Tán sỏi qua da trong sỏi thận tái phát

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 292 TÁN SỎI QUA DA TRONG SỎI THẬN TÁI PHÁT Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Đình Nguyên Đức** TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Tán sỏi thận qua da đã thành thường quy tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong điều trị sỏi đường tiểu trên bằng phẫu thuật ít xâm hại. Bài viết này tổng kết, đánh giá tỉ lệ sạch sỏi, các tai biến, biến chứng của tán sỏi thận qua da trong trường hợp sỏi thận tái phát thực hiện tại bệnh viện Bình Dân trong những năm vừa qua. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian 5 năm từ 1/1/2007 đến 31/12/2011, có 241 trường hợp sỏi thận tái phát được mổ tán sỏi thận qua da có hồ sơ bệnh án đầy đủ được hồi cứu kết quả. Sau khi gây mê bệnh nhân được soi bàng quang để đặt thông niệu quản vào bể thận. Bệnh nhân được đặt nằm sấp để tạo đường hầm vào thận dưới hướng dẫn của C-arm. Sau khi nong tạo đường hầm sẽ soi thận bằng máy soi và tán sỏi bằng máy tán sỏi xung hơi, gắp mảnh sỏi bằng kềm. Đặt thông mở thận ra da. Đánh giá kết quả sớm ngay sau mổ và sau mổ 1 - 3 tháng bằng phim KUB và / hoặc siêu âm. Kết quả: Có 116 bệnh nhân nam (48,1%) và 125 nữ (51,9%), tỉ lệ nữ / nam = 1,08. Tuổi trung bình: 54,4 (29-97). Phân độ ASA I: 22/241 (9,1%), ASA II: 202/241 (83,8%), ASA III: 17/241 (7,1%). 120 bệnh nhân mổ bên phải (49,8%), 121 bệnh nhân mổ bên trái (50,2%). Kích thước sạn trung bình: 18,09 mm (7–60). Bốn trường hợp sạn san hô toàn phần (1,66%), 18 trường hợp sạn bán san hô (7,47%), 55 trường hợp sỏi bể thận (22,8%), 143 trường hợp sỏi ở một đài thận (59,3%), 21 trường hợp có nhiều sỏi rải rác (8,7%). UIV trước mổ: 61 trường hợp thận không ứ nước (25,3%), 86 trường hợp thận ứ nước độ I (35,7%), 70 trường hợp thận ứ nước độ II (29%), 24 trường hợp thận ứ nước độ III (10%). Mười bốn trường hợp dùng đường vào đài trên thận (5,8%), 80 trường hợp vào đài giữa (33,19%), 136 trường hợp vào đài dưới (56,4%), 6 trường hợp dùng hai đường vào (2,48%), 4 trường hợp (1,66%) vào đường hầm thận ra da cũ, 1 trường hợp (0,41%) vào đài thận thất bại. Thời gian mổ trung bình: 64,28 phút (30-180). Máu mất trung bình: 155,77 mL (10-1000). Rút thông thận sau 6,55 ngày (2-22). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 6,16 ngày (2-23). Có 5 / 241 trường hợp chuyển mổ mở (2,07%). Có 3/236 trường hợp có tai biến trong khi mổ (1,27%): 1 trường hợp chảy máu lúc tán sỏi phải chuyển mổ mở, 1 trường hợp thủng phúc mạc, 1 trường hợp thủng đại tràng. Có 9/236 trường hợp (4%) phải truyền máu quanh lúc mổ. Các kỹ thuật nội soi phối hợp trong khi mổ: nong cổ dài thận hẹp: 6 (2,5%), cắt xẻ rộng khúc nối: 1 (0,4%), tạo đường thông bể thận và đài thận cô lập: 1 (0,4%). Biến chứng sau mổ: Sốt: 22 (9,3%), chảy máu sau mổ: 15 (6,4%). Kết quả sau mổ 1-3 tháng (165 bệnh nhân tái khám): tốt: 100 (60,6%), khá: 20 (12,1%), trung bình: 45 (27,3%). Có 17 /165 trường hợp tái khám được điều trị phối hợp: 9 soi thận tán sỏi lần hai (5,5%), 4 tán sỏi niệu quản nội soi (2,4%), 3 tán sỏi ngoài cơ thể (1,8%), 1 nội soi hông lưng lấy mảnh sạn niệu quản (0,6%). Kết luận: Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận tái phát phát huy được lợi ích ít xâm hại trong khi vẫn duy trì kết quả điều trị sỏi khả quan, tỉ lệ biến chứng không khác biệt. Các kỹ thuật nội soi phối hợp trong mổ giúp giải quyết di chứng bế tắc đường tiểu trên, hạn chế sạn tái phát. Từ khóa: Tán sỏi thận qua da (TSTQD); Sỏi thận tái phát; Soi thận tán sỏi lần hai. * Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Bình Dân TpHCM ** Khoa Tiết niệu, BVĐK huyện Thống Nhất, Đồng Nai Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 293 ABSTRACT PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY FOR RECURRENT RENAL STONES Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Dinh Nguyen Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 292 - 299 Introduction and objectives: Percutaneous nephrolithotomy (PNL) has become routine at the Department of Urology of Binh Dan hospital in treatment for upper tract stones using minimally invasive surgery. This paper summarizes, assesses the stone-free rate, morbidity of percutaneous nephrolithotomy for recurrent stones performed in the past several years. Patientss and Methods: In five years from January 2007 to December 2012 we performed PNL for 241 patients having recurrernt renal stones. After anesthesia, the patient had a cystoscopy for a ureteral catheter placement. Then he was placed into prone position for tract dilation for renal access under C-arm. After tract dilation, nephroscopic stone fragmentation using pneumatic lithotriptor and fragments removal using forceps were performed. Placement of a nephrostomy tube at the end of procedure. Postoperative outcomes were assessed in recovery period and in 1 - 3 months postoperatively with a KUB and / or ultrasonography. Results: There were 116 male (48.1%) and 125 female (51.9%) patients. Mean age: 54.4 (29-97). ASA score I: 22/241 (9.1%), ASA II: 202/241 (83.8%), ASA III: 17/241 (7.1%). 120 patients (49.8%) had right side stones and 121 (50.2%) had left side stones. Mean stone size: 18.09 mm (7–60). Four patients had complete staghorn calculi (1.66%), 18 patients had partial staghorn calculi (7.47%), 55 patients had pelvic stones (22.8%), 143 patients had caliceal stone (59.3%), 21 patients had scattered multiple stones (8.7%). Preoperative IVU: 61 cases without hydronephrosis (25.3%), 86 cases with mild hydronephrosis (35.7%), 70 cases with moderate hydronephrosis (29%), and 24 cases with severe hydronephrosis (10%). Fourteen cases with upper calyx access (5.8%), 80 cases with middle calyx access (33.19%), 136 cases with lower calyx access (56.4%), 6 cases with combined upper and lower calyx access (2.48%), 4 cases (1.66%) with the nephrostomy tract, and one failed access (0.41%). Mean operating time: 64.28 minutes (30-180). Mean estimated blood loss: 155.77 mL (10-1000). Nephrostomy tube removal after 6.55 days (2-22). Postoperative hospital stay: 6.16 days (2-23). 5 cases (2.07%) were converted to open surgery. Intraoperative incidence in 3 cases (1.27%): 1 important bleeding when stone fragmentatiom leading conversion, 1 peritoneal perforation, 1 colon perforation leading to re-operation. 9/236 cases (4%) required blood transfusion. Associated endoscopic techniques: infundibulum dilatation: 6 (2.5%), endopyelotomy: 1 (0.4%), drainage of a obstructed hydrocalyx: 1 (0.4%). Postoperative complications: Fever: 22 (9.3%), hemorrhage: 15 (6.4%). Postoperative stones outcomes (165 patients): Good: 100 (60.6%), Pretty good: 20 (12.1%), Mediocre: 45 (27.3%). 17/165 patients had additional treatments: second look: 9 (5.5%), ureteroscopic stone removal: 4 (2.4%), extracorporeal shockwave lithotripsy: 3 (1.8%), retroperitoneoscopic ureterolithotomy: 1 (0.6%). Conclusions: Percutaneous nephrolithotomy for renal recurrent stones brings in the advantages of minimally procedures while maintaining optimistic outcomes for stone treatment, with similar morbidity in comparison to primary stones. The associated endoscopic techniques would resolve the upper tract obstruction, minimize the rate of stone recurrence. Keywords: Percutaneous nephrolithotomy(PNL), Recurrent renal stones, Second look. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy- PNL, TSTQD) đã thành thường quy tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong điều trị sỏi đường tiểu trên bằng phẫu thuật ít xâm hại(11,19,14). Nhiều kỹ thuật trong phẫu thuật này dần đã được hoàn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 294 thiện và áp dụng trong một số trường hợp sỏi phức tạp(12). Bài viết này tổng kết, đánh giá tỉ lệ sạch sỏi, các tai biến, biến chứng của TSTQD trong sỏi thận tái phát thực hiện tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian qua. TƯ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tư liệu Hồi cứu hồ sơ bệnh nhân sỏi thận tái phát được TSTQD từ 1/1/2007 đến 31/12/2011 tại các khoa Niệu A,B,C bệnh viện Bình Dân. Phương pháp nghiên cứu Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm và UIV: xem kích thước sỏi, độ ứ nước thận, chức năng thận,làm thường quy trong tất cả các trường hợp sỏi được can thiệp phẫu thuật. CT/MSCT: hiện chưa là thường qui trong bệnh lý sỏi được can thiệp. Chỉ thực hiện khi nghi ngờ có bệnh lý kết hợp (bướu thận, dị dạng bẩm sinh đường tiểu,) Xét nghiệm tiền phẫu Làm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ. Dụng cụ Máy soi thận: máy soi cứng, Storz, 26 Fr., Bao Amplatz số 28, 30 Fr. (Hình 1.A) Máy tán sỏi xung hơi (Hình 2.A,B), kềm gắp sỏi. Bộ dụng cụ nong tạo đường hầm: bộ nong kim loại (Alken), Cook® (Hình 1.B) Máy X quang C-arm kỹ thuật số (Hình 1.C) A B C D Hình 1: A. Máy soi thận, bao Amplatz. B. Bộ nong Alken và Cook®. C. Máy C-arm. D. Bệnh nhân nằm sấp A B C Hình 2.A. B: Máy tán sỏi xung hơi. C. Bộ nong niệu quản dùng để nong cổ đài thận Kỹ thuật mổ Gây mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm thế phụ khoa: soi bàng quang để “monter sonde” niệu quản. Chọc dò đài thận và tạo đường hầm: sau khi “monter sonde”, đặt bệnh nhân nằm sấp (Hình 1.D). Vị trí da đâm kim thường tránh vết mổ cũ để tránh mô sẹo xơ chai. Dưới hướng dẫn C-arm sẽ chọc dò đài thận đích, đường vào trên sườn 12 (đài trên hoặc đài giữa)(5) hoặc dưới sườn 12 (đài giữa hoặc đài dưới). Luồn dây dẫn (guidewire) vào đài bể thận hoặc niệu quản và nong tạo đường hầm bằng dụng cụ nong. Trong trường hợp cần thiết sẽ tạo đường vào cực trên thận (Hình 3) hoặc 2 đường hầm cực trên và cực dưới, qua 2 đường rạch da riêng biệt. (Hình 4). Soi và lấy sạn: Nếu sỏi ≥ 10mm: tán sỏi bằng máy xung hơi rồi mới gắp mảnh sỏi ra. Kiểm tra dưới C-arm nếu sạch sỏi sẽ đặt thông Foler 26 Fr. mở thận ra da. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 295 A B C D Hình 3: Chọc dò và tạo đường vào đài trên. A. Mặt phẳng bên. B. Mặt phẳng trước-sau. C. Nong đường hầm, dùng kỹ thuật “triangulation”. D. Amplatz soi thận đi từ đài trên xuống Các kỹ thuật nội soi giải quyết bế tắc đường tiểu trên: nong cổ dài thận hẹp(3), cắt xẻ rộng khúc nối(13), tạo đường thông bể thận và đài thận bị cô lập có sạn(1). Các thương tổn này có thể gặp trong sỏi thận tái phát như là di chứng của bệnh sỏi hay của phẫu thuật lần trước. Hậu phẫu: Chụp KUB kiểm tra ngày hậu phẫu 2-3. Nếu sạch sỏi sẽ rút thông thận khi nước tiểu hồng, thường sau 3 - 5 ngày. Nếu còn mảnh sỏi quan trọng sẽ soi thận lần hai gắp sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. Tái khám sau mổ 1 - 3 tháng, kiểm tra bằng chụp phim KUB và/hoặc siêu âm. Tiêu chuẩn đánh giá độ sạch sỏi: Tốt: hoàn toàn sạch sỏi hoặc còn một mảnh sỏi < 5mm Khá: còn từ 2-3 mảnh sỏi < 5mm Trung bình: còn mảnh sỏi ≥ 5mm hoặc trên 3 mảnh sỏi < 5 mm KẾT QUẢ Trong 5 năm từ 1/1/2007 đến 31/12/2011, có 241 trường hợp sỏi thận tái phát được mổ tán sỏi thận qua da. Bệnh nhân - Giới: 116 bệnh nhân nam (48,1%); 125 nữ (51,9%) - Tuổi trung bình: 54,4 (29 - 97) - ASA: ASA I: 22/241 (9,1%), ASA II: 202/241 (83,8%), ASA III: 17/241 (7,1%) Sạn - 120 bệnh nhân mổ bên phải (49,8%), 121 bệnh nhân mổ bên trái (50,2%). - Số lần mổ thận trước TSTQD: Một lần: 174/241 (72,2%), Trên một lần: 67/241 (27,8%). - Kích thước sạn trung bình: 18,09 mm (7 – 60). - Hình thể sạn: Sạn san hô toàn phần: 4 (1,66%), Sạn bán san hô: 18 (7,47%), Sạn bể thận: 55 (22,8%), Sạn đài thận: 143 (59,3%), Nhiều sạn rải rác: 21 (8,7%). - UIV trước mổ: Thận không ứ nước: 61 (25,3%), Thận ứ nước độ I: 86 (35,7%), Thận ứ nước độ II: 70 (29%), Thận ứ nước độ III: 24 (10%). Phẫu thuật Số đường hầm 1 đường hầm: 230 (95,4%), 2 đường hầm (đài trên-dưới): 6 (2,48%), đường hầm mở thận ra da cũ: 4 (1,66%), tạo đường hầm thất bại do chọc dò đài thận thất bại: 1 (0,41%) Đài thận đường vào Đài trên: 14 (5,8%); Đài giữa: 80 (33,19%); Đài dưới: 136 (56,4%); Kết hợp đài trên-dưới: 6 (2,48%); Đường hầm mở thận ra da cũ: 4 (1,66%); Vào đài thận thất bại: 1 (0,41%) Các kỹ thuật nội soi phối hợp trong khi mổ Nong cổ dài thận hẹp: 6 (2,5%), Cắt xẻ rộng khúc nối: 1 (0,4%), Tạo đường thông bể thận và đài thận cô lập: 1 (0,4%). Thời gian mổ trung bình (phút 64,28 phút (30-180). Lượng máu mất trung bình (mL) 155,77 mL (10-1000). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 296 Chuyển mổ mở 5 / 241 (2,07%). Chọc đài thận thất bại: 1. Chảy máu nhiều lúc tán sỏi: 1. Soi không thấy sỏi: 2. Nhiều sỏi nằm trong các đài thận có cổ đài bị hẹp: 1. Mổ lại Thủng đại tràng ngoài phúc mạc phát hiện sau mổ: 1 . Truyền máu quanh lúc mổ 9/236 trường hợp (3,81%) (trừ 5 TH chuyển mổ mở). Tai biến lúc mổ 3/236 trường hợp có tai biến trong khi mổ (1,27%). Chảy máu lúc tán sỏi phải chuyển mổ mở: 1. Thủng phúc mạc: 1. Thủng đại tràng: 1. Biến chứng thời kỳ hậu phẫu Sốt: 22 (9,3%), Chảy máu sau mổ: 15 (6,4%). Thời gian rút thông thận trung bình 6,55 ngày (2-22). Nằm viện sau mổ trung bình 6,16 ngày (2-23). Kết quả điều trị sỏi sau mổ 1–3 tháng 165 bệnh nhân tái khám sau mổ. Tốt (sạch sỏi hoặc còn một mảnh sỏi < 5mm): 100 (60,6%). Khá (còn 2-3 mảnh sỏi < 5mm): 20 (12,1%). Trung bình (còn mảnh sỏi ≥ 5mm hoặc trên 3 mảnh sỏi < 5 mm): 45 (27,3%). Điều trị phối hợp 17/165 trường hợp tái khám được điều trị phối hợp. Soi thận lần hai: 9 (5,5%). Tán sỏi niệu quản nội soi: 4 (2,4%). Tán sỏi ngoài cơ thể: 3 (1,8%). Nội soi hông lưng lấy mảnh sạn niệu quản: 1 (0,6%). Biến chứng muộn khi tái khám 165 bệnh nhân tái khám sau mổ. Mảnh sỏi rớt xuống niệu quản: 1 (0,6%), Rò nước tiểu: 1 (0,6%), Apxe vùng hông lưng: 4 (2,4%), Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản: 1. BÀN LUẬN Vị trí sỏi trong sỏi thận tái phát Trong lọat này chỉ có 1 trường hợp sỏi nằm ở đài trên. Sỏi đài dưới chiếm tỉ lệ cao, sỏi vừa nằm ở bể thận vừa nằm ở đài thận chiếm số lượng đáng kể. Trong loạt này có 6 trường hợp hẹp cổ đài thận chứa sỏi, 1 trường hợp sỏi nằm trong đài thận cô lập. Gupta(6) ghi nhận ở những bệnh nhân đã có tiền căn mổ mở sỏi thận cùng bên, sỏi chủ yếu ở bể thận (51,5%), kế đến sỏi ở đài bể thận (33,3%), sau cùng là sỏi chỉ ở đài thận (15,2%). Lojanapiwat(8) thấy sỏi chiếm đa số ở đài thận (42%), bể thận nội xoang (19,3%), rồi đến đài bể thận (38,7%). Đường vào đài thận Đường vào đài trên hoặc đài giữa tuy khó vào hơn đài dưới nhưng tiếp cận sỏi sẽ thuận lợi hơn(5,12). Trong loạt này ít đi vào đài trên (5,8%) do lo ngại biến chứng màng phổi, chảy máu nên thường vào đài giữa (33,19%) và đài dưới (56,4%). Có 1 trường hợp (0,41%) vào đài thận thất bại, có thể do tiền căn mổ mở sỏi thận cùng bên làm thay đổi cấu trúc giải phẫu của hệ thống đài bể thận. Có 6 trường hợp tạo hai đường hầm vào thận (2,5%), đây là những trường hợp sỏi nằm tương đối rải rác ở các đài thận (Hình 5). Basiri(2) ghi nhận 6,2% vào đài thận thất bại khi TSTQD trong trường hợp sỏi thận tái phát. Trong một lọat trước chúng tôi có nhận xét trong sỏi thận tái phát, chọc dò đài thận có vẻ dễ hơn do thận ít di động nhưng đường rạch da và đường nong nên tránh vết mổ cũ vì mô xơ có thể cản trở thì nong đường hầm(11). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 297 A B C Hình 4: Kỹ thuật 2 đường hầm. A.B.Nong tạo đường hầm thứ hai. C. Thông dẫn lưu thận ra da sau mổ A B Hình 5: Sỏi đài bể thận P. A. KUB trước mổ. B. KUB sau mổ với 2 đường hầm (đài trên-dưới): sạch sỏi Nong tạo đường hầm Ở bệnh nhân sỏi tái phát chúng tôi tránh vết mổ cũ khi có thể, do vậy quá trình nong không bị ảnh hưởng do cuộc mổ trước và kết quả không khác với bệnh nhân mổ lần đầu. Trong loạt này dùng bộ nong kim lọai kiểu ống lồng hay bộ Cook®, thấy bộ nong kim lọai thuận lợi hơn khi phải nong qua vùng gần sẹo mổ cũ. Một trường hợp nong khó do vùng quanh thận tạo mô sẹo xơ cứng, phải dùng dao lạnh rạch mô sẹo mới nong qua được. Một số tác giả(8,17) cũng cho rằng trong sỏi tái phát dùng bộ nong kim loại sẽ thuận lợi hơn. Kỹ thuật phối hợp Trong loạt này có 6 trường hợp hẹp cổ đài thận, để tránh sỏi tái phát phải nong cổ đài thận sau khi lấy sỏi. Một trường hợp cổ đài thận trên bị hẹp hoàn toàn (đài thận cô lập), phải tạo đường hầm mới thông thương bể thận và đài thận. Một trường hợp sỏi kèm hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, phải kết hợp xẻ rộng khúc nối bể thận-niệu quản bằng máy cắt đốt nội soi (Hình 6). Ưu thế của TSTQD, ngoài việc lấy sỏi còn giúp giải quyết một số hậu quả của lần mổ trước. Tỉ lệ sạch sỏi Trên 165/234 bệnh nhân tái khám sau 1-3 tháng có kết quả: 60,6% tốt; 12,1% khá, 27,3% trung bình. Tỉ lệ sạch sỏi của loạt này đối chiếu với các tác giả khác(4,8,17) là đáng khích lệ. Falahatkar(4) có tỉ lệ sạch sỏi là 88,9% và cho rằng trong trường hợp sỏi thận tái phát thì TSTQD đạt tỉ lệ sạch sỏi cao. Trong một lọat trước đây với 29 bệnh nhân sỏi tái phát, chúng tôi cũng nhận xét TSTQD trong sỏi thận tái phát có tỉ lệ thành công tương đương như sỏi mới, nhưng tránh cho bệnh nhân khỏi mở hông lưng lần nữa(11). TSTQD tỏ ra trội hẳn so với mổ mở trong trường hợp sỏi thận tái phát, vì đối với TSTQD sỏi mổ lần đầu hay tái phát không khác nhau như mổ mở, sỏi tái phát sẽ khó khăn hơn nhiều(19). Tai biến trong khi mổ Trong lọat này là 1,27%, không có tai biến nghiêm trọng hoặc tử vong. Kurtulus(7) nhận định mặc dù sự bất thường về giải phẫu, mô xơ có thể gây trở ngại về mặt kỹ thuật nhưng nếu tuân thủ nghiêm ngặt các quy tắc an toàn thì TSTQD trên bệnh nhân có tiền căn mổ mở cho tỉ lệ sạch sỏi cao, biến chứng thấp. Nhiều tác giả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 298 cùng nhận xét tiền căn mổ mở thận cùng bên không có tác động bất lợi đến hiệu quả và tỉ lệ thương tật của TSTQD(2,8,9,16,18). Gupta(6) nhận thấy tiền căn mổ mở không làm thay đổi hiệu quả và tỷ lệ thương tật của TSTQD ngoại trừ xu hướng soi thận lần 2 nhiều hơn. 1 trường hợp bị thủng mặt sau đại tràng phải và được mở hậu môn nhân tạo vào ngày hậu phẫu 3, khi thám sát thấy ống thông thận nằm ở mặt trước thận chui vào đài dưới, thủng mặt sau đại tràng. Xử trí: mở thận ra da lại ở mặt sau thận, chỗ thủng mặt trước thận được khâu lại. Ở trường hợp này, tai biến xảy ra có thể do cuộc mổ trước tạo mô xơ sẹo làm vị trí giải phẫu thận thay đổi. Hậu phẫu bệnh diễn tiến thuận lợi và đóng hậu môn nhân tạo sau 1 tháng. Vũ Văn Ty ghi nhận 1 trường hợp bị tai biến thủng đại tràng sau phúc mạc, xử trí bảo tồn bằng thông dẫn lưu đại tràng ra da(19). Các báo cáo của Nguyễn Đình Xướng (62 trường hợp)(10) và Nguyễn Vĩnh Bình (51 trường hợp)(Error! Reference source not found.) cho thấy tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến, biến chứng không khác biệt so với những trường hợp sỏi mổ lần đầu. Biến chứng hậu phẫu Chảy máu sau mổ (6,4%) là biến chứng đáng ngại. Một trường hợp đái máu thứ phát sau mổ, được chỉ định làm thuyên tắc động mạch thận chọn lọc (Hình 7), bệnh nhân hết tiểu máu. Trong trường hợp này, kích thước sỏi không lớn (15mm), nhưng sỏi nằm rải rác ở đài thận khác nhau. A B Hình 6: A. Cắt xẻ rộng khúc nối bằng máy CĐNS. B. Hình ảnh “extravasation” sau xẻ và thông thận ra da Hình 7: Thuyên tắc ĐM thận chọn lọc KẾT LUẬN Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận tái phát phát huy được lợi ích ít xâm hại trong khi vẫn duy trì kết quả điều trị sỏi khả quan, tỉ lệ biến chứng không khác biệt. Các kỹ thuật nội soi phối hợp trong mổ giúp giải quyết di chứng bế tắc đường tiểu trên, hạn chế sạn tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Auge BK, Munver R, Kourambas J (2002). Neoinfundibulotomy for the management of symptomatic caliceal diverticula, J Urol,167, pp.1616-20. 2. Basiri A, Karrami H, Moghaddam SM, Shadpour P (2003). Percutaneous nephrolithotomy in patients with or without a history of open nephrolithotomy. J Endourol, 17, pp.213–216. 3. Donnellan SM, Harewood LM, Webb DR (1999). Percutaneous management of calyceal diverticular calculi: technique and outcome, J Endourol, 13, pp. 83–88. 4. Falahatkar S, Panahandeh Z, Ashoori E, Akbarpour M, Khaki N (2009). What is the difference between percutaneous nephrolithotomy in patients with and without previous open renal surgery? J Endourol, Jul,23(7), pp.1107-10. 5. Golijanin D, Katz R, Verstandig A, Sasson T, Landau EH, Meretyk S (1998). The supracostal percutaneous nephrostomy for treatment of staghorn and complex kidney stones, J Endourol,12, pp.403–405. 6. Gupta NP, Mishra S, Nayyar R (2009). Comparative analysis of percutaneous nephrolithotomy in patients with and without a history of open stone surgery:single center experience, J Endourol Jun,23(6), pp.913-916. 7. Kurtulus FO (2008). Percutaneous Nephrolithotomy: Primary Patients versus Patients with History of Open Renal Surgery, J Endourol, 22, pp.2671–2675. 8. Lojanapiwat B (2006). Previous open nephrolithotomy: Does it affect percutaneous nephrolithotomy techniques and outcome? J Endourol, 20(1), pp.17–20. 9. Margel D, Lifshitz DA, Kugel V (2005), Percutaneous Nephrolithotomy in Patients Who Previously Underwent Open Nephrolithotomy, J Endourol Dec,19(10), pp.1161-1164. 10. Nguyễn Đình Xướng (2008). So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa bệnh nhân mổ lần đầu và bệnh nhân có tiền căn mổ hở lấy sỏi thận trong phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình Dân, Y học TP Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân, phụ bản của Tập 12, (1), tr.1-11. 11. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Đào Quang Oánh, Lê Sỹ Hùng, Nguyễn Ngọc Tiến, Trần Thượng Phong (2003). Lấy sỏi thận qua da: kết quả sớm sau mổ qua 50 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân, Hội nghị KHKT lần thứ 20, Tập 7, (1).Y học TP Hồ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 299 Chí Minh, tr.66-74. 12. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Lê Sỹ Hùng, Vũ Lê Chuyên, Lê Anh Tuấn, Trần Thanh Nhân, Trung Tuấn Khiêm, Nguyễn Việt Cường (2010). Lấy sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô, Y học Việt Nam, tập 375, (hội nghị khoa học lần thứ IV, tháng 11-số 2/2010), tr.190-199. 13. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Tuấn Vinh, Ngô Đại Hải, Trần Thượng Phong (2008). Điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản bằng máy cắt đối nội soi tiêu chuẩn qua nội soi qua da, Hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân 02/2008. Tập 12, (1).Y học TP Hồ Chí Minh, tr.268-275. 14. Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Văn Ty, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Hoàng Đức (2000). Lấy sỏi thận nội soi qua da tại bệnh viện Bình Dân, HN Ngoại khoa toàn quốc, khoa Y. ĐH Y Dược TP HCM. 15. Nguyễn Vĩnh Bình (2008). Đánh giá kết quả của phương pháp tán sỏi qua da trên bệnh nhân có tiền căn mổ mở sỏi thận, Luận án tốt nghiệp nội trú niệu khoa.Khoa Y, trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 16. Resorlu B, Kara C, Senocak C, Cicekbilek I, Unsal A (2010). Effect of previous open renal surgery and failed extracorporeal shockwave lithotripsy on the performance and outcomes of percutaneous nephrolithotomy, J Endourol Jan,24(1), pp.13-6. 17. Sofikerim M, Demirci D, Gülmez I, Karacagil M (2007). Does previous open nephrolithotomy affect the outcome of percutaneous nephrolithotomy J Endourol Apr, 21(4), pp.401- 403. 18. Tugcu V, Su F.E, Kalfazade N (2008). Percutaneous nephrolithotomy in patients with previous open stone surgery. Int UroNephrol, 40(4), pp. 881-4. 19. Vũ Văn Ty, Nguyễn Văn Hiệp, Vũ Lê Chuyên, Đào Quang Oánh, Nguyễn Tuấn Vinh, Vĩnh Tuấn, Lê Sỹ Hùng, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Đạo Thuấn (2004). Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân", Y học TP Hồ Chí Minh, Số đặc biệt Hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân, phụ bản của Tập 8, (1), tr.237-242. Ngày nhận bài báo: 31/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014