Tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh quản bằng vạt da cơ ngực lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng  211 TÁI TẠO HẠ HỌNG VÀ DA CỔ MẤT CHẤT   TRONG PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ HẠ HỌNG THANH QUẢN   BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN   Nguyễn Thị Mộng Bình *, Trần Phan Chung Thủy *  TÓM TẮT  Mục tiêu: đánh giá kết quả tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh  quản bằng vạt da cơ ngực lớn  Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu trên 11 trường hợp ung thư vùng hạ họng thanh quản tại khoa  Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy: 7 trường hợp ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn hạ họng diện rộng, 4  trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn da cổ.  Kết quả và Bàn luận: các vạt da cơ đều sống tốt, không ghi nhận trường hợp nào vạt da cơ bị hoại tử một  phần hay toàn phần, 1 trường hợp dò họng ra da tự lành sau 3 tuần, các bệnh nhân khi ra viện ăn uống được và  không gặp rối loạn về chức năng nuốt.  Kết luận: Vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo 1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an toàn cho  việc tái tạo hạ họng 1 phần và tái tạo mất chất vùng da cổ.  Từ khóa: Tái tạo, vạt da cơ ngực lớn, ung thư hạ họng  ABSTRACT  HYPOPHARYNX AND NECK SKIN DEFECT RECONSTRUCTION IN SUBTOTAL   PHARYNGO‐LARYNGECTOMY BY PECTORALIS MAJOR MYOCUTANEOUS PEDICLE FLAP  Nguyen Thi Mong Binh, Tran Phan Chung Thuy  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 211 ‐ 215  Objective: evaluate the results of hypopharynx and neck skin defect reconstruction in subtotal pharyngo‐ laryngectomy by pectoralis major myocutaneous pedicle flap.  Materials and Method: our clinical study was performed on 11 patients of laryngeal and hypopharyngeal  cancer  at  the ENT Department, Cho Ray Hospital: 7  cases  of hypopharyngo‐laryngeal  cancer  invading wide  hypopharynx, 4 cases of laryngeal cancer invading the anterior neck skin.  Result and Discussion: 100% pedicle flap has well transformed, total or partial necrosis did not occur in  any cases, one case has pharyngo‐ cutaneous fistula healed spontaneously after 3 weeks, patients have regular oral  feeding and no trouble in swallowing.   Conclusion:  the  pectoralis  major  myocutaneous  pedicle  flap  has  initially  gained  some  recognizable  achievements. It is a safe one step procedure with low morbidity. So that, we consider the possibility of utilization  of  pectoralis major myocutaneous  pedicle  flap  in  partial  hypopharynx  and  neck  skin  defect  reconstruction,  especially in large tumor resection with wide material defect.   Key words: reconstruction, pectoralis major myocutaneous pedicle flap, hypopharynx cancer   ĐẶT VẤN ĐỀ  1955, Owens  đã mô  tả  ứng  dụng  đầu  tiên  của vạt da cơ có cuống mạch để tái tạo vùng cổ  mặt bằng cách  sử dụng vạt  cơ  lưng  rộng. Mặc  dù có sự mô tả này, vạt da cơ vẫn không thông  * Khoa Tai Mũi Họng BV Chợ Rẫy   Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thị Mộng Bình   ĐT: 0913652248   Email: mongbinhdr@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 212 dụng trong suốt 20 năm sau. Mãi đến năm 1979,  việc  sử dụng vạt da  có  cuống mạch mới  được  chấp nhận rộng rãi. Một  loạt các ca phẫu  thuật  được  thực hiện bới Ariyan(1,2), và sau đó  là một  loạt ca khác với số lượng lớn hơn được thực hiện  bởi Baek(3) đã giới  thiệu việc sử dụng vạt da cơ  ngực lớn như một phẫu thuật trong tái tạo vùng  đầu cổ một cách thường quy.  Vạt cơ ngực lớn xuất phát từ cơ ngực lớn có  hoặc không có da đi kèm, đôi khi có kèm  theo  xương sườn. Nó được nuôi bởi mạch máu trục,  chủ yếu là nhánh cùng vai ngực của động mạch  dưới đòn. Đây là vạt cơ chủ yếu trong tạo hình  cổ mặt, tái tạo mất chất mô mềm của miệng hầu,  khoang miệng, hạ họng và da vùng  cổ mặt(5,8).  Vạt da cơ ngực lớn được sử dụng chủ yếu trong  tái tạo hạ họng sau cắt ung thư thanh quản mất  chất ống họng diện rộng, hoặc trên những bệnh  nhân ung  thư  thanh  quản  đã  hóa  trị  và  xạ  trị  thất  bại  trước  đó.  Vạt  này  có  thể  đi  kèm  với  xương  sườn  để  tái  tạo  mất  chất  xương  hàm  dưới.(6,7)   Từ khi được giới thiệu, vạt da cơ ngực lớn đã  được  sử dụng một  cách  rộng  rãi  trong việc  tái  tạo  mất  chất  khoang  miệng,  họng  miệng,  và  vùng mặt  (bao gồm  cả hốc mắt),  cũng như để  chỉnh  sửa  dò  họng miệng.  Tại Việt Nam,  vào  năm 1997 đã có báo cáo của phó giáo sư tiến sĩ  Trần Minh Trường và bác sĩ Phạm Thanh Sơn về  việc dùng vạt da  cơ ngực  lớn  để  tái  tạo  thành  họng và đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư.  Giải phẫu có liên quan  Cơ ngực lớn: thuộc thành trước của nhóm cơ  vùng nách. Cơ ngực lớn được chi phối bởi thần  kinh  ngực  bên  được  xác  định  nằm  ngay  bên  dưới xương đòn và được cung cấp máu chủ yếu  bởi nhánh ngực của động mạch cùng vai ngực  thuộc động mạch dưới đòn. Hạ họng: gồm xoang  lê, vùng sau sụn nhẫn và thành sau họng   Hình 1: vạt da cơ ngực lớn  Hình 2: CT Scan và Nội soi của hạ họng   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  11 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán ung thư  hạ họng thanh quản và ung thư thanh quản xâm  lấn da cổ được  điều  trị  tại Bệnh viện Chợ Rẫy  năm 2011‐2013.   Trong 11 trường hợp lâm sàng có 7 trường  hợp  tái  tạo hạ họng  (ung  thư hạ họng  thanh  quản xâm lấn diện rộng), 4 trường hợp tái tạo  mất  chất  da  vùng  cổ  trước  (ung  thư  thanh  quản xâm lấn ra da cổ).  Tiêu chẩn chọn lựa: ung thư hạ họng thanh  quản  giai  đoạn T4, ung  thư  thanh  quản  xâm  lấn ra da cổ.  Tiêu chuẩn  loại  trừ: những  trường hợp có  bệnh lý nội khoa nặng đi kèm (đái tháo đường,  suy  tim,  bệnh  phổi  tắc  nghẽn mạn  tính,  suy  thận,  suy  gan..)  và  những  trường  hợp  đã  di  căn xa (phổi, xương,..).  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng  213 Các bước thực hiện  Soi hạ họng thanh quản quản đánh giá mức  độ  lan rộng khối u, bấm sinh  thiết để xác định  chẩn đoán.  Soi hạ họng  thực quản  ống mềm  đánh giá  mức độ lan rộng khối u đến thực quản.  Chụp CT Scan và MRI vùng cổ cắt mỏng có  cản quang đánh giá mức độ xâm lấn của khối u,  kích thước khối u và tình trạng di căn hạch cổ   Giải thích bệnh nhân   Phẫu thuật cắt bỏ khối u để lại mất chất diện  rộng, các rìa của mô cần  tái  tạo được bấm sinh  thiết tức thì kết quả không tế bào ung thư và tái  tạo vùng mất chất bằng vạt da cơ ngực lớn.  Đánh giá tính  liên tục, độ rộng và toàn vẹn  của ống họng mới tái tạo bằng chụp thực quản  có  uống  cản  quang  và  nội  soi  hạ  họng  thực  quản.  Các tiêu chí đánh giá  Tuổi và giới, vị trí tổn thương.  Biến  chứng  sau mổ  (trong  thời  gian  nằm  viện): nhiễm trùng, chảy máu sau mổ, dò họng  ra da, hẹp hạ họng  thực quản, hoại  tử vạt da  cơ, viêm phổi hít, trào ngược dạ dày thực quản  (GERD).  Ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày.  Di chứng sau mổ (sau thời gian theo dõi trên  6 tháng, bệnh nhân đã được hóa xạ trị): hẹp hạ  họng thực quản, hẹp lỗ mở khí quản ra da, hoại  tử vạt da cơ, sẹo lồi.  Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0  KẾT QUẢ  Tuổi và giới  Tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân là 46 tuổi, tuổi  lớn nhất là 76 tuổi.  Các bệnh nhân đều là nam giới (100%).  Phân độ TNM  Bảng 1: phân độ TNM  T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T4N3M0 Ung thư hạ họng thanh quản 0 2 5 0 Ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ 1 2 1 0 Tổng (11 BN) 1 9,09% 4 36,36% 6 54,54% 0 0 Biến chứng sau mổ   Bảng 2: biến chứng sau mổ  Biến chứng Nhiễm trùng Chảy máu Hoại tử vạt da cơ Dò họng ra da Hẹp hạ họng thực quản Viêm phổi hít GERD N 0 0 0 1 0 0 0 % 0 0 0 9.09% 0 0 0 Ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày  Bảng 3: ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày  Ngày rút 7-10 ngày 11- 14 ngày 15- 18 ngày 19- 21 ngày N 4 6 0 1 % 36,36% 54,55% 0 9,09% Di chứng sau mổ  Bảng 4: Di chứng sau mổ  Di chứng Hẹp hạ họng thực quản Hẹp lỗ mở khí quản Hoại tử vạt da cơ N 0 1 0 % 0 18,18% 0 BÀN LUẬN  Tuổi và giới  Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 46 tuổi, điều này  cho  thấy ung  thư giai  đoạn  tiến  triển  xâm  lấn  rộng  các  cơ  quan  lân  cận  cũng  có  thể  gặp  ở  người trung niên. Bệnh nhân lớn tuổi nhất trong  nhóm nghiên cứu  là 76  tuổi, điều này cho  thấy  việc sử dụng vạt da cơ ngực  lớn  trong việc  tái  tạo mất chất mô sau phẫu thuật có thể được áp  dụng ở bệnh nhân lớn tuổi.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 214 Phân độ TNM  Tất cả các BN  trong mẫu  được  chọn  đều  ở  giai đoạn T4, vì đây  là những  trường hợp ung  thư xâm lấn rộng mô lân cận nên sau phẫu thuật  cắt ung thư tận gốc sẽ để lại mất chất diện rộng  cần thiết phải tái tạo.  Đa  số  các  trường  hợp  đều  có  di  căn  hạch  (N1: 36,36%, N2: 54,55%), 1 trường hợp ở nhóm  ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ (9,09%).  Biến chứng sau mổ  Tất  cả  11  trường  hợp,  vạt  da  cơ  sống  tốt  không ghi nhận hoại  tử 1 phần hay  toàn phần  (100%). (hình 3, hình 4)  Đối  với  7  trường  hợp  tái  tạo  ống  họng,  đường kính ống họng mới không có hiện tượng  chit hẹp, đủ  rộng để nuốt  thức  ăn  từ  lỏng  đến  đặc.  Không ghi nhận trường hợp nào bệnh nhân  bị viêm phổi hít, trào ngược dạ dày thực quản.  Có 1 trường hợp tái tạo hạ họng bằng vạt da  cơ ngực lớn có hiện tượng rỉ dịch ở vết mổ vào  ngày hậu phẫu  thứ 12, cảm nghĩ  là dò họng ra  da, BN  được  lưu  ống nuôi  ăn  – mũi dạ dày  3  tuần, chụp họng  thực quản có uống cản quang  không  thấy xì dò miệng nối, nội soi họng  thực  quản không thấy lỗ dò, không có hoại tử vạt da  cơ, vết mổ khô.  Hình 3: Chụp họng thực quản có cản quang  Hình 4: Soi họng thực quản sau mổ 2 tuần  Ngày rút ống nuôi ăn mũi‐ dạ dày  Tất cả các trường hợp tái tạo vùng da cổ mất  chất  (4  trường hợp),  ống nuôi  ăn mũi‐ dạ dày  được rút sau 7‐10 ngày.  Đa số các  trường hợp  tái  tạo hạ họng bằng  vạt da  cơ ngực  lớn  được  rút  sau  2  tuần. Có  1  trường hợp cần  lưu ống nuôi ăn‐ mũi dạ dày 3  tuần đã trình bày như trên.  Di chứng sau mổ  Tất cả các bệnh nhân  sau  thời gian hóa, xạ  trị,  không  có  trường  hợp  nào  bị  hoại  tử  vạt  1  phần hay toàn phần, cũng như hẹp ống họng.   Hầu hết, lỗ mở khí quản ra da vĩnh viễn đủ  rộng. Có  1  trường hợp  sau  1 năm  xạ  trị, bệnh  nhân  có  dấu  hiệu  khó  thở  kèm  ho  khạc  đàm  nhiều,  lỗ mở khí quản hẹp. BN được chụp XQ  Phổi thấy hình ảnh thâm nhiễm 2 đỉnh phổi, soi  khí phế  quản  ghi  nhận  hiện  tượng  xơ  sẹo  khí  quản + bấm sinh thiết, BK đàm ++, nghĩ sẹo hẹp  này  có  liên quan  đến  lao khí quản – phổi. Kết  quả  giải  phẫu  bệnh mẩu  rìa mép  lỗ  hẹp  nghĩ  nhiều do lao.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng  215 Hình 5: Tái tạo hạ họng sau 6 tháng  Hình 6: Tái tạo da cổ sau 1 tháng  KẾT LUẬN  Vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo  1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an toàn cho  việc  tái  tạo hạ họng 1 phần và  tái  tạo mất chất  vùng da cổ, đặc biệt là trong những trường hợp  ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn họng diện  rộng và ung thư thanh quản xâm lấn da cổ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. Ariyan S (1979). Further experiences with the pectoralis major  myocutaneous flap for  the  immediate repair of defects  from  excisions  of  head  and  neck  cancers. Plast Reconstr Surg.  64:  605‐612.  2. Ariyan S  (1979). The pectoralis major myocutaneous  flap. A  versatile  flap  for  reconstruction  in  the head  and neck. Plast  Reconstr Surg. 63: 73‐81.  3. Dedivitis  RA,  Guimaraes  AV  (2002).  Pectoralis  major  musculocutaneous  flap  in  head  and  neck  cancer  reconstruction. World J Surg. 2002; 26: 67‐71.  4. El‐Marakby  HH  (2006).  The  reliability  of  pectoralis  major  myocutaneous  flap  in head and neck reconstruction.  J Egypt  Natl Canc Inst. 18: 41‐50.  5. Ethier  JL,  Trites  J,  Taylor  SM  (2009).  Pectoralis  major  myofascial  flap  in head and neck reconstruction:  indications  and outcomes. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 38: 632‐641.  6. IJsselstein CB, Hovius SE, ten Have BL, Wijthoff SJ, Sonneveld  GJ,  Meeuwis  CA,  Knegt  PP  (1996):  Is  the  pectoralis  myocutaneous  flap  in  intraoral  and  oropharyngeal  reconstruction outdated? Am J Surg. 172: 259‐262.  7. Kroll  SS,  Goepfert  H,  Jones  M,  Guillamondegui  O,  Schusterman  M  (1990).  Analysis  of  complications  in  168  pectoralis major myocutaneous flaps used for head and neck  reconstruction. Ann Plast Surg. 25: 93‐97.  8. Liu R, Gullane P, Brown D,  Irish  J  (2001). Pectoralis major  myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction:  retrospective  review  of  indications  and  results  in  244  consecutive  cases  at  the  Toronto  General  Hospital.  J  Otolaryngol. 30: 34‐40.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014