Tái tạo thành sau ống tai ngoài bằng san hô cứng một thì trong phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn cholesteatoma

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 252 TÁI TẠO THÀNH SAU ỐNG TAI NGOÀI BẰNG SAN HÔ CỨNG   MỘT THÌ TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA MẠN  CHOLESTEATOMA  Nguyễn Văn Thức*, Phạm Ngọc Chất**  TÓM TẮT  Mục đích: Đánh giá kết quả hình thái và chức năng ống tai ngoài sau tái tạo thành sau ống tai ngoài bằng  san hô cứng. Xây dựng qui trình tái tạo thành sau ống tai ngoài bằng san hô cứng.  Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca  Kết quả: Trong 32 ca hình dạng ống tai tròn đều chiếm 84%, 16% chưa đạt; CT scan sau mổ 80% mảnh  san hô đúng vị trí, 20% di lệch nhẹ; thính lực mất sau mổ 9,6 dB.   Kết luận: San hô cứng là vật liệu tốt trong tái tạo thành sau ống tai ngoài một thì. Kỹ thuật này cho kết quả  tốt về hình thái lẫn chức năng.  Từ khóa: Tái tạo thành sau ống tai ngoài,khoét rỗng đá chũm, san hô cứng  ABSTRACT  THE ONE‐ STAGE RECONSTRUCTION OF POSTERIOR CANAL WALL WITH HARD CORAL  MATERIALS IN SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC OTITIS MEDIA WITH CHOLESTEATOMA  Nguyen Van Thuc, Pham Ngoc Chat   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 252 ‐ 255  Objective: To evaluate the appearance and  function of external auditory canal after the reconstruction of  posterior canal wall with hard coral materials.  Study design: case series   Results: In 32 cases in our sample, 84% of external meatuses is rounded, 16% did not meet the standard;  The hard corals are in right position in 80% of cases while the others had a slight abnormal posterior canal wall in  CT scans after surgery. The hearing loss in air conduction after the procedure was 9.6dB.  Conclusion: Hard coral materials proved to be a a good one for the reconstruction of the posterior canal wall.  This technique provided acceptable results in both restoring the appearance as well as preserving the function of  the external auditory canal.  Key words: Hard coral materials, Mastoidectomy, posterior canal wall reconstruction  ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm  tai  giữa mạn  tính  cholesteatoma  còn  khá nhiều ở nước  ta,  là bệnh  lý âm  thầm nguy  hiểm, không điều trị kịp thời sẽ gây nhiều biến  chứng và di chứng.  Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, thường bệnh  nhân  đến muộn nên phẫu  thuật  ưa  chuộng  là  khoét  rỗng  đá  chũm,  chưa  quan  tâm  đến  đến  vấn đề bảo  tồn và phục hồi chức năng  tai, nên  sau mổ  thính  lực giảm. Do  đó muốn  sức nghe  cải  thiện  sau  mổ  chúng  ta  cần  bảo  tồn  cấu  trúc,tái tạo lại cấu trúc, phục hồi chức năng tai.  Quan  điểm  hiện  nay  để  giải  quyết  vấn  đề  * Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. HCM, ** Đại học Y Dược TP.HCM  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Thức  ĐT: 091883639  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng  253 chức năng tai, trong giai đoạn giải quyết bệnh lý  cần phải bảo tồn cấu trúc. Đối với vấn đề phục  hồi chức năng tai, bệnh nhân phải chịu nhiều lần  phẫu thuật, tái tạo lại cấu trúc do bệnh lý và do  phẫu thuật để lại, nhầm phục hồi chức năng tốt  nhất có thể được.   Trên  thế giới quan điểm  tái  tạo đã được áp  dụng từ đầu thế kỷ XX.Việt Nam phẫu thuật tái  tạo phục hồi chức năng nghe trong điều trị viêm  tai  giữa mạn  cholesteatoma  bước  đầu  cho  cho  kết quả tốt.  Thực  tế  tại  bệnh  viện  Tai Mũi  Họng,  khi  phẫu  thuật  để  giải  quyết  vấn  đề  bệnh  lý  cholesteatoma, chúng tôi nhận thấy có thể tái tạo  thành sau ống  tai ngoài một  thì cùng với phẫu  thuật khoét rỗng đá chũm, điều này giúp người  bệnh giảm  thiểu một  lần phẫu  thuật  tái  tạo  để  phục hồi chức năng nghe và không phải chăm  sóc tai định kỳ để lấy vẩy ráy tai hố chũm, song  sự  thay  đổi  chức  năng  nghe  như  thế  nào  vẫn  chưa có nghiên cứu chứng minh.  Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu  đề  tài: “Tái  tạo  thành  sau  ống  tai ngoài bằng  san hô cứng một thì trong phẫu  thuật điều  trị  viêm tai giữa mạn cholesteatoma” với mục tiêu  chuyên biệt như sau:   ‐  Xây  dựng  qui  trình  phẫu  thuật  tái  tạo  thành sau ống tai ngoài bằng san hô cứng.  ‐ Đánh giá kết quả hình dáng, tái tạo thành  sau ống tai ngoài và thay đổi sức nghe sức nghe  trước và sau phẫu thuật.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các  bệnh  nhân  VTG  mạn  cholesteatoma  khám và điều trị tại BV TMH  Tuổi  trên  16  tuổi,  viêm  tai  giữa  mạn  cholesteatoma có chỉ định phẫu  thuật dựa  trên  CT scan và nội soi  Phương pháp nghiên cứu  Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca  Tiến hành nghiên cứu  ‐ Thực hiện tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP  Hồ Chí Minh, thờigian từ tháng 9/2011‐9/2013  ‐ Vật liệu nghiên cứu  Sản  phẩm  san  hô  sinh  học  miếng  cứng‐  Bioporites, của Bộ môn Mô Phôi‐ Di Truyền đại  học Y Phạm Ngọc Thạch  ‐  Tiến  hành  phẫu  thuật  khoét  rỗng  đá  chũm,  tái  tạo  thành  sau  ống  tai  bằng  san  hô  cứng một thì.  ‐ Đánh giá kết quả  Đánh giá kết quả sau tái tạo thành sau ống tai  trong  phẫu  thụât  điều  trị  viêm  tai  giữa  mạn  cholesteatoma, chúng tôi dựa trên 2 yếu tố là hình  thái cấu trúc ống tai và chức năng thính lực.  KẾT QUẢ  Tổng số ca  32 ca được tái tạo thành sau ống tai bằng san hô  cứng một thì trong phẫu thuật khoét rỗng đá  chũm.  Tuổi   Tuổi Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình 16 63 35 Giới  Giới Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ 5 27 32 5/27 Kết quả thu được  Thính lực trung bình khí đạo Trung bình Tổng số Thính lực trước mổ 46,94 dB 32 Thính lực sau mổ 56,56 dB Thính lực mất sau mổ 9,62 dB Hình dáng ống tai sau mổ  Hình dáng thành sau ống tai Số ca Phần trăm Tổng số Tròn đều 27 84,37 32 Lõm vào hố mổ 4 12,5 Hẹp nhẹ ống tai 1 3,12 Vị trí mảnh san hô sau mổ trên CT scan  CT scan xương chũm Số ca Phần trăm Tổng số Vị trí mảnh san hô Đúng vị trí 13 81,25 16 Di lệch nhẹ 3 18,75 Đánh giá kết quả  Hình thái ống tai ngoài qua nội soi  Hình dáng OTN Tốt Khá Trung bình Xấu Số ca 6 21 4 1 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 254 Hình dáng OTN Tốt Khá Trung bình Xấu Phần trăm (%) 18,75 65,62 12,5 3,12 Chức năng ống tai ngoài  Sức nghe Tốt Khá Trung bình Xấu Số ca 9 23 0 0 Phần trăm (%) 28,13 71,87 0 0 CT  scan: vị  trí mảnh  san hô  trên  thành  sau  ống tai  Vị trí san hô Tốt Khá Trung bình Xấu Số ca 13 0 0 3 Phần trăm (%) 81, 25 18,75 Tai biến: hẹp ống tai 1 ca (3,12%)  BÀN LUẬN  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Các tác giả nước ngoài, tất cả những trường  hợp viêm tai giữa mạn cholesteatoma có tái tạo  thường kết hợp với  tái  tạo  thành sau và  lấp hố  mổ  chũm; nghiên  cứu  chung người  lớn  và  trẻ  em. Chúng  tôi  chỉ nghiên  cứu  các  trường hợp  viêm  tai  giữa mạn  cholesteatoma  ở  ngừoi  lớn,  do bệnh lý chủ yếu ở trẻ em rất ít.  ‐ Nếu bệnh  tích nặng cần giải quyết bệnh  lý, chúng tôi thực hiện phẫu thuật khoét rỗng  đá  chũm  là  chủ yếu,  ít quan  tâm  đến vấn  đề  chức năng.  ‐  Nếu  đảm  bảo  lấy  sạch  bệnh  tích  cholesteatoma  mà  vẫn  bảo  tồn  cấu  trúc  được,  chúng  tôi cố gắng bảo  tồn  tối đa  thành sau ống  tai.  ‐ Chúng  tôi  theo  quan  điểm  chung  nhưng  nghiêng về tái tạo và bảo tồn, nên những ca nào  có thể bảo tồn được thành sau ống tai, chúng tôi  vẫn bảo tồn. Những trường hợp không bảo đảm  lấy sạch cholesteatoma chúng tôi vẫn tiến hành  phẫu thuật khoét rỗng đá chũm. Những ca cần  thiết  phải  khoét  rỗng  đá  chũm  để  giải  quyết  bệnh  lý, chúng  tôi vẫn khoét rỗng đá chũm rồi  tái  tạo  thành  sau  ống  tai một  thì  và  đưa  vào  nhóm nghiên cứu.  Kỹ thuật tái tạo  Vật liệu tái tạo  Có  rất  nhiều  vật  liệu  khác  nhau  để  dùng  trong tái tạo thành sau ống tai, thường được ưa  chuộng là vật liệu tự thân, vật liệu dị chủng  Từ khi hydroxyapatite ra đời, tuy là vật liệu  nhân  tạo  song  do  có  cấu  trúc  rất  giống  với  xương người và  tỉ  lệ  thải  trừ  cũng như nhiễm  trùng  thấp hơn nhiều  so với  các vật  liệu khác,  nên  được  sử dụng  rộng  rãi  trên  toàn  thế  giới,  nhưng giá  thành khá  là đắt, chưa phù hợp với  điều kiện kinh tế của người Việt Nam hiện nay.  San  hô  sinh  học  có  cấu  trúc  tương  tự  như  hydroxyapatite;  trước  đây  đã  được  sử  dụng  rộng rãi, nhưng do công nghệ sản xuất còn thấp  nên chưa loại bỏ hoàn toàn các tạp chất, do vậy  khi dùng làm vật liệu tái tạo trên con người, tỉ lệ  thải  trừ  và  nhiễm  trùng  khá  cao,  vì  vậy  khi  hydroxyapatide ra đời, người ta ít quan tâm cải  tiến công nghệ đến san hô sinh học.  Chúng  tôi  sử  dụng  san  hô  sinh  học  Việt  Nam dạng miếng cứng của bộ môn Mô Phôi Di  Truyền trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch.  Kỹ thuật  Ưu điểm  Còn da  ống  tai nguyên vẹn.  (2) Sau  tái  tạo  thành sau có cấu trúc, chức năng như ban đầu,  ống tai có hình dáng gần như ban đầu.  Khuyết điểm  ‐ Vật liệu: San hô cứng, mõng khó tạo dáng  theo độ cong ống tai.  ‐ Kỹ thuật: Vẫn còn trường hợp di lệch mảnh  san hô. Hình dáng  ống  tai  chưa  thật  sư giống  ban đầu  Kết quả  ‐ Hình thái đạt 84%  ‐ Thính lực mất 9,6 dB  ‐ Tai biến và biến chứng: Chưa ghi nhận có  hiện  tượng  thải  ghép  từ  2011‐  2013. Chưa  ghi  nhận nhiễm trùng. Không có trường hợp lộ san  hô. Có 1 ca di lệch mảnh san hô vào ống tai.  ‐Tái  phát:  Chưa  ghi  nhận  tái  phát  cholesteatoma sau mổ trong 20 tháng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng  255 KẾT LUẬN  Trong 32 ca nghiên cứu sau tái tạo thành sau  ống tai bằng san cứng một thì:   Qui trình phẫu thuật  Vai trò của CT scan rất quan trọng.  Vấn đề tạo hình mảnh san hô thích hợp với  tổn thương và hình dáng ống tai.  Vấn  đề  thành  sau  ống  tai,  để  đảm bảo  lấy  sạch  cholesteatoma  đôi  phải  hạ  tường  và  chặt  cầu và tái tạo lại thành sau ống tai.  Vấn đề da ống tai còn nguyên vẹn đóng vai  trò quan trọng trong việc bảo vệ mảnh san hô.  Kết quả  Hình dáng đạt 84% tròn đều. Thính lực sau  mổ mất 9,6 dB.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bailey B (2006), “Surgery of the Mastoid and Petrosa”, Head  and  Neck  Surgery,  fourth  edition,  Lippincott  Williams  &  Wilkins, pp.2094‐2111.  2. Đặng Xuân Hùng (2010). “Thính học lâm sàng”, NXB Y Học  2010,  tr 26‐42  3. Lê Hoàng Phong (2011). “Lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh  học Việt Nam”. Luận án chuyên khoa cấp II. Đại học Y Dược  TP. HCM.  4. Tos  M  (1995),  “Definitions  and  Classifications  of  Mastoidectomy”,  Manual  of  Middle  Ear  Surgery,  Vol  2,  Theime Medical Publishers, pp.2‐10.  5. Nguyễn Nguyễn Bảo Quỳnh (2011). “Khảo sát thính lực trước  và  sau  phẫu  thuật  cảu  viêm  tai  giữa mạn  cholesteatoma”  Luận án tốt nghiệp cao học. Đại học Y Dược TP. HCM.  6. Nguyễn  Quang  Quyền  (1983).  “Từ  điển  Giải  Phẫu  Học”.  NXB Y Học TP. HCM.  7. Nguyễn Quang Quyền (2001). “Cơ quan tiền đình ốc tai”. Bài  giảng Giải Phẫu Học – Tập 1, NXB Y Học TP. HCM, tr.429‐ 430.  8. Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Kim Nghĩa  (1999). “Bít  lấp hố  mổ xương chũm bằng bột xương – cân cơ”. Nội san Tai Mũi  Họng – số 3, tr.20‐22.  9. Phạm  Đăng Diệu  (2008).  “Giải  phẫu  Đầu‐Mặt‐Cổ” NXB Y  học chi nhánh Tp. HCM, tr.36‐43.  10. Phạm Ngọc Chất  (2005). “Một số  tiến bộ  trong ngành Tai”.  Tài liệu Hội Thảo khoa học kỹ thuật Tai‐Mũi‐Họng các tỉnh  phía nam, tr.19.  11. Phan Gia Duy Linh (2012). “Tái tạo hố mổ chũm bàng san hô  bột kết hợp với keo sinh”. Luận án chuyên khoa cấp  II Đại  học Y Dược TP. HCM.  12. Tô Vũ Phương, Trần Bắc Hải, Trần Công Toại,  Đoàn Bình  (1995). “Khảo  sát  đặc  tính  lý hóa  của  các  thỏi  san hô vùng  biển Việt Nam  làm vật  liệu sinh học ghép thay xương”. Tài  liệu nghiên cứu Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Y Phạm Ngọc  Thạch.  13. Tos  M,  Falhe‐Hansen  JJr  (1975),“Tympanoplasty  on  only  hearing ears”, The Journal of Laryngology & Otology, Vol 89,  pp. 1057‐1064  14. Triệu Thế Dũng (2006). “Lấp hố mổ xương chũm bằng san hô  sinh học Việt Nam”. Luận án chuyên khoa cấp II. Đại học Y  Dược TP. HCM.  15. Từ Cẩm Hương (2011). “Lấp hố mổ chũm bằng san hô trong  phẫu thuật sào bào thượng nhĩ vá nhĩ”. Luận án tốt nghiệp  nội trú. Đại học Y Dược TP. HCM.  16. Võ Quang Phúc,(2002). “Sách thực hành các xét nghiệm thính  học”  tài  liệu học  tập  lưu hành nội bộ Trung Tâm Tai Mũi  Họng TP Hồ Chí Minh tr 18‐30, 40‐45  17. Võ Tấn (1991).“Tai Mũi Họng Thực Hành”. NXB Y Học TP.  HCM, tái bản lần 3.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014