Tài liệu thực hành Cấp cứu chấn thương - Hướng dẫn điều trị máu khối lượng lớn

Hướng dẫn điều trị truyền máu khối lượng lớn Vấn đề: Phác đồ truyền máu khối lượng lớn trong choáng chấn thương. Mục đích: Thể tích máu thấp do chảy máu làm giảm cung cấp oxy nuôi các cơ quan. Nó dẫn đến suy chức năng tế bào và phá hủy các cơ quan ( choáng giảm thể tích). Thể tích máu mất khoảng 25% có thể duy trì sự ổn định ở người khỏe mạnh, và mất máu nhiều hơn một chút có thể chịu được nếu thể tích máu mất được bù bằng dung dịch tinh thể hay dung dịch keo bằng đường tĩnh mạch. Khi một lượng lớn máu mất cấp, hồng cầu phải được thay thế bằng truyền máu, và khi truyền máu với thể tích lớn theo thể tích máu mất ước đoán của bệnh nhân, truyền máu được xem là truyền máu lượng lớn. Có nhiều biến chứng do truyền máu lượng lớn như: hạ thân nhiệt, rối loạn thăng bằng kiềm toan, tăng K máu, hạ K máu, giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu do pha loảng. I. Giới thiệu: Phác đồ này được xem như hướng dẫn nhằm làm tái lập nhanh thể tích máu và ngăn ngừa rối loạn đông máu và nhửng biến chứng khác do choáng giảm thể tích. Theo dõi sát nhiệt độ, khí máu động mạch, kiềm toan, điện giải; xác định ngưỡng nhằm can thiệp kịp thời; và phải truyền máu hay chế phẩm máu khi có bất thường về đông máu hay nghi ngờ có rối loạn đông máu. Phác đồ này được thiết kế nhằm: A. Dễ dàng chẫn đoán và điều trị rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan B. Ngăn ngừa và điều trị rối loạn đông máu do pha loảng. C. Dễ dàng chẫn đoán và điều trị DIC. D. Hạn chế truyền chế phẩm máu không cần thiết. 1 Những bệnh nhân sau đây nên theo hướng dẫn này: A. Mất máu lượng nhiều kèm choáng giảm thể tích/ choáng mất máu nặng: 1. 2. Bệnh nhi ( 20 ml/ kg. Bệnh nhân người lớn ước lượng thể tích máu mất khoảng 10 đơn vị máu. B. Chảy máu tiếp tục sau truyền 5 đơn vị hồng cầu lắng trong 4 giờ hay 10 đơn vị hồng cầu lắng trong 24 giờ . PT kéo dài., lượng fibrinogen giảm (ví dụ <100 mg/dL hay số lượng tiểu cầu <100,000/mL) lúc chỉ định hay trong quá trình hồi sức. C. II. Quy trình: A. Bắt đầu phác đồ truyền máu lượng lớn 1. Trách nhiệm của Bác sĩ điều trị là xác định thời điểm truyền máu lượng lớn. 2. Điều dưỡng có nhiệm vụ liên hệ ngân hàng máu để bắt đầu truyền máu lượng lớn. 3. Ngân hàng máu sẽ chuẫn bị máu và chế phẩm máu đầy đủ. Các xét nghiệm cần thiết: B. Ống nghiệm Thể tích Tần suất Thời gian phát máuXét nghiệm đỏ 72 giờ 10 mL Máu không làm đọ chéo có thề phát ngay lập tức sau khi ẫu máu đến ngân háng máum ABO, Rh Type, antibody screen, Signed, dated and labeled before leaving patient’s Nếu mẫu máu được lấy sau truyền máu cấp cu1u không làm đọ chéo thì mẫu máu phải ghi là “ mẫu máu sau retuyn máu O Thời gian phát máu cho mỗi đơn vị máu them vào là 5 phút immediate spin or full bedside should be drawn before any transfusion. cross-match as indicated Và 30 phút nếu làm đầy đủ 2 Xanh lá cây 15 phút 10 phút Critical Care Panel (CCP): .5 – 2 ml pH, pCO2, pO2, Na+, K+, Ca++(ion), HCT 30 phút 30 phút Xanh, tím 5 mL 2.5 ml Trauma Coagulation Panel: PT, PTT, Fibrinogen, and Platelets C. Tiến hành đơn vị máu truyền máu lượng lớn: 1. Trách nhiệm của ngân hàng máu: a. Các đơn vị máu truyền máu lượng lớn sẽ được chuẫn bị tại ngân hàng máu, kể cả các chế phẩm máu cần thiết dựa vào kết quả xét nghiệm như sau: Chế phẩm Kết quả xét nghiệm Số lượng 5 đơn vị Hồng cầu lắng không FFP PT >18” or INR>1..5 or PTT > 45” ≥ 2 đơn vị 1 đơn vị 2 đơn vị* Tiểu cầu < 100,000 Tiểu cầu < 50,000 Tiểu cầu Tủa lạnh Fibrinogen < 100 10 đơn vị ** * 1 đơn vị tiểu cầu tách có thể thay bằng 10 khối tiểu cầu. ** 2 đơn vị tủa lạnh pool thay bằng 10 kkối tủa lạnh MTP Blood Pack 5 units RBCs 2 units FFP 5 units platelets or 1 pheresis pack Các chế phẩm trong đơn vị máu truyền máu lượng lớn sẽ được đặt tiếp lần 2 nếu các kết quả chưa cải thiện và còn dưới ngưỡng Nếu sau lần truyền thứ 2 mà vẫn chưa cải thiện, có khả năng DIC. b. 3 c. Các đơn vị máu truyền lượng lớn sẽ được cấp mỗi 15 phút nếu không có các chế phẩm rã đông. Cho phép thêm 5 phút khi có chế phẩm rã đông. Ví dụ: hồng cầu lắng + tiểu cầu = 15 phút; hồng cầu + tủa lạnh và/ hay huyết tương tươi đông lạnh = 20 phút. d. Những bệnh nhân sẽ được truyền đã nên làm đọ chéo bất cứ khi nào có thể. Những bệnh nhân được truyền máu không làm phản ứng chéo : 1) Nhóm máu O¯ truyền cho nữ < 50 tuổi. Những bệnh nhân khác truyền máu O + 2) Ngân hàng máu tiếp tục cung cấp máu O nếu bệnh nhân đã nhận >12 đơn vị máu O không làm đọ chéo. Trong cấp cứu, máu O - không cần làm phản ứng chéo phải cấp ngay nếu cần. Mẫu máu đông phải gửi tới ngân hàng máu trước truyền máu. 3) 4) Tuân theo quy định của hướng dẫn truyền máu không làm phản ứng chéo của bệnh viện. 5) Ghi chép lại truyền máu lượng lớn: lần đầu và các lần sau, số lượng các chế phẩm đã cấp phát. Trách nhiệm của điều dưỡng: 2. a. b. Điều dưỡng quản lý protocol truyền máu lượng lớn. Các túi máu truyền máu lượng lớn được chỉ định mỗi 15-20 phút hay chỉ định theo tình trạng bệnh nhân. Các túi máu hồng cầu và tiểu cầu nên truyền qua bộ lọc và máy ủ ấm. Bơm máu có thể được sử dụng khi cần tăng tốc độ truyền máu. Các túi máu hồng cầu , tiểu cầu và FFP không truyền ngay nên giử trong tủ lạnh tại khoa lâm sàng cho đến khi được truyền. Tiểu cầu và tủa lạnh nên giử ở nhiệt đô phòng. c. Chỉ định đủ dung dịch tinh thể để duy trì hematocrit trong khoảng 27-30% d. Khi có bằng chứng chảy máu vi mạch/ DIC , điều dưởng nên báo cho Bác sĩ điều trị để đặt máu truyền máu lượng lớn. 4 e. Lảnh máu và chuyển máu từ ngân hàng máu về cho bệnh nhân. f. Bảo đảm lấy mẫu máu cho các xét nghiệm. Every 15 minutes ABG & CCP Every 30 minutes Trauma Coagulation Panel g. ghi lại trong hồ sơ nhiệt độ, cac xét nghiệm đông máu, sinh hóa, khí máu, thời điểm và lượng dịch tinh thể, keo và các thuốc đã truyền. h. Ttiếp tục theo dõi và ghi chép tất cả thể tích máu và dịch truyền định kỳ theo y lệnh của Bác sĩ. i. Mỗi 30-60 phút, hỏi Bác sĩ có thực hiện tiếp truyền máu lượng lớn hay không. j. Điều chỉnh liều kháng sinh mỗi 5 đơn vị hồng cầu lắng hay mỗi 3 giờ. 3. Trách nhiệm của Bác sĩ gây mê: a. Bác sĩ gây mê phải chăm sóc bệnh nhân chấn thương , có trách nhiệm trước tiên về điều chỉnh và theo dõi hạ thân nhiệt, hạ canxi máu, các rối loạn điện giãi, thăng bằng kiềm toan, khí máu động mạch. Bác sĩ gây mê có trách nhiệm đầu tiên trong hồ sơ với các điều chỉnh . Bác sĩ điều trị sẽ đảm nhận trách nhiệm này khi Bác sĩ gây mê không chăm sóc . Xét nghiệm Ngưỡng thấp : <7.2 cao : >7.6 pH thấp : <60pO2 (mmHg) thấp : <20 cao : >60 pCO2 (mmHg) Ionized Ca++ (mmol/L) thấp : < 0.7 cao : >1.5 5 Na + (mg/dL) Thấp : <120 cao : >160 K+ (mg/dL) Thấp : <2.8 cao : >6.2 Nhiệt độ (oC) Thấp : <35 cao : >39 T 4. rách nhiệm của Trưởng ngân hàng máu: a. Trưởng ngân hàng máu có trách nhiệm tổng kết tất cả trường hợp truyền máu lượng lớn. Kiểm tra lại thời điểm phát máu và ngưỡng theo dõi và chỉ định thích hợp, và chuẫn bị báo cáo kiểm tra chất lượng hàng tháng đối với các cá nhân liên quan. c. Trưởng ngân hàng máu là người liên hệ với khoa chấn thương khi sự cấp phát máu tăng cao. D. Kết thúc protocol truyền máu lượng lớn: 1. Khi chảy máu giảm < 500 ml/ giờ, ngân hàng máu sẻ giảm phát máu hay có thể được tập trung lại và có thể bỏ đi. Điều dưỡng phải thông báo ngay cho ngân hàng máu khi sử dụng máu giảm. Ngân hàng máu sẽ cung cấp hồng cầu lắng theo thể tích được yêu cầu mỗi 30 phút đến 1 giờ . Ngân hàng máu sẽ cung cấp các chế phẩm đông máu theo kết quả xét nghiệm đông máu mới nhất. Điều dưỡng hồi sức chấn thương sẻ thông báo cho ngân hàng máu nếu các chế phẩm đông máu cần nhiều hơn.. 2. Protocol truyền máu lượng lớn sẽ tiếp tục cho tới khi Bác sĩ điều trị xác định là không cần thiết nữa. Điều dưỡng sẽ thông báo ngay cho ngân hàng máu chấm dứt truyền máu lượng lớn và trả ngay cho ngân hàng máu những đơn vị máu chưa sử dụng. 3. Khi protocol truyền máu lượng lớn chấm dứt, ngân hàng máu sẽ không cung cấp máu và chế phẩm máu một cách tự động. Bác sĩ điều trị và điều dưỡng tiếp tục theo dõi và đánh giá sự cấn thiết truyền máu và các xét nghiệm đông máu. 4. Bác sĩ điều trị chịu trách nhiệm về tất cả thủ tục truyền máu sau khi kết thúc protocol truyền máu lượng lớn. 6 Nói chung , các yếu tố đông máu tiếp tục duy trì theo kiểu hình sin trong nhiều giờ. Sau khi kết thúc protocol truyền máu lượng lớn, Bác sĩ lâm sàng sẽ tiếp tục theo dõi tình trạng đông máu của bênh nhân mỗi 2 giờ trong ít nhất 6- 12 giờ tiếp theo sau khi đã ngưng chảy máu và điều chỉnh lại như thế khi cần. 5. Tài liệu tham khảo: / 7 Information received in part from: Legacy Emanuel Hospital Trauma Services Albany General Hospital 8Page 8 of 7 Revised: 1/6/99