Tân sinh trong biểu mô ctc hình ảnh mô học và soi ctc bất thường

TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTCHình ảnh mô học và soi CTC bất thườngPGS. TS LÊ HỒNG CẨM BỘ MÔN PHỤ SẢN ĐHYD.TPHCMMỤC TIÊUTrình bày phân loại tân sinh trong biểu mô CTC (CIN) Trình bày các phương pháp chẩn đoán CINKể các chỉ định soi CTCTrình bày các phương pháp điều trị CINNỘI DUNGĐẠI CƯƠNGKIẾN THỨC CƠ BẢNPHÂN LOẠI CIN PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CINCÁCH ĐIỀU TRỊ CINKẾT LUẬNCÁC THUẬT NGỬCervical intraepithelial neoplasia (CIN) tân sinh trong biểu mô CTC = dysplasia ( dị sản)metaplasia : chuyển sảnsquamocolumnar junction : vùng tiếp giáp lát trụ.transformation zone : vùng chuyển tiếp.HPV: Human Papilloma Virus1.TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ Ung thư CTC là loại ung thư thường gặpTỷ lệ tử vong và bệnh tật caoDiễn tiến từ CIN đến ung thư xâm lấn khá lâu: 5-15 năm.Có xét nghiệm sàng lọc giúp chẩn đoán sớm, khả năng điều trị khỏi ngăn ngừa phát triển thành ung thư xâm lấnCINCIN là chẩn đoán mô học.Là tổn thương tiền ung thư, tùy theo mức độ CIN có thể tiến triển thành ung thư CTC hay thoái triển.2.KIẾN THỨC CƠ BẢNBIỂU MÔ CỔ TỬ CUNGBiểu mô lát và tuyến. Ranh giới lát trụGồm 4 loại tế bào: đáy, cận đáy, trung gian, bề mặt.Màng đáy.Sự trưởng thành tế bào: phân cực , biệt hóa, phân bàoNguồn hình [4]Nguồn hình [4]NHIỄM HPVCó hơn 100 chủng HPV 13 chủng nguy cơ cao (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 ) liên quan với 99,7% các trường hợp ung thư xâm lấn cổ tử cung.Nguy cơ thấp 6,11, Tần suất nhiễm HPV trên toàn thế giới thay đổi từ 2 - 44% và hơn 50% phụ nữ có quan hệ tình dục bị nhiễm một hoặc nhiều type HPV trong cuộc đời. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV ở cổ tử cung :Hầu hết những trường hợp nhiễm HPV là tạm thời, thoáng qua, không triệu chứng và sẽ hồi phục hoàn toàn (80%)Nếu bệnh nhân có sức đề kháng mạnh thì có thể khỏi bệnh.Nhiễm virus nguy cơ cao ít có khả năng tự khỏi so với HPV nguy cơ thấp . HPV là điều kiện cần nhưng không phải là điều kiện đủ của ung thư cổ tử cung. Một số yếu tố liên quan đến sự phát triển ung thư cổ tử cung :Nhiều bạn tình.Giao hợp sớm.Hoàn cảnh kinh tế xã hội thấp.Hút thuốc lá.Sinh đẻ nhiều.Suy giảm miễn dịch (HIV, )Thuốc ngừa thai dạng uống Các bệnh lây qua đường tình dục.3.PHÂN LOẠI CINNguồn hình : [3] Dựa vào sự hiện diện của các tế bào không biệt hóa nằm trong biểu mô, mất phân cực và dị dạng tế bào.CIN 1Tương đương nghịch sản nhẹ: 1/3 dưới lớp biểu mô chứa các tế bào không biệt hóa, dị dạng, nhân bất thường, mất sự phân cực, không bào quanh nhân ( HPV) .Nguồn hình [4]CIN 2NGHỊCH SẢN TRUNG BÌNH:CHIẾM 2/ 3 LỚP BIỂU MÔNguồn hình [4]CIN 3Nguồn hình [4]DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA CINThoaùi trieånToàn taïiTieán trieån  K taïi chỗ Tieán trieån  K xâm laánCIN 157%32%11%1%CIN 243%35%22%5%CIN 332% 12%4.CHẨN ĐOÁNLÂM SÀNG: không có triệu chứng.Dựa vào khám phụ khoa định kỳ và xét nghiệm tầm soát: PapQuan sát CTC sau bôi acid acetic :VIA (Visual Inspection with Acetic acid) .HPV.Khi kết quả Pap bất thường hay VIA dương tính sẽ làm tiếp xét nghiệm chẩn đoán_ Soi CTCSinh thiết, khoét chóp CTC. Nạo kênh TCPhết tế bào cổ tử cung (Pap )Thời gian: nên làm vào nửa đầu chu kỳ .Điều kiện:Không có huyết trong âm đạo Không viêm nhiễm âm đạo-cổ tử cung cấp Không đặt thuốc âm đạo trong vòng 3 ngàyKhông giao hợp, không thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờKhông khám âm đạo bằng tay trước, không dùng dầu bôi trơn mỏ vịt khi khám.CHUẨN BỊ DỤNG CỤPhiếu : Tên, tuổi, Para, kinh chót, đang dùng nội tiết?, chẩn đoán, kết quả PAP lần trước Lame : 1 lame cho cổ ngoài ghi tên tuổi vị trí lấy bệnh phẩm bằng viết chì 1 lame cho cổ trong (ghi CT) Dụng cụ lấy tế bào : * Spatule d’Ayre * Tampon * Chổi tế bàoDụng cụ phết tế bàoCách lấy bệnh phẩmNguồn hình [4]Cố định bệnh phẩmCố định ngay tế bào (trong vòng 1 phút để tế bào không bị khô và teo) Nguồn hình [4]Kỹ thuật ThinPrep: môi trường liquid based làm giảm bớt sai lệch kết quả, độ nhạy lên đến 80%Hiện nay được thực hiện ở tất cả các phòng xét nghiệm ở Mỹ thay cho Pap thông thườngKỹ thuật sàng lọc AutoPapPhân loại tế bào học theo Bethesda 2001Tế bào biểu mô bình thường-Tế bào biểu mô biến đổi lành tính +Viêm nhiễm: Chlamydia Trichomonas Actinomyces Candida Virus herpes simplex +Biến đổi do phản ứng: Viêm teo Tia xạ Vòng tránh thaiBất thường TB biểu mô Tế bào lát :- TB lát không điển hình(ASC).- TB lát không điển hình có ý nghĩa không xác định (ASC-US)- TB lát không điển hình không thể loại trừ HSIL (ASC-H)- Tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) bao gồm: HPV /CIN1- Tổn thương trong biểu mô lát mức độ cao (HSIL) bao gồm: CIN2, CIN3, carcinoma tại chỗ.- Ung thư TB lát xâm lấn.Bất thường TB biểu mô Tế bào tuyến:- TB nội mạc TC lành tính ngoài thời kỳ hành kinh hoặc ở phụ nữ đã mãn kinh.- TB tuyến không điển hình (AGS)- TB tuyến không điển hình có ý nghĩa không xác định (AGUS)- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS): kênh CTC, NMTC, ngoài TC- Ung thư biểu mô tuyến xâm lấnLịch làm PAPTheo American Cancer Society (ACSTuổi bắt đầu tầm soát.Khoảng cáchPap truyền thốngLiquid- basedPap + HPV DNA21 tuổi hoặc 3 năm sau lần giao hợp đầu tiênMỗi nămMỗi 2-3 năm nếu 30 tuổi, có 3 lần Pap bình thường liên tiếp.Mỗi 2 năm. Mỗi 2-3 năm nếu 30 tuổi, có 3 lần Pap bình thường l/tiếpMỗi 3 năm nếu Pap (-), HPV (-)The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)Tuổi bắt đầu tầm soát.Khoảng cáchPap truyền thốngLiquid- basedPap + HPV DNA21 tuổi hoặc 3 năm sau lần giao hợp đầu tiênMỗi nămMỗi 2-3 năm nếu 30 tuổi, có 3 lần PAP bình thường l/tiếpMỗi năm. Mỗi 2-3 năm nếu 30 tuổi, có 3 lần PAP bình thường l/tiếpMỗi 3 năm nếu Pap (-), HPV (-)Giá trị của papPap truyền thống:Độ nhạy 47-62%. Độ chuyên 60-95%Sai do lấy mẫu, cố định và lý giải kết quả. Độ nhạy tăng lên khi làm nhiều lần (51 % lên 86,8% nếu làm 3 lần âm tính)VIA (Visual Inspection with Acetic acid)Bôi dung dịch acid acetic 3-5% lên cổ tử cung và quan sát đánh giá sự thay đổi của cổ tử cungA.acetic được tế bào chưa trưởng thành hấp thu làm cho bào tương chuyển màu đục, bằng mắt thường ta sẽ thấy vùng biểu mô bắt màu trắng, còn gọi là vùng “biểu mô trắng”. Cách thực hiện:1. Đặt mỏ vịt quan sát cổ tử cung2. Lau sạch chất nhầy cổ tử cung3. Bôi toàn bộ cổ tử cung bằng dung dịch a.acetic 3-5%4. Chờ 1 phút, quan sát cổ tử cung (chú ý vùng chuyển tiếp), để ý có vùng biểu mô trắng?Kết quả:Âm tính: cổ tử cung hồng láng, đồng nhất. Có thể có lộ tuyến, polype, hoặc nang Naboth.Dương tính: Mảng trắng gờ lên, dày hoặc biểu mô trắng, thường gần vùng chuyển tiếp:Nguồn TLTK [3]Xét nghiệm tầm soát HPV:Bệnh phẩm được lấy từ cổ tử cung bởi 1 que gòn vô trùng, sau đó được trữ lạnh và chuyển đến phòng xét nghiệm sinh học phân tử để ly trích DNA và định type HPV.Giá trị tiên đoán âm của HPV DNA đạt đến 99%.Nên làm xét nghiệm HPV ở bệnh nhân có Pap là ASCUSSoi cổ tử cung: Giúp định vị được tổn thương để sinh thiếtChỉ định:Pap bất thườngVIA dương tínhKhám lâm sàng có tổn thương nghhi ngờThời điểm: thực hiện nửa đầu chu kỳ kinhThuật ngữ soi CTCHình ảnh soi CTC bình thườngBiểu mô lát nguyên thủyBiểu mô trụVùng chuyển tiếp bình thường.Hình ảnh CTC bất thường:Vết trắng sau acetic ( Aceto- white)Bạch sản ( Leucoplakia)Chấm đáy ( Punctuation)Lát đá ( Mosaic)Bất thường mạch máu ( Atypical vessels).Iod không bắt màu ( Iod negative)Soi CTC không đạt: không nhìn thấy ranh giới lát trụSoi CTC hình lát đá Nguồn hình [3]Soi CTC: chấm đáyNguồn hình [3]Bất thường mạch máua.Mạch máu hình kẹp b. Mạch máu hình dấu phẩy c. Mạch máu phân nhánh hình cành cây, có kích thước đều đặn d. Mạch máu phân nhánh hình cành cây với đường kính giảm dần e. Nhánh tận cùng của mạch máu cuộn tròn lại, gặp trong trường hợp viêmf.Mạng mạch máu gặp trong lát đá.g. Mạch máu xếp song song h. Mạch máu hình xoắn giống đồ khui rượu i. Mạch máu xoắn với kích thước không đều j, k: Kích thước mạch máu thay đổi nhiều, sự phân nhánh lộn xộn a,b,f,h,i,j,k: Thường gặp trong loạn sản tử cung hoặc ung thư cổ tử cungSinh thiết CTC:Có sang thương.Sang thương không rõ ràng nhưng Pap’s bất thườngKỹ thuật:Sinh thiết phải được thực hiện qua soi cổ tử cung.Mẫu mô phải đủ rộng, bao gồm cả mô lành, mô bệnh và một phần mô đệm.Nạo kênh tử cung: cần thiết khi soi cổ tử cung không đánh giá hết tổn thương.Khoét chóp cổ tử cung: Không có sự phù hợp giữa kết quả phết tế bào, soi cổ tử cung và kết quả sinh thiết.Không quan sát được vùng chuyển tiếp khi soi CTC mà kết quả Pap’s bất thường.Nạo kênh tử cung bất thường.Tổn thương lan vào kênh ctc.Sinh thiết: ung thư vi xâm lấn.Pap’s: nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến.Xử trí Pap bất thườngTLTK [3]ĐIỀU TRỊ CIN Có hai hướng theo dõi hay phá hủy ngay tổn thương.Dựa trên phác đồ theo dõi và soi CTC, kết quả sinh thiết CTC, PapĐặc điểm bệnh nhân như tuổi, số con Mức độ CINKhả năng tuân thủ lịch trình tái khám. Bệnh lý kèm theo Phá hủy tổn thươngĐiều trị CIN có thể là cắt (khoét chóp) hoặc đốt. Đốt chỉ giải quyết vấn đề điều trị, trong khi khoét chóp cung cấp thêm thông tin về chẩn đoán cũng như lợi ích của điều trị.Chỉ định: theo hướng dẫn của American Society for Colposcopy and Cervical PathologyCIN1 tồn tại ≥ 2 nămCIN 2,3Các phương pháp Đốt lạnh, CO2 laser, đốt điệnKhoét chóp bằng dao, vòng điện, laser.Cắt tử cungĐỐTĐiều kiện cho đốt:Soi cổ TC đạt yêu cầuSinh thiết xác định sự hiện diện của CIN, tế bào học đơn thuần không đủ chứng cứNạo kênh âm tínhTế bào học và mô học phải phù hợp nhau (mô học CIN 1 phải phù hợp với tế bào học trước đó là tổn thương grade thấp: ASC-US, ASC-H, LSIL)Khoét chópNghi ngờ tổn thương vi xâm lấnSoi cổ TC không đạt yêu cầuTổn thương lan rộng vào kênh cổ TCNạo kênh cổ TC cho thấy CIN hay bất thường tế bào tuyếnBất đồng giữa tế bào học và soi cổ TC hay sinh thiếtNghi ngờ ung thư tế bào tuyến tại chỗSoi cổ TC không loại trừ được tổn thương xâm lấnTái phát sau khi đốt hoặc cắt trước đóKết luậnCIN là tổn thương tiền ung thư nếu được phát hiện sớm sẽ điều trị khỏi bệnh.Dự phòng ung thư CTC: Tiêm ngừa HPVKhám phụ khoa định kỳTránh các yếu tố nguy cơTài liệu tham khảoBộ môn sản (2011).Thực hành sản phụ khoa, trang 183-193. trang 196-206. Nhà xuất bản Y học TPHCM.Alan H. Decherney và c/s (2008).Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology, tenth edi, pp 532-533; international edition.Jonathan S. Berek (2006). Novak’s Gynecology. pp 1582-1591. Lippincott Williams & Wilkins.H-M.RUNGE, A. ROSS(2001): Cytology, Colposcopy, diagnosis and management of cervical, vaginal and vulvar pre-invasive lesion, Module 2, first edition, trang 4-7; 22;32-55.Cervical intraepithelial neoplasia: Management, Christine H Holschneider, MD, UptoDate 2010.William J. Hoskins (2005) Gynecologic Oncology, 4th Ed, Lippincott Williams & Wilkkins, p655-660