholesterol  tích  cực ngay từ đầu mà chỉ được điều trị với các bác  sỹ chuyên khoa tim mạch khi đã có triệu chứng  BMV  rõ  ràng. Kết quả  chụp  ĐM  vành  qua da  cho thấy tổn thương ĐM vành lan tỏa ba nhánh  ở cả ba BN, tương tự với kết quả chụp ĐM vành  ở 58 bệnh nhân FH bị NMCT của tác giả người  Nhật Mabuchi(5).  Bảng 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán có khả năng FH dị  hợp tử dựa vào cholesterol toàn phần và LDL‐C(8)  Tuổi Cholesterol toàn phần LDL-C Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 220 (mg/dL) (mg/dL) < 18 270 200 20 – 29 290 220 30 – 39 340 240 ≥ 40 360 260 Bên  cạnh  việc  phải  thay  đổi  lối  sống,  theo  khuyến  cáo  của NLA, NCEP ATP  III,  statins  là  thuốc đầu tay để điều trị FH. Statins liều cao như  atorvastatin  80  mg  hoặc  rosuvastatin  20  –  40  mg/ngày có thể giảm LDL‐C hơn 50% so với trị số  ban đầu ở dân số chung. Ezetimide, chất ức chế  hấp thu cholesterol ở ruột non, kết hợp với statins  có thể giảm LDL‐C 43 – 70% ở BN HF dị hợp tử  và khoảng 21%  ở BN HF  đồng hợp  tử. Đối với  những BN FH đáp ứng kém với thuốc (LDL‐C ≥  300 mg/dL hoặc  ≥ 160 mg/dL kèm BMV),  thẩm  lọc LDL‐C kết hợp statin liều cao (atorvastatin 80  mg/ngày) có thể làm giảm thêm đáng kể LDL‐C  (khoảng 31%) và làm chậm tiến triển BMV. Phẫu  thuật  nối  tắt  hồi  tràng  được  chứng minh  làm  giảm LDL‐C khoảng 40% và giảm 18%  tử vong  toàn bộ sau 25 năm theo dõi(2,4,).  Ba BN trong nghiên cứu có tổn thương mạch  vành 3 nhánh nên được chỉ định mổ bắc cầu ĐM  vành.  Tuy  nhiên  có  một  trường  hợp  từ  chối  phẫu thuật nên chúng tôi đã đặt stent ĐM vành  cho BN. Bên cạnh các điều  trị chuẩn BMV như  kháng kết tập tiểu cầu kép (clopidogrel, aspirin),  chẹn beta giao  cảm,  các BN  được uống  statins  liều cao (atorvastatin 80 mg hoặc rosuvastatin 20  –  40  mg/ngày)  kết  hợp  với  ezetimide  10  mg/ngày. Kết quả  cho  thấy LDL‐C giảm  rõ  rệt  (trung bình giảm khoảng 50% so với mức LDL  ban đầu) khi BN được dùng kết hợp statins liều  cao  và  ezetimide  so  với  khi  BN  chỉ  dùng  atorvastatin 80 mg/ngày (do bệnh viện chúng tôi  không  có  ezitimide  ở  thời  điểm  đó).  Điều  này  cũng phù hợp với y văn. Theo dõi đến nay thì cả  ba BN đều ổn định về lâm sàng với điều trị.   KẾT LUẬN  FH  là  một  trong  những  bệnh  lý  di  truyền  thường gặp nhất trên thế giới nhưng có thể điều trị  được. BN FH có nguy cơ rất cao mắc BMV sớm. Ba  nữ bệnh nhân FH của chúng tôi đều có những đặc  điểm lâm sàng và cận lâm sàng rất điển hình: trẻ  tuổi,  nhiều  u  vàng, LDL‐C  tăng  cao,  bệnh  động  mạch sớm trầm trọng xảy ra sớm, nhưng đã đáp  ứng  tốt với  điều  trị bằng  thuốc giảm  cholesterol  (statins liều cao kết hợp ezetimide) và can thiệp tái  tưới máu động mạch vành.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Austin  MA,  Hutter  CM,  Humphries  SE  (2004).  Genetic  Familial hypercholesterolemia and coronary heart disease: a  Human  genome  epidemiology  association  review.  Am  J  Epidemiol, 160 (5):421‐9.  2. Grundy SM, et al (2004). Implications of Recent Clinical Trials  for  the  National  Cholesterol  Education  Program  Adult  Treatment Panel III Guidelines. Circulation, 110(2): 227‐239  3. Gunduz H, et al (2006). Familial Hypercholesterolaemia and  Early Coronary Artery Disease: A Case Report and Review of  the Literature. Turkiye Klinikleri J Med Sci, 26(3): 565‐568.  4. Issa JS, et al (2000). Clinical Outcome of Patients with Familial  Hypercholesterolemia  and  Coronary  Artery  Disease  Undergoing Partial  Ileal Bypass Surgery. Arq Bras Cardiol,  vol 75 (1): 49‐58.  5. Mabuchi  H,  et  al  (1989).  Development  of  coronary  heart  disease  in  familial  hypercholesterolemia. Circulation,  79(2):  225‐232.  6. Palacio  CH,  et  al  (2011).  Homozygous  Familial  Hypercholesterolemia:  Case  Series  and  Review  of  the  Literature. Case Reports in Transplantation, pp: 1‐5.  7. Robinson  JG  (2013).  Management  of  Familial  Hypercholesterolemia: A  Review  of  the  Recommendations  from the National Lipid Association Expert Panel on Familial  Hypercholesterolemia.  Journal of Managed Care Pharmacy,  19 (2): 139‐49.  8. Williams RR, et al  (1993). Diagnosing heterozygous  familial  hypercholesterolemia using new practical  criteria  validated  by molecular genetics. Am J Cardiol, 72 (2): 171‐76.  Ngày nhận bài báo:        01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   01/12/2013  Ngày bài báo được đăng:      05/01/2014