Tài liệu thực hành Cấp cứu chấn thương - Xử trí xuất huyết tiêu hóa

XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TS. BS.Lê Thành Lý TK Khoa Nội Tiêu Hóa, BV Chợ Rẫy Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH) là trạng thái bệnh lý cấp cứu thường gặp trên thực tiễn lâm sàng, có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. Xử trí XHTH đòi hỏi thầy thuốc phải có thái độ điều trị khẩn trương , hiệu quả và cần sự phối hợp đồng bộ giữa BS ngoại khoa, BS. Nội soi, BS. X quang điều trị. XHTH trên thường gặp trên lâm sàng , #80% trường hợp đáp ứng với điều trị nội khoa.Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong trang thiết bị và thuốc điều trị nhưng tỷ lệ tử vong còn khá cao #10%. XHTH trên thường do : Viêm loét Dạ dày- Tá tràng ( 50%) , vở TMTQ dãn ( 20%). XHTH dưới thường do : Trĩ, Viêm loét túi thừa, Polyp ruột non,Bệnh lý ác tính… 1. Tiếp cận chẩn đoán XHTH: Chẩn đoán xác định : Triệu chứng lâm sàng , có 5 biểu hiện : - nôn ói máu - tiêu phân đen sệt, rất hôi. - Tiêu phân máu d0o3 sẩm / máu tươi. - Xét nghiệm máu ẩn trong phân (+). - Đôi khi chỉ biểu hiện : choáng váng, chóng mặt, khó thở, đau ngực, ngất., da niêm nhạt màu, vả mồ hôi, rối loạn tri giác. Dấu hiệu sinh tồn : Mạch quay nhanh/ phút, huyết áp tụt. Æ choáng. Thăm dò trực tràng : đánh giá chất lượng phân, phát hiện u/ trĩ. Chẩn đoán phân biệt : - Phân màu xanh đen do uống thuốc chứa sắt, bismuth. - Chảy máu cam. - Ho ra máu. - Nôn ói thức ăn chứa huyết động vật. - Sonde DD (-) trong #10% trường hợp XHTH trên. Chẩn đoán phân biệt XHTH trên / dưới : XHTH trên: - Nôn ói máu lẫn với thức ăn và/ tiêu phân đen, hôi. - Tiêu phân máu đỏ bầm nếu lượng chảy máu nhiều. - Tỷ lệ BUN / Creatinine máu > 36. - Máu ẩn trong phân (+). XHTH dưới : - Tiêu phân máu đỏ xậm,/ máu đỏ tươi - Một số rất ít trường hợp có thể đi tiêu phân đen . - Máu ẩn trong phân (+). Các phương tiện chẩn đoán : - Nội soi .( TQ-DD- và Ruột non ). - Nội soi bằng viên nang.( Capsule endoscopy ) - Xạ hình bằng chất Tc99M gắn trên hồng cầu. - Chụp động mạch xóa nền. 2. Xử trí XHTH : Mục tiêu : - Hồi phục hiệu quả thể tích tuần hoàn bị mất. - Xác định nhanh nguyên nhân gây XHTH qua nội soi ( chủ yếu ) và có biện pháp điều trị thích hợp. Ước lượng nhanh mức độ mất máu: MỨc độ XHTH Độ I Độ II Độ III Độ IV Lượng máu mất Nhịp tim(l/p ) HA( max - mmHg) Lượng nước tiểu ( ml/h ) Tri giác < 15% ( 750 ml ) < 100 BT > 30 Lo âu 15 - < 30% ( 1000-1250 ml) > 100 110-80 30- 25 Lo lắng, bồn chồn 30- 40% ( 1500-1800 ml ) > 120 70-80 25 -5 Lú lẫn > 40% ( 2000 ml ) ¾ 140 < 60 0 Lơ mơ Điều trị tổng quát ; - Bệnh nhân nằm nghỉ và tiêu tiểu tại giường. - Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch ngoại biện / CVP với địch Ht mặn đẳng trương.và dịch cao phân tử trong lúc chờ truyền máu . - Thở oxy qua mủi nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu oxy não 6l/p. - Đặt sonde dạ dày : + Giúp chẩn đoán xác định. + Tránh biến chứng sặc vào phổi. + Theo dõi tình trạng xuất huyết. + Chuẩn bị bơm rửa DD ( 250 ml HT mặn 9% ) trước khi nội soi _ Thực hiện cac xét nghiệm : CTM, ĐMTB, BUN, Creatinin, CN gan . Chỉ định truyền máu : - Sau khi hồi phục thể tích tuần hoàn với dịch truyền và cần ước lượng số máu mất . Nguyên tắc cần nâng Hct 25-30% ( đặc biệt bệnh nhân cao tuổi / bệnh lý mạch vành ) - Tiêm Calci gluconat 10% cho mỗi 2 đơn vị HC lắng . - Trường hợp chảy máu nhiều có thể truyền máu nhóm O+ trước khi xác định nhóm máu đúng. Các dịch truyền khác để điều chỉnh rối loạn đông máu : - Plasma tươi ( PT, TCK kéo dài ) - Tiểu cầu ( TC < 50.000/mm3 ) Chỉ định nội soi : - XHTH trên : càng sớm càng tốt ( không quá 24 giờ ) tại phòng mổ + nội soi điều trị. - XHTH dưới :nội soi thường quy trực tràng , đại tràng sigma. Cân nhắc nếu chỉ định nội soi cấp cứu toàn bộ đại tràng. - Một số trường hợp ngoại lệ : nội soi trong lúc mổ. 3. Điều trị Loét DD-TT xuất huyết : Thuốc : ức chế bơm proton Omeprazole 40 mg 1*2 TMC Hoặc Esomeprazole 80 mg TMC trong 30 p ( bolus) , sau đó tiêm truyền tĩnh mạch liên tục với nồng độ 8 mg/ giờ, liên tục trong 3 ngày, sau nội soi điều trị ( giảm nguy cơ chảy máu tái phát ). Nội soi điều trị ( tiêm H dd HSE 3% - Adrenaline 1:10.000 ) +/ - Hemoclips: Loét Forrest Ia ( máu phun thành tia ) I b ( máu chảy quanh ổ loét ) IIa ( lộ mạch ) II b ( cục máu đông ) 4. Điều trị XHTH do vở TMTQ dãn: - Thuốc ức chế tiết acid ( Ức chế thụ thể H2, PPI) - Vitamine K1 0,01 *1 ống TB - Thuốc vận mạch và làm giảm áp lực TM cửa Octreotide ( Sandostatine ..) 50 microgram , bolus TMC Duy trỉ bằng truyền tĩnh mạch liên tục 50 microgram/ giờ từ 3-5 ngày. Somatostatine 250 microgram , bolus TMC Duy trì bằng tiêm truyền tĩnh mạch liên tục 250 microgram / giờ trong 5 ngày. Terlipressin ( Glypressin ) tiêm TM chậm 1g * 4 mỗi 6 giờ, từ 3-5 ngày. - Nếu không hiệu quả, chỉ định đặt sonde Blakemore trong 24 giờ lưu ý : cần cố định sonde đúng cách; lượng hơi bơm vào bóng thực quản và bóng dạ dày tùy theo thể trạng bệnh nhân và hướng dẫn của Hảng sản xuất ; xả bóng 15 phút mỗi 6 giờ. Biến chứng nhiễm khuẩn, thủng thực quản , sốc thần kinh X. - Chỉ định thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su sau 24 giờ với tình trạng huyết động học ổn định. - Kháng sinh phòng ngừa : Ciprofloxacin 0,2 g 100ml* 3 TTM trong 7 ngày. ( hoặc Ceftriaxon 2g TMC / ngày , trong 7 ngày ). - Điều trị phòng ngừa chảy máu tái phát khi tình trạng xuất huyết ổn : Propanolol 0.04 / Nadolol. - Truyền máu khi Hct < 20%. Lưu ý trên các bệnh nhân cao tuổi / hoặc có bệnh lý mạch vành/ Bệnh lý phổi mạn tính có thể nâng Hct = 25 %, d8e62 phòng tăng áp TM cửa sau truyền máu. 5. Điều trị XHTH dưới : - 80% tự cầm với điều trị nâng đở thông thường. - Xác định chẩn đoán qua nội soi trực-đại tràng và cầm máu ( nếu có chỉ định ) bằng tiêm chất co mạch 1:10.000, Hemoclips. - Chụp động mạch xóa nền xác định vị trí chảy máu và thuyên tắc bằng spongel . 6. Chỉ định điều trị ngoại khoa : - Nội soi điều trị thất bại - Chảy máu ồ ạt - Lượng máu truyền > 4 đơn vị / 24 giờ nhưng tình trạng huyết động học không ổn định ( HA tụt, Hct giảm… ) - Bệnh nhân có nhóm máu hiếm ( cân nhắc tùy tổn thương ). - Ổ loét to > 2 cm/ vị trí góc bờ cong nhỏ, mặt sau dưới hành tá tràng ). - Loét trên nền ung thư. 7. Các yếu tố nguy cơ cao gây tử vong: - Bệnh nhân > 60 tuổi. - Biểu hiện choáng lúc nhập viện. - Có bệnh lý nội khoa khác đi kèm ( đặc biệt bệnh tim mạch , bệnh phổi mạn tính ) - Chảy máu do khối u ác tính. - Chảy máu tái phát khi đang nằm viện. - Các dạng tổn thương theo phân loại Forrest Ia,Ib / vở TMTQ dãn. Những điều cần lưu ý : - Thực hiện nguyên tắc xử trí cấp cứu ABC ( thông khí, hô hấp và tình trạng huyết động học ) - Đặt ngay đường truyền TM với kim 16-18 G và hồi phục thể tích tuần hoàn hiệu quả. - Xác định nhanh tổn thương trong 24 giờ. - Nguyên nhân gây XHTH trên thường gặp : Loét DDTT, Vở TMTQ dãn. - Chẩn đoán chảy máu từ ruột non : DSA, Xạ hình Tc99M, Nội soi bằng viên nang. - Hạn chế dùng thuốc co mạch ( Dopamin ) do tăng nguy cơ hoại tử cầu thận cấp.