Tài liệu thực hành Cấp cứu chấn thương - Tổn thương mạch máu do chấn thương

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO CHẤN THƯƠNG PGS.TS. NGUYỄN VĂN KHÔI Bệnh Viện Chợ Rẫy MỤC TIÊU Sau khi hoàn tất chủ đề này, người bác sĩ có khả năng xác định và thực hiện tốt việc tổ chức sơ cứu, cấp cứu hoặc vận chuyển bệnh nhân đến nơi có khả năng điều trị an toàn. Đặc biệt, người bác sĩ có khả năng: 1. Xác định bệnh nhân bị tổn thương mạch máu do chấn thương là người cần phải được sơ cứu, cấp cứu bước đầu và được hồi sức tích cực và phẫu thuật tại một cơ sở y tế gần nhất an toàn. 2. Thực hiện các thủ thuật, kỹ thuật an toàn để phục hồi lưu thông tuần hoàn. 3. Hồi sức tốt và tiên lượng được kết quả sau mổ. I. ĐẠI CƯƠNG Chủ đề này giúp bác sĩ có khả năng thành thạo hơn trong việc đánh giá, sơ cứu, cấp cứu ban đầu và chuẩn bị chuyển nhanh bệnh nhân đến nơi có khả năng điều trị an toàn. Chấn thương mạch máu thường gặp trong cấp cứu hàng ngày. Nguyên nhân gây ra phần lớn là do tai nạn giao thông, kế đến là do vật sắc nhọn, hỏa khí, đạn súng săn và đôi khi các chấn thương ở người chích ma túy và bệnh mạch máu do thầy thuốc (Iatrogène) gây nên. Tổn thương mạch máu có thể là do chấn thương kín hoặc vết thương hở gây chảy máu. Tuy nhiên một đối tượng cần phải lưu ý đó là chấn thương mạch máu ở trẻ em, đối tượng này khó khai thác bệnh sử, các xét nghiệm khó thực hiện. Bên cạnh đó ở phụ nữ mang thai khi bị chấn thương vỡ khung chậu là đối tượng phải lưu ý khi theo dõi vì ngoài theo dõi tổn thương của mẹ mà còn phải theo dõi thai nhi. Ngoài tổn thương mạch máu do chấn thương phải đánh giá và theo dõi đầy đủ các tổn thương đi kèm theo trên bệnh nhân. II. CƠ CHẾ VÀ TÁC NHÂN GÂY CHẤN THƯƠNG 1. Tổn thương từ bên ngoài và bên trong thành mạch: thường gặp nhất a. Các vật gây xuyên thấu, tổn thương điểm thành động mạch hoặc chi bị nghiền nát. b. Hậu quả gây choáng vì giảm thể tích tuần hoàn đột ngột và không hồi phục. 2. Tổn thương từ bên trong lòng động mạch ra bên ngoài: Rất hiếm, thường do thầy thuốc gây ra, chẳng hạn như can thiệp nội mạch làm tổn thương lớp áo trong / lớp áo giữa bị bóc tách hoặc xuyên thấu thành mạch. III. GIẢI PHẪU BỆNH Trong tổn thương mạch máu do chấn thương trong đó có vết thương mạch máu là bao gồm cả vết thương động mạch và vết thương tĩnh mạch, nhưng thường được nói đến là vết thương động mạch vì thương tổn của động mạch là chủ yếu. Quyết định điều trị và tiên lượng phải lưu ý tổn thương của động mạch. 1. Cấu tạo thành động mạch: a. Lớp nội mạc (intima): cấu tạo bởi các liên bào lát, tạo thành lớp màng trong cùng, thuận lợi cho dùng máu lưu thông và ngăn không cho tiểu cầu bám 1 vào thành mạch. Vì lớp này mỏng, dễ bị tổn thương và bong ra khỏi lớp giữa và hình thành huyết khối ở thành mạch. b. Lớp áo giữa: cấu tạo bởi các lớp cơ trơn, dày mỏng tùy theo kích thước mạch. Các cơ này co rút theo hai trục: trục dọc thành mạch và trục ngang hướng chu vi. c. Lớp áo ngoài: bao gồm các sợi liên kết và thần kinh giao cảm. Lớp này dai, chắc, đôi khi vẫn nguyên, trong khi hai lớp áo giữa và nội mạc đã tổn thương, dễ bỏ sót. 2. Các dạng giải phẫu của tổn thương động mạch: a. Vết thương bên hay vết thương xuyên: tổn thương cả 3 lớp áo của động mạch, không đứt hết chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc, càng mở rộng vết thương nên chảy máu nhiều, khó tự cầm máu. b. Vết thương đứt đôi hay mất đoạn: Đứt toàn bộ chu vi động mạch, làm hai đầu của động mạch co lại xa nhau chui sâu vào lớp cơ, ngoài ra ở mỗi đầu động mạch lớp áo giữa co lại tự cầm máu. c. Thương tổn lớp nội mạc: Thường do thầy thuốc gây ra (Iatrogène), chỉ đơn thuần lớp nội mạc bị rách và bong ra, hình thành cục huyết khối tại chỗ hoặc trôivạt đi xa xuống ngoại vi làm tắc mạch xa. d. Thương tổn dưới lớp áo ngoài: Tổn thương lớp nội mạc và lớp áo giữa, lớp áo ngoài còn nguyên vẹn, gặp trong chấn thương kín, hình thành huyết khối và giả phình động mạch, thường phát hiện chậm ở giai đoạn biến chứng hay di chứng. e. Co thắt mạch: Do cơ chế thần kinh, cả 3 lớp động mạch không bị tổn thương. Làm lòng động mạch co nhỏ lại, làm giảm tưới máu phía dưới, phát hiện khi chụp động mạch. f. Vết thương xuyên động mạch – tĩnh mạch: Tổn thương có 3 lớp áo động mạch và tĩnh mạch, dẫn đến mất máu nhiều vì chảy từ động mạch và tĩnh mạch, hình thành thông động tĩnh mạch. IV. HẬU QUẢ SINH LÝ BỆNH 1. Hậu quả lâm sàng: a. Huyết khối làm tắc lòng động mạch gây thiếu máu ngoại vi. b. Hình thành khối máu tụ hoặc huyết khối lòng động mạch khi chấn thương kín. c. Chảy máu ra ngoài khi có vết thương hở. 2. Hậu quả giải phẫu a. Hẹp động mạch: do tổn thương lớp áo trong và lớp áo giữa hoặc do chấn thương lớp áo giữa. b. Co thắt động mạch: co thắt lớp tế bào cơ trơn của lớp áo giữa. c. Dò động tĩnh mạch: - Khi có tổn thương xuyên thấu thành động mạch và tĩnh mạch. - Hậu quả huyết động học: gia tăng cung lượng máu ở đoạn động mạch thượng nguồn và giảm cung lượng máu ở đoạn động mạch hạ nguồn, dẫn đến đường kính của động mạch thượng nguồn dãn to và hạ nguồn teo nhỏ lại. d. Giả phình động mạch: do vỡ lớp áo trong và lớp áo giữa. e. Khối máu tụ lan tỏa và bóc tách: do tổn thương lớp áo trong và lớp áo giữa. 2 V. CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1. Chấn thương mạch máu vùng cổ ngực: a. Vết thương động mạch cảnh (/tĩnh mạch) ngoài sọ. b. Chấn thương động mạch cảnh (/tĩnh mạch) ngoài sọ. c. Chấn thương động mạch cột sống. d. Chấn thương kín các nhánh xuất phát từ quai động mạch chủ. e. Vỡ quai động mạch chủ / động mạch chủ ngực đoạn xuống. 2. Chấn thương mạch máu vùng bụng: a. Chấn thương kín động mạch chủ bụng b. Chấn thương kín động mạch thận / động mạch mạc treo tràng trên / động mạch thân tạng. c. Biến chứng mạch máu do vỡ khung chậu. 3. Chấn thương mạch máu ở chi a. Chấn thương động mạch ở gốc chi trên (vùng nách) b. Chấn thương động mạch khoeo c. Chấn thương động mạch dưới khoeo d. Chấn thương tĩnh mạch chi dưới e. Dò động tĩnh mạch sau chấn thương VI. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ 1. Đối với vết thương và các tổn thương - Đánh giá hết các tổn thương: lưu ý cc tổn thương của mạch máu ở đầu gần nếu là vết thương hở, khối máu tụ hoặc chảy máu bên trong nếu là chấn thương kín ….. - Nhanh chóng băng bó vết thương: băng ép hoặc băng ép có trọng điểm, hoặc trực tiếp dùng tay ép vào vết thương có mạch máu đang chảy thành tia (động mạch cảnh, động mạch bẹn, động mạch nách …..) - Tìm hiểu cơ chế và vật gây tổn thương. - Bất động tốt chi gy v băng bó các thương tổn kết hợp, đánh giá hết các thương tổn ở các cơ quan khác …. 2. Hồi sức - Hồi sức khẩn trương và tích cực: đặt đường truyền, đặt CVP để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, truyền mu, truyền dịch các loại. Đặt sonde tiểu để theo di lượng nước tiểu. - Dự phịng chống do chảy mu lm giảm cung lượng tuần hồn v chống do chấn thương. - Xử trí ngoại khoa tại chỗ: khi đầy đủ trang bị và kỹ thuật. - Chuyển về tuyến trên : khi bệnh nhân đ qua khỏi tình trạng chống. 3. Điều trị ngoại khoa - Phẫu thuật viên mạch máu sẵn sàng phẫu thuật giải quyết tổn thương - Cắt lọc vết thương hợp lý - Tôn trọng mô lành xung quanh để đảm bảo tưới máu - Kỹ thuật ngoại khoa phải tỉ mỉ - Dụng cụ khu nối mạch mu phải mịn mng - Biết trích lấy tĩnh mạch hiển trong đối bên để ghép tự thân 3 - Rạch cân cơ giải áp sau mổ tổn thương động mạch hoặc có kết hợp tổn thương tĩnh mạch hoặc các trường hợp đến chậm. - Sử dụng khng sinh hỗ trợ, truyền mu, truyền dịch …... - Xử trí các tổn thương thần kinh kết hợp và các tổn thương khác 4. Hậu phẫu - Đánh giá đúng mức chức năng các cơ quan để tiên lượng chức năng sống của bệnh nhn. - Đề phịng cc biến chứng cĩ thể xảy ra - Săn sóc và theo di tốt sau mổ v ph hợp theo chuyn khoa 5. Lu di Đánh giá và hệ thống các giả phình động mạch và dị động tĩnh mạch, xử trí sớm để giải quyết tổn thương và đề phịng suy tim. VII. TÓM LẠI 1. Tổn thương mạch máu do chấn thương phải được kịp thời chẩn đoán và xử trí nhanh nhất ở nơi có đủ điều kiện trang bị về phẫu thuật mạch máu để tái lập tuần hoàn. 2. Không được bỏ sót tổn thương, xử trí chậm sẽ gây thêm tổn thương và đưa đến hậu quả khơng lợi cho bệnh nhn về sau. 3. Phải biết dự phịng v tin lượng các biến chứng 4 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cormier J.M – Lésions artérielles traumatiques et congénitales. Nouveau traité de technique chirurgicale. Masson, p.250-251, 1997. 2. Cormier J.M, Florent J. : Abord de l’artère fémoral / de l’artère poplité / des artères de jambe et des artères iliaque. Nouveau traité de technique chirurgicale, p.169 – p.182 – p.201 – p.215, Masson 1997. 3. Cormier J.M, Khôi Nguyễn Văn: Compte Rendu opératoire des 5 cas du pathologie de l’artère tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, Paris, 1995. 4. Cormier J.M, Khôi Nguyễn Văn: Compte-Rendu Opératoire des 88 cas des chirurgies carotidiennes opérées, Paris, 1994 – 1995. 5. Cormier J.M: Abord de l’aorte abdonminale, technique générales de chirurgie artérielle. Nouveau traité de technique chirurgicale, 1977, 243 6. Cormier J.M: techniques générales de chirurgie artérielle. Nouveau traité de technique chirurgicale, 1997. 7. Fichelle J.M: Complications vascualaires des fractures du bassin. Traumatismes artériels, 1996, p.439-449. 8. Frileur-e: Plaie des veines, techniques générales de chirurgie veineuse. Nouveau traité de technique chirurgicale, 1977, 520. 9. Wolf p.et col: Les traumatismes de la veine cave inférieure. Plaie de la veine cave inférieure sous – hépatique. Chirurgie vasculaire, tome II, E.M.C 1995, 4317, 11-13. 10. Đặng Hanh Đệ và cộng sự: Plaie cardiovasculaire Colloque Médico-Pharmaceutique – Volume XXII, No1 - Février – Mars 1996. 11. Nguyễn Hoàng Bình – Nghiên cứu yếu tố tiên lượng trong chấn thương động mạch khoeo. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú – ĐHYD TPHCM, 2001, tr 55-60, 2001. 12. Nguyễn Khánh Dư: Điều trị vết thương và di chứng vết thương mạch máu lớn ngoại biên. Điều trị học ngoại khoa tập I, NXB YH TP.Hồ Chí Minh 1986, 106-107. 13. Nguyễn Văn Khôi : Bốn trường hợp tổn thương mạch máu do vỡ khung chậu. Một số bệnh lý màng ngoài tim – tim – mạch máu và lồng ngực – NXB Y học TP.Hồ Chí Minh 2007, trang 115. 14. Nguyễn Văn Khôi : Các hình thức bắc cầu động mạch để điều trị thiếu máu ở chi dưới. Một số bệnh lý màng ngoài tim – tim – mạch máu và lồng ngực – NXB Y học TP.Hồ Chí Minh 2007, trang 87. 15. Nguyễn Văn Khôi : Một trường hợp đứt lìa mất đoạn tĩnh mạch chủ bụng và đứt 2/3 đường kính động mạch chậu gốc phải do vật nhọn. Một số bệnh lý màng ngoài tim – tim – mạch máu và lồng ngực – NXB Y học TP.Hồ Chí Minh 2007, trang 98. 16. Nguyễn Văn Khôi : Điều trị ngoại khoa 07 trường hợp tổn thương mạchmáu vùng bẹn do chích thuốc phiện. Một số bệnh lý màng ngoài tim – tim – mạch máu và lồng ngực – NXB Y học TP.Hồ Chí Minh 2007, trang 108. 17. Nguyễn Văn Khôi : Điều trị ngoại khoa tổn thương động mạch khoeo do chấn thương. Một số bệnh lý màng ngoài tim – tim – mạch máu và lồng ngực – NXB Y học TP.Hồ Chí Minh 2007, trang 122. 18. Nguyễn Văn Khôi : Thông báo một trường hợp bị đâm đứt lìa tĩnh mạch cảnh trong, 2/3 động mạch cảnh gốc bên phải. Một số bệnh lý màng ngoài tim – tim – mạch máu và lồng ngực – NXB Y học TP.Hồ Chí Minh 2007, trang 92. 5