Tài liệu thực hành Cấp cứu chấn thương - Điều trị chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN VÀ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG BS NGUYỄN TẤN CƯỜNG MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: 1- Phân biệt được hội chứng viêm phúc mạc và xuất huyết nội 2- Biết được đặc điểm của chấn thương bụng là hay vỡ tạng đặc, của vết thương bụng là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng 3- Biết được nguyên tắc xử trí vết thương tá tràng và đại tràng ĐẠI CƯƠNG - Chấn thương bụng kín: khi tổn thương vùng bụng mà thành bụng không bị thủng - Vết thương thấu bụng: khi phúc mạc bị thủng, ổ bụng thông thương với bên ngoài. Lưu ý là trong vết thương thấu bụng, chỉ 75% có tổn thương nội tạng bụng (theo Lavoie). Vết thương bụng có thể gây ra do hoả khí (đạn, mảnh pháo ...), có thể do bạch khí (dao đâm, vật nhọn...), thường khu trú vùng giữa bụng, do đó thường gây thủng các tạng rỗng (dạ dày, ruột non, ruột già, bàng quang) đưa đến viêm phúc mạc. Chấn thương bụng kín, trái lại, thường gây vỡ các tạng đặc (gan, lách, thận) đưa đến xuất huyết nội (58% theo Hồ Nam, 1980). Hình 1 - Tổn thương nội tạng theo sau vết thương bụng và chấn thương bụng kín A - vết thương bụng thường ảnh hưởng đến các cơ quan vùng giữa bụng (gan, dạ dày, ruột non, đại tràng ngang) B - Chấn thương kín vùng giữa bụng có thể gây vỡ ống tiêu hoá và bàng quang C - Chấn thương vùng bụng bên thường gây vỡ các tạng đặc (gan, lách, thận), CÁCH THEO DÕI BỆNH NHÂN Phải khai thác bệnh sử cẩn thận, tỉ mỉ. Ghi nhận cách xảy ra tai nạn, lực đụng, hướng đụng, các vết trầy và bầm trên ngực, bụng v.v.., vị trí điểm đau, đau cố định một chỗ hay lan dần ra khắp bụng (nghi có tổn thương nội tạng), có ói mữa không , có ói ra máu hay tiểu ra máu không. - Chấn thương bụng kín thường kết hợp với các thương tổn khác như: ngực, sọ não, tứ chi và cột sống. Chẳng hạn như trong tai nạn giao thông, cứ 100 ca chấn thương bụng thì có 40-60% kết hợp với đa chấn thương (Patel) hoặc đến 90% (Hồ Nam, 1980); do đó bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng nặng, đa số có sốc chấn thương. Bệnh nhân thường hôn mê do uống rượu, sốc, hoặc chấn thương sọ não khiến cho việc khai thác bệnh sử và chẩn đoán càng khó khăn hơn. - Vết thương thấu bụng có thể gây nên do bạch khí (dao, v ật nhọn...) hoặc hoả khí (đạn, trái nổ...). Trong thời bình, vết thương do bạch khí nhiều gấp 3 lần vết thương do hoả khí. Mặc dù có gây thủng phúc mạc, chỉ 30-40% vết thương do bạch khí và 90% vết thương do hoả khí có tổn thương phủ tạng (mạc nối, ruột non...). Do đó không phải vết thương thấu bụng nào cũng cần phải phẫu thuật ngay mà có thể theo di v chỉ nn mổ nếu cĩ dấu hiệu của vim phc mạc hoặc xuất huyết nội r rng Nguyên tắc theo dõi: 1- Phải thăm khám toàn diện (do tổn thương nhiều cơ quan kết hợp) 2- Phải thăm khám bệnh nhân nhiều lần, mỗi lần cách khoảng 15-30 phút bởi cùng một người hoặc cùng một nhóm người. Phải ghi nhận: - đau và phản ứng phúc mạc khu trú hay lan dần ra khắp bụng - gồng cứng bụng trong viêm phúc mạc toàn diện - sự thay đỗi của mạch, huyết áp , của tình trạng sốc Trong các trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi đến 72 giờ. Nên nhớ là đối với các tạng nằm sau phúc mạc (tụy, tá tràng, thận, các mạch máu lớn ...) thường không có dấu hiệu kích thích phúc mạc như đau lan xuyên, phản ứng dội (rebound tenderness) hoặc gồng cứng bụng. 3- Không dùng thuốc giảm đau, nhất là nhóm á phiện (Morphin, Dolargan ...) khi chưa có chẩn đoán xác định, vì có thể làm mất triệu chứng khiến thăm khám khó, mổ trễ (tử vong sẽ cao hơn) TRIỆU CHỨNG LM SNG Khám bụng chủ yếu là phát hiện hội chứng xuất huyết nội (do vỡ tạng đặc ) và hội chứng viêm phúc mạc (do vỡ tạng rỗng)  Hội chứng xuất huyết nội : 1- Mạch nhanh, nhỏ. Bệnh nhân thở nhanh, nông; da lạnh 2- Huyết áp tụt dần hoặc dao động (khi có truyền dịch). Một dấu hiệu quý giá giúp nghi ngờ có chảy máu trong ổ bụng là khi truyền nhanh Lactated Ringer 500-1000ml thì huyết áp tạm thời tăng lên đến mức bình thường trong vài phút rồi lại tụt xuống (nếu mất máu lượng ít hoặc sốc do nguyên nhân thần kinh thì không có dấu hiệu này). Tụt huyết áp khi thay đỗi tư thế cũng là một dấu hiệu của xuất huyết nội. Mất khoảng 30-40% thể tích máu sẽ đưa đến tụt huyết áp nặng, huyết áp tâm thu có thể chỉ 60-70mmHg. 3- Khám bụng: - một vùng đau cố định, thường xuyên có mặt qua nhiều lần thăm khám kế tiếp. Cần phân biệt đau do tổn thương nội tạng (đau liên tục, ngày càng tăng, lan dần) với đau do tổn thương thành bụng (đau cố định, không lan). Có thể đau lói lên bả vai khi vỡ gan hoặc vỡ lách. - xuất hiện một vùng đục dưới triền ở hông phải hoặc trái, vùng đục di động theo tư thế - bụng ngày càng chướng hơi, nhu động ruột giảm hoặc mất - thăm trực tràng hay âm đạo: túi cùng Douglas căng, đau - Đối với vết thương thấu bụng, có thể chẩn đoán dễ nếu: vết thương toác rộng, lòi ruột hay lòi mạc nối lớn; hoặc có dịch ruột, dịch mật, thức ăn v.v.. chảy ra  Nên nhớ: - Khoảng 40% xuất huyết nội không có biểu hiện lâm sàng ở lần thăm khám đầu tiên, vì vậy việc thăm khám định kỳ và thường xuyên là rất quan trọng. Nghiên cứu của Thomas A. Amoroso [1] cho thấy khám bụng đơn thuần chỉ đạt độ chính xác khoảng 65%  Hội chứng viêm phúc mạc: khó chẩn đoán, vì nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương : 1- Toàn thân: suy sụp, sốt, hốc hác, nhiễm trùng 2- Đau bụng: có điểm đau cố định, liên tục, lan dần ra khắp ổ bụng. Đau tăng lên khi thăm khám, có phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg: rebound tenderness) 3- Bụng gồng cứng: - bụng không tham gia nhịp thở - bụng chướng dần, nghe bụng không có nhu động ruột (do liệt ruột) - thăm trực tràng: túi cùng Douglas căng, đau - gõ: mất vùng đục trước gan (bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler) - chọc dò: có thể hút được dịch đục (như mật, phân, nước tiểu...) CẬN LM SNG - Chọc dò ổ bụng (4 điểm hoặc 2 điểm): 80% có thể hút được máu không đông (0,1ml máu là đã đũ giúp chẩn đoán xác định). Nguy cơ chọc thủng ruột gần như không đáng kễ vì thanh mạc ruột trơn láng, và lỗ thủng do kim có thể bít lại nhanh chóng . Tuy nhiên tránh chọc dò ổ bụng nếu (1) có sẹo mổ cũ (nguy cơ dính ruột lên vết mổ khiến chọc thủng ruột) (2) ruột chướng hơi nhiều (vì áp lực trong ruột cao do đó nguy cơ xì dịch ruột tiếp tục). Nếu dùng kim luồn bơm khoảng 500ml dịch vào trong ổ bụng và hút ra, tỉ lệ chẩn đoán xuất huyết nội có thể chính xác tới 90%. Hình 2 - Chọc dò ổ bụng có thể tại 4 điểm (A) hay tại 2 điểm (B). Điều cần lưu ý là nên tránh chọc vào bao cơ thẳng bụng vì có thể gây tụ máu trong bao cơ - Đặt thông tiểu có thể có máu (vỡ thận hay vỡ bàng quang ). Không nên đặt thông tiểu nếu có tụ máu vùng bìu, tụ máu vùng hội âm, chảy máu miệng sáo hay khi thăm khám trực tràng thấy tiền liệt tuyến chạy lên cao hay tiền liệt tuyến di động. Trong các trường hợp này niệu đạo sau có thể bị tổn thương và nếu đặt ống thông tiểu mù thì có thể làm đứt niệu đạo nặng thêm - Hematocrit giảm (sau 2-6 giờ) - Bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 mà bệnh nhân không sốt, phải nghi có xuất huyết nội (theo Berman, 1957) - X quang: + bụng mờ + các quai ruột cách xa nhau + mất bóng cơ thắt lưng chậu + có thể thấy hơi tự do trong ổ bụng (liềm hơi dưới cơ hoành) - vỡ ruột non: 40% thấy được hơi tự do - vỡ dạ dày, ruột già: 80% thấy được hơi tự do Nếu nghi ngờ vỡ dạ dày, tá tràng hoặc đoạn đầu ruột non mà phim X quang ban đầu không thấy liềm hơi dưới hoành, ta có thể bơm qua ống Levin từ 750 đến 1000ml không khí; sau đó cho bệnh nhân ngồi hoặc nửa nằm nửa ngồi trong vòng 10 phút rồi chụp một phim X quang bụng đứng, lúc đó có thể thấy xuất xuất hiện liềm hơi dưới hịanh. Cũng có thể bơm cản quang tan trong nước vào dạ dày để chẩn đóan vỡ dạ dày hoặc tá tràng - Siêu âm bụng: phát hiện rất chính xác dịch trong ổ bụng; có thể phát hiện vùng tổn thương nhu mô gan, lách, tụy ... Từ năm 2000, tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng như nhiều trung tâm chấn thương trên thế giới, máy siêu âm đã được trang bị tại phòng cấp cứu do các bác sĩ cấp cứu hoặc bác sĩ ngoại khoa sử dụng nhằm chẩn đoán nhanh chấn thương bụng. Phương pháp này được gọi là “siêu âm có trọng điểm trong chấn thương” (focused assessment with sonography for trauma: FAST). Việc áp dụng phương pháp chẩn đoán này đã làm giảm một cách có ý nghĩa các phương pháp xâm nhập, tốn kém khác: chọc rửa ổ bụng chẩn đoán giảm từ 17% còn 4%, chụp điện toán cắt lớp giảm từ 56% còn 26% [2][3]mà không làm tăng thêm nguy cơ cho bệnh nhân. Về mặt chi phí chung áp dụng FAST có thể giảm 43% chi phí cho bệnh nhân. Về phương diện chất lượng chẩn đoán, một nghiên cứu công bố vào tháng 7.2002 trên 2.576 bệnh nhân[2][3] cho thấy độ nhạy 86%, độ chuyên 90%, giá trị tiên đoán âm 98%, giá trị tiên đoán dương 87%. Kết quả tại bệnh viện Chợ Rẫy (năm 2002) cho - CT scan (chụp điện toán cắt lớp) có thể cho chẩn đoán chính xác hơn siêu âm trong chẩn đoán thương tổn tạng đặc, có thể khảo sát nhiều bộ phận cùng lúc (kể cả ở bệnh nhân đa thương) với độ đặc hiệu cao, phân loại được mức độ thương tổn của gan, lách, thận và có giá trị trong chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc. Tuy vậy, nó ít có giá trị trong chẩn đoán vỡ tạng rỗng, trong chẩn đóan tổn thương tuỵ giai đọan sớm và ít có sự tương quan giữa hình ảnh thương tổn lách hoặc gan với nguy cơ chảy máu. Nhược điểm của chụp CT-scan là đắt tiền - Nội soi ổ bụng được một số tác giả đề nghị sử dụng để chẩn đoán sang thương trong ổ bụng, nhưng khó triển khai trong cấp cứu, nhất là ở các bệnh nhân bị đa thương. Từ 2001, nội soi ổ bụng chẩn đoán đã được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy trong cấp cứu chấn thương và vết thương bụng trên 110 bệnh nhân có huyết động ổn định, nghi ngờ co xuất huyết tiếp diễn hoặc vỡ tạng rỗng. Kết quả chẩn đoán tổn thương tạng đặc và tạng rỗng đều phù hợp, không có trường hợp nào bỏ sót tổn thương. Độ nhạy đạt được 95%, độ chuyên đối với tổn thương ruột non là 100%, tổn thương đại tràng là 97%. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 1- Khai thông đường hô hấp: hút đàm dãi - đặt nội khí quản - mở khí quản. Dẫn lưu xoang màng phổi khi có tràn khí hoặc tràn máu xoang màng phổi. 2- Bồi hoàn thể tích tuần hoàn: cầm máu - băng ép - truyền dịch (NaCl 0,9%, Lactated Ringer ...), truyền máu 3- Cố định xương gãy 4- Đặt ống thông mũi- dạ dày và ống thông bàng quangđể xem có chảy máu hay không 5- Dùng kháng sinh 6- Can thiệp phẫu thuật sớm là biện pháp quyết định sinh mạng của bệnh nhân . Phấn đấu mổ sớm trong vòng 6-12 giờ sau khi bị thương. Nguyên nhân tử vong thường là do mất máu cấp diễn đưa đến trụy tim mạch, hoặc do nhiễm trùng nhiễm độc vì viêm phúc mạc. Có hai quan điểm liên quan đến việc phẫu thuật bệnh nhân bị vết thương bụng: (1) mổ thăm dò tất cả các vết thương bụng. Quan điểm này thịnh hành trước năm 1960 (2) chỉ mổ các bệnh nhân nào trong quá trình theo dõi thấy có biểu hiện của viêm phúc mạc hoặc xuất huyết nội. Hiện nay hầu hết các cơ sở y tế đều theo quan điểm này vì thấy rằng mặc dù mở bụng trắng (không có tổn thương nội tạng) không đưa đến tử vong, nhưng 10-20% có biến chứng sau mổ, 2% bị tắc ruột về sau (theo dõi trung bình 5 năm). XỬ TRÍ PHẪU THUẬT tùy vào nội tạng bị tổn thương:  Dạ dày: ít bị tổn thương trong chấn thương bụng kín (do có lớp cơ dầy, tương đối di động), nhưng thường bị tổn thương trong vết thương thấu bụng. Xử trí thường là khâu lỗ thủng 1 hoặc 2 lớp. Sau mổ nên hút ống thông mũi- dạ dày (ống Levin) vài ngày đến khi có nhu động ruột trở lại. Ong thông này còn giúp phát hiện chảy máu dạ dày sau mổ, nếu có.  Tá tràng: thập niên 1950,tử vong do tổn thương tá tràng có thể đến 60%, phần lớn là do vỡ tá tràng sau phúc mạc khiến cho chẩn đoán khó khăn và xử trí muộn. Trong thập niên 1960, tử vong còn khoảng 25%. Triệu chứng vỡ tá tràng sau phúc mạc rất nghèo nàn, bao gồm triệu chứng đau vùng thượng vị lói ra sau lưng, đau có thể lan xuống tinh hoàn ở nam giới , có thể có tràn khí dưới da lan từ sau lưng ra hai hạ sườn phải và trái, X quang có thể thấy bóng hơi viền lấy cơ thắt lưng-chậu và quanh thận phải. Trong khi mổ, triệu chứng cần lưu ý vỡ tá tràng sau phúc mạc là sự hiện diện của bọt khí hoặc dịch nâu nơi rễ mạc treo đại tràng ngang hoặc khung tá tràng. Hình 3- X quang bụng không sửa sọan: viền hơi quanh thận (P), điển hình của vỡ tá tràng sau phúc mạc Hình 4- Uống cản quang tan trong nước, chất cản quang thóat ra ổ bụng từ chỗ vỡ tá tràng DII Xử trí vết thương tá tràng rất phức tạp và phụ thuộc vào kích thước vết thương, vị trí trên hoặc dưới cơ vòng Oddi (đa số các trường hợp xì, rò sau mổ đều là các thương tổn vùng dưới cơ vòng Oddi). Cách xử trí có thể là:  khâu đơn thuần và mở thông dạ dày đưa ống dẫn lưu xuống tá tràng DIII để hút giải áp. Khỏang 75-80% tổn thương tá tràng có thể được xử trí bằng cách cắt lọc mép vết thương và khâu lại đơn thuần  20-25% trường hợp cần phải xử trí phức tạp hơn, như: + khâu lỗ vỡ và dùng một quai hỗng tràng đắp lên chỗ vỡ (patch) + khâu lỗ vỡ và nối vị tràng + khâu lỗ vỡ và cắt dạ dày + cắt đôi tá tràng, đóng đầu dưới, đưa một quai hỗng tràng lên nối với đầu trên tá tràng theo kiễu Roux-en-Y + cắt tá tràng-đầu tụy theo phương pháp Whipple (khi có tổn thương tá tràng và đầu tụy kết hợp) v.v... Sau mổ, cần hút liên tục ống thông mũi-dạ dày hoặc ống mở thông dạ dày 5-7 ngày để bảo vệ mối khâu tá tràng. Trong thời gian này, cần chú ý nuôi dưỡng bệnh nhân đầy đủ bằng đường truyền tĩnh mach. Nếu chỗ khâu bị xì, rò cần tiếp tục hút giải áp dạ dày - tá tràng và đặt ống dẫn lưu vào ổ bụng để hút.  Ruột non: tổn thương ruột non chiếm đến 80% tổn thương đường tiêu hoá, trong khi tổn thương tá tràng và ruột già chỉ chiếm 20%. Vết thương một lỗ đơn độc ở ruột non chỉ cần cắt lọc và khâu lại là đủ. Hai lỗ thủng ruột non kề cận nhau có thể được cắt xén thành một lỗ duy nhất và khâu lại nhờ vậy tránh bị hẹp ruột. Nhiều lỗ thủng nhỏ rãi rác trên một đoạn ruột cũng có thể lần lượt được khâu lại trong khi thủng và rách một đoạn ruột non dài kèm với bầm dập ruột có thể được cắt bỏ đi và khâu nối lại tận-tận.  Ruột già (đại tràng) và trực tràng: biến chứng và tử vong do vết thương đại tràng - trực tràng giảm từ khoảng 37% trong thế chiến II còn 15% trong chiến tranh Triều Tiên, nhờ hồi sức tốt hơn, mổ sớm hơn và nhờ đưa ruột già ra làm hậu môn nhân tạo. Đến chiến tranh Việt Nam, người ta đưa ra vấn đề có thể khâu một số vết thương nhỏ ở ruột già.  Nguyên tắc điều trị vết thương đại tràng là mổ càng sớm càng tốt, truyền dịch đầy đủ và dùng kháng sinh phối hợp để trị vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí. Tùy đặc điểm và mức độ tổn thương, phẫu thuật viên có thể lựa chọn một trong 5 cách xử trí sau đây: a - Khâu ngay thì đầu hoặc cắt và nối ruột trong phúc mạc: Phẫu thuật một thì này rất tiện lợi vì tái tạo sự lưu thông của ruột ngay, tuy nhiên nếu khâu nối thất bại thì biến chứng và tử vong sẽ rất cao. Chỉ nên khâu nối một thì trong các trường hợp sau: - vết thương nhỏ, đơn độc, ít dập nát ở bờ tự do của ruột (thường do dao đâm) - bệnh nhân đến sớm (trước 6 giờ), viêm nhiễm phúc mạc ít hoặc không có - không có tổn thương kết hợp - ruột chứa ít phân Thận trọng trong các trường hợp sau: - tổn thương ở xa manh tràng (lượng vi trùng tăng lên) - vết thương đơn độc nhưng do đạn gây nên Tuyệt đối không khâu nối một thì khi: - vết thương do mìn, do mảnh pháo (tốc độ cao, bầm dập nhiều) - thủng nhiều chỗ trên đại tràng b - Khâu lỗ thủng - đưa đoạn ruột già phía trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo : Cách xử trí này áp dụng đối với các đoạn đại tràng cố định (đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, trực tràng) và do dao đâm hoặc đạn có vận tốc thấp. Mục đích là dẫn xuất phân không cho đi ngang qua chỗ khâu. Chỗ thủng đại tràng được khâu lại, đoạn ruột phía trên được mang ra ngoài làm hậu môn nhân tạo và dẫn lưu cạnh chỗ khâu đại tràng (ống dẫn lưu không được chạm vào chỗ khâu vì có thể bị dính vào chỗ khâu và gây xì ruột). Hậu môn nhân tạo trên dòng không ngăn được biến chứng bục chỗ khâu nối, nhưng ngừa được những biến chứng do sự bục đó gây nên (như áp xe ổ bụng và viêm phúc mạc) c - khâu ngay hoặc cắt nối ngay và đưa đoạn ruột cắt nối ra ngoài: Tùy theo mức độ lan rộng và độ trầm trọng của của vết thương, có thể khâu đại tràng hoặc cắt cả đoạn ruột bị tổn thương và nối lại, sau đó đưa cả doạn ruột này ra ngoài ổ bụng. Đoạn ruột này được đắp gạc ướt và theo dõi mỗi ngày. Sau 10-14 ngày, nếu phân lưu thông qua chỗ khâu nối dễ dàng thì đoạn ruột này sẽ được đưa trở vào trong ổ bụng, cân cơ thành bụng được khâu lại, nhưng da và mô dưới da để hở để tránh nhiễm trùng. Trong 1/3 trường hợp, chỗ khâu bị bục và được biến thành một hậu môn nhân tạo ngay tại giường bệnh. Ưu điểm của phương pháp này là tránh không phải làm hậu môn nhân tạo ở 2/3 trường hợp, nhờ đó bệnh nhân không phải chịu một cuộc mổ thứ hai để đóng hậu môn nhân tạo và tránh được các tai biến có thể có trong cuộc mổ thứ hai này. d - đưa đoạn đại tràng bị tổn thương ra làm hậu môn nhân tạo: Đây là cách xử trí an toàn nhất đối với các đoạn đại tràng bị bầm dập nặng, hoặc khi có nhiều thương tổn nặng khác kết hợp. Đoạn đại tràng bị tổn thương được bóc tách khỏi các tổ chức sau phúc mạc lân cận và mang ra ngoài để làm hậu môn nhân tạo. Đoạn ruột càng di động càng dễ thực hiện (như đại tràng ngang và đại tràng sigma) e - cắt đoạn ruột - làm hậu môn nhân tạo kiễu tận (end colostomy): Nếu một đoạn ruột già rộng lớn bị tổn thương, có thể cắt đoạn ruột này và làm hậu môn nhân tạo kiễu tận với đoạn ruột gần. Đoạn ruột xa có thể đưa ra cùng nơi với đoạn gần kiễu nòng súng (double - barrel) hoặc có thể đóng lại trong ổ bụng kiễu Hartman.  Đối với vết thương trực tràng, ta chia làm hai loại: a - Thương tổn trực tràng trong phúc mạc: có thể bị che khuất bởi tụ máu sau phúc mạc hoặc thương tổn bàng quang và vùng chậu kết hợp. Cách xử trí là: - khâu vết thương - làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma - dẫn lưu trước xương cùng b - Thương tổn trực tràng ngoài phúc mạc: chẩn đoán có khi rất khó khăn. Cách xử trí là: - khâu vết thương (có khi không khâu được vì vị trí vết thương quá sâu) - làm hậu môn nhân tạo ở phía trên dòng (đại tràng sigma) - rửa sạch trực tràng trong khi mổ (nhỏ giọt liên tục) để rửa sạch phân và mô hoại tử. Có thể tiếp tục nhỏ giọt liên tục sau mổ - cắt lọc vết thương tầng sinh môn và dẫn lưu vùng có thương tổn - dẫn lưu trước xương cùng.  Gan: 80% do vết thương xuyên thấu, 20% do chấn thương bụng kín. - Chảy máu tự cầm hoặc cầm khi đè bằng gạc trong 50% trường hợp. Trong các trường hợp đó, chỉ cần đặt một ống dẫn lưu vào chổ vỡ là đủ (không cần phải khâu chổ vỡ ) - khâu cầm máu chổ vỡ gan, tốt nhất là cầm máu từng điểm ở hai mép chổ vỡ, vì khâu ép miệng vết thương mà vẫn để lại một hốc trong gan có thể đưa đến áp xe trong gan về sau - cắt phần gan bị bầm dập hoặc cắt thùy gan trong các trường hợp không thể khâu được  Lách: - nếu lách bị nứt một đoạn ngắn, máu chỉ chảy rĩ rĩ thì chúng ta có thể khâu bảo tồn lách - nếu máu chảy nhiều nhưng khu trú, rốn lách không bị ảnh hưởng thì c ó thể cắt lách bán phần - Nếu máu chảy nhiều hoăc vỡ lách tới cuống lách thì nên cắt lách toàn phần.  Tụy: Bảng 1- Phân độ tổn thương tụy của tác giả Moore EE (1990) Độ Kiểu Mô tả thương tổn I Tụ máu Rách Dập ít, không đứt ống tụy Rách bao tụy nông không đứt ống tụy II Tụ máu Rách Dập nhiều, không đứt ống tụy Rách nhu mô tụy nhiều, không đứt ống tụy III Rách Đứt phần xa thân đuôi tụy hoặc thương tổn nhu mô có đứt ống tụy IV Rách Đứt đầu tụy hoặc thương tổn nhu mô không thương tổn bóng Vater V Rách Vỡ nát đầu tụy Chẩn đoán chấn thương tụy thường khó khăn ở các trường hợp bệnh nhân nặng và có các thương tổn phối hợp. Chẩn đoán trong mổ dựa vào hai dấu hiệu kinh điển là tụ máu hậu cung mạc nối và vẩy nến (khi mổ muộn sau 24 giờ. Tụy rất quan trọng vừa nội tiết và vừa ngoại tiết, nên trong thương tổn tụy thường gây rò tụy. Điều trị khá phức tạp vì dễ có biến chứng nặng và tử vong cao. Các thương tổn tụy thường nặng ở các vị trí đầu tụy và cổ tụy và mức độ nặng ở độ III, IV, và V. Đối với thương tổn tụy độ I, chỉ cần dẫn lưu ổ tụy. Độ II, khâu lại nhu mô và dẫn lưu ổ tụy. Độ III, có thương tổn ống tụy, nên cắt bỏ đuôi tụy hoặc thân đuôi tụy kèm cắt lách hoặc khâu tụy và khâu ống Wirsung có đặt stent trong lòng dẫn vào tá tràng. Độ IV, khâu bít mỏm của đầu tụy và nối thân đuôi tụy với hỗng tràng kiểu Roux en Y. Độ V, cắt khối tá tụy, cĩ nhiều biến chứng sau mổ như viêm tụy cấp, rò tụy, áp xe tụy, nang giả tụy và nặng nhất là hoại tử tụy hầu như tử vong 100% TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1- Amoroso-TA, et al: Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America, Saunder company, No 1,1999 2- Bernard R. Boulanger, et al : Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury, Journal of trauma, fulltext, 1999;47:632 3- Pathologie chirurgicale, Masson et Cie, Paris 1971, pp. 513-522 4- Principles of Surgery, Schwartz-Shires-Spencer 5th ed. 1989, pp.243-284 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 1- Vết thương thấu bụng do hoả khí hoặc bạch khí thường gây thủng tạng rỗng hơn tạng đặc là do: a- vết thương thường khu trú vùng giữa bụng b- lực tổn thương mạnh hơn chấn thương kín c- các tạng rỗng chiếm một khoảng không gian trong ổ bụng nhiều hơn tạng đặc d- a và c đúng 2- Không nên dùng thuốc giảm đau khi chưa có chẩn đoán trong khi đang theo dõi bệnh nhân chấn thương bụng kín vì: a- có thể gây nghiện b- bệnh nhân thấy bớt đau sẽ không đồng ý mổ c- có thể làm mất triệu chứng lâm sàng khiến thăm khám khó và mổ trễ d- có thể gây tụt huyết áp 3- Dấu hiệu sau đây chứng tỏ máu đang chảy trong ổ bụng: a- huyết áp tụt dần trong quá trình theo dõi b- huyết áp dao động (tăng tạm thời khi truyền dịch nhanh và tụt xuống khi truyền chậm lại hoặc ngưng truyền) c- tụt huyết áp khi thay đỗi tư thế d- Cả 3 câu trên đều đúng 4- Chọc dò ổ bụng đặc biệt rất có giá trị trong tình huống sau đây: a- X quang không thấy hơi tự do trong ổ bụng b- Siêu âm không phát hiện dịch ổ bụng c- Bệnh nhân không đủ tiền chụp cắt lớp điện toán (CT scan) d- Bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não 5- Một bệnh nhân té xe bị tay lái xe gắn máy đập vào vùng thượng vị, đau khu trú vùng thượng vị lói ra sau lưng, X quang không thấy hơi tự do trong ổ bụng nhưng có hơi viền quanh thận phải. Chẩn đoán có thể đúng là : a- chấn thương tụy b- vỡ tá tràng sau phúc mạc c- vỡ mặt sau dạ dày d- vỡ đại tràng ngang 6- Một bệnh nhân bị đạn bắn thủng bụng, khi mổ phẫu thuật viên thám sát thấy bệnh nhân bị thủng ruột non khoảng 20 lỗ rãi rác từ cách góc Treitz 30cm đến cách góc hồi manh tràng 50cm, bờ lỗ thủng gọn. Cách xử trí hợp lý nhất là: a- khâu tất cả các lỗ thủng b- cắt bỏ đoạn ruột non có chứa lỗ thủng , nối hai đầu ruột trên và dưới đoạn ruột cắt bỏ c- đưa đoạn ruột thủng ra ngoài ổ bụng d- khâu các lỗ thủng, đưa hỗng tràng trên các lỗ thủng ra ngoài ổ bụng 7- Vết thương đại tràng thường được xử trí khâu lại và đưa ra làm hậu môn nhân tạo là vì: a- phân và vi trùng dễ gây nhiễm trùng và bục chỗ khâu nối b- đại tràng cố định nên khâu nối dễ bị căng và bục c- nuôi dưỡng mạch máu ở đại tràng không tốt bằng ở ruột non d- tất cả các lý do trên 8- Cĩ thể khâu nối một thì đối với lọai vết thương đại tràng no sau đậy: a- một lỗ thủng đơn độc, gọn ơo đạn bắn ở đại tràng sigma b- một lỗ thủng đơn độc, gọn ơo dao đâm ở manh tràng c- một lỗ thủng nhỏ do trái nổ ở trực tràng trong phúc mạc d- vỡ đại tràng trái do tai nạn giao thông mới có 4 giờ 9- Thời gian đóng hậu môn nhân tạo ở bệnh nhân chấn thương bụng kín có vỡ đại tràng: a- nên thực hiện càng sớm càng tốt (trong thời gian nằm viện) để tránh rối loạn nước và điện giải b- nên thực hiện trong thời gian nằm viện khi bệnh nhân vừa hết nhiễm trùng vết mổ c- nên thực hiện sau 4-8 tuần (tổng trạng khá hơn, đã qua giai đoạn nhiễm trùng, chỗ khâu nối bên dưới đã lành) d- nên thực hiện sau 3-6 tháng 10- Xử trí vỡ lách: a- Cắt lách là cách xử trí tốt nhất đối với vỡ phức tạp b- khâu lách nếu vết rách gọn ở cực dưới lách c- cắt lách bán phần nếu dập một phần lách không ảnh hưởng đến rốn lách d- cả 3 câu đều đúng Đáp án 1. d 6. a 2. c 7. d 3. d 8. b 4. d 9. c 5. b 10. d