Tài liệu thực hành Cấp cứu chấn thương - Cấp cứu bỏng

CẤP CỨU BỎNG BS CKII TRẦN ĐOÀN ĐẠO KHOA BỎNG-TẠO HÌNH BV CHỢ RẪY. MỤC TIÊU: a. Đánh giá dược tổn thương bỏng b. Nắm vững các bước sơ-cấp cứu bỏng nhiệt-điện-hóa chất I. ĐẠI CƯƠNG Sơ-cấp cứu BN bỏng là công việc vừa mang tính chất cộng đồng vừa mang tính chất chuyên môn. Việc xử lý đúng ngay sau khi bị bỏng giúp hạn chế được thương tổn bỏng, làm diễn biến bệnh nhẹ hơn, và làm giảm tỷ tử vong. II. ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG BỎNG: 1. Đánh giá theo diện tích: Luật số 9 (Wallace) - Đầu-mặt-cổ: 9% - Một chi trên: 9% - Thân trước (ngực-bụng): 9 x 2 = 18% - Thân sau (lưng-mông): 9 x 2 = 18% - Một chi dưới: 9 x 2 = 18% - Một đùi: 9% - Cẳng chân và bàn chân : 9% - Tầng sinh môn: 1% Phương pháp Palm: Bàn tay Bn # 1% bề mặt cơ thể 2. Đánh giá theo độ sâu: Da là cơ quan lớn nhất của cơ thể. độ dày của nó từ ½ đến 4mm phụ thuộc từng vị trí. Da bao gồm lớp biểu bì, là lớp bao phủ bên ngòai và trung bì là lớp dày hơn nằm bên dưới lớp biểu bì. lớp trung bì có chứa mạch máu và các cấu trúc chuyên biệt như chân lông, tuyến mồ hôi và các đầu mút thần kinh nhận cảm giác về đau, sờ, đè ép và nhiệt. tổ chức dưới da nằm bên dưới lớp trung bì bao gồm một lớp tổ chức liên kết và chất mỡ. Đ ộ I: Erythema ( còn gọi là bỏng nông), tổn thương chỉ ảnh hưởng lớp biểu bì da Đ ộ II: (Còn gọi là bỏng sâu một phần) thương tổn tòan bộ lớp biểu bì và một phần trung bì Superficial partial thickness (SPT): bỏng trung bì nông, tổn thương biểu bì, tổn thương tới lớp nhú của trung bì, nhưng các phần phụ của da (gốc lông, tuyến mồ hôi) còn nguyên vẹn. Deep partial thickness (DPT): bỏng trung bì sâu, tổn thương đến lớp sâu của trung bì, chỉ còn một phần sâu của tuyến mồ hôi. Đ ộ III: full thickness (FT), bỏng tòan bộ lớp da, tôn thương tòan bộ lớp biểu bì và trung bì hoặc sâu tới các tổ chức dưới da (bỏng độ IV) 3.Phân biệt tổn thương theo độ nông-sâu: Độ sâu SPT DPT FT Màu sắc hồng nhợt trắng Nốt phỏng trễ sớm 0 Tuần hòan (+) (±) (-) Cảm giác Đau Giảm Mất Lành sẹo 3 tuần Ghép da * Kiểm tra sự co dãn của mao mạch: là phương pháp để đánh giá độ sâu của bỏng bằng cách ép nhẹ lên vùng bị bỏng, nếu vùng đó nhợt đi ( chuyển thành màu trắng) và sau đó trở lại màu ban đầu, nếu bỏ lực ép đi, thì đó là bỏng độ II. 4. Đánh gía tổn thương do hít: cần nghĩ tới bỏng hô hấp ƒ Bị bỏng nơi buồng kín ƒ Đàm nước dãi đen có màu bồ hóng (carbonaceous sputum) ƒ Bỏng vùng mặt ƒ Ảnh hưởng hô hấp: khó thở, thở co kéo. ƒ Khàn giọng, giọng nói biến đổi III. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG BỎNG: ĐẶC ĐIỂM BỎNG NẶNG BỎNG TRUNG BÌNH BỎNG NHẸ Diện tích bỏng > 25% 15 – 25% <15% Diện tích bỏng sâu > 10% 2 – 10% < 2% Bỏng sâu đầu mặt cổ, TSM (+) (-) (-) Bỏng hô hấp (+) (-) (-) Tổn thương kèm theo (+) (-) (-) Bệnh mãn tính kèm theo (+) (-) (-) Điều trị Đơn vị Bỏng hay trung tâm bỏng BV đa khoa Điều trị ngoại trú Bỏng nặng: • Diện tích bỏng trên 25% diện tích da • Diện tích bỏng sâu trên 10% diện tích da • Bỏng sâu ở đầu, ở bàn tay, bàn chân hoặc tầng sinh môn • Bỏng điện cao thế hoặc hoá chất Bỏng vừa: • Diện tích bỏng từ 15 đến 25% diện tích da • Diện tích bỏng sâu từ 2 đến 10% diện tích da • Bỏng trung bì nông ở đầu, bàn tay, bàn chân Bỏng nhẹ: • Diện tích bỏng dưới 15% diện tích da • Diện tích bỏng ssâu dưới 2% diện tích da IV. SƠ CỨU BỎNG Mục đích: giảm tổn thương tổ chức và hạn chế thấp nhất tiến triển của vết bỏng bằng sự hạn chế sinh ra các yếu tố trung gian gây viêm. (Inflammatory mediators) • Ngưng tiến triển bỏng • Làm lạnh vết bỏng Ngoaì ra • Che phủ tạm thời vết bỏng • Phòng chống sốc bỏng • Nhanh chóng chuyển nạn nhân tới cơ sở y tế gần nhất Bước 1: Ngưng tiến trình bỏng: Loại trừ tiếp xúc với tác nhân gây bỏng càng sớm càng tốt: nhanh chóng đưa BN ra khỏi nơi hỏa hoạn, dập tắt lửa và cởi bỏ quần áo bị cháy, quần áo chật, nhẫn, dây nịt hoặc đồng hồ trước khi phần bỏng sưng nề. Bước 2: Làm lạnh vết thương bỏng - Ngâm rửa vùng cơ thể bị bỏng vào nước sạch. Đây là biện pháp đơn giản, hiệu quả.Thời điểm ngâm rửa bằng nước mát tốt nhất trong vòng 30 phút sau khi bị bỏng. - Sử dụng nước sạch, nhiệt độ nước tiêu chuẩn là từ 16º C-20º C. Tuy nhiên, vì là cấp cứu, cần tận dụng nguồn nước sẵn có như nước đun sôi để nguội, nước máy, nước mưa, nước giếng, v.v… - Có thể ngâm rửa phần bị bỏng dưới vòi nước hoặc trong chậu nước mát, cũng có thể đắp thay đổi bằng khăn ướt, dội rửa liên tục nước sạch lên vùng bỏng. - Kết hợp vừa ngâm rửa vùng bỏng, vừa cắt bỏ quần áo bị cháy, rửa sạch dị vật hoặc tác nhân gây bỏng còn bám ở vết bỏng. - Thời gian ngâm rửa từ 15-45 phút (thường cho tới khi hết đau rát) tránh làm vỡ, trợt vòm nốt bỏng. - Giữ ấm phần cơ thể không bị bỏng, đặc biệt với trẻ em, người già, khi thời tiết lạnh nên rút ngắn bớt thời gian ngâm, đề phòng nhiễm lạnh. L ưu ý: - Không dùng đá, nước đá lạnh - Không đắp các loại thuốc mỡ, lá cây… vào vùng bỏng khi chưa rửa sạch - Không làm chợt loét vết bỏng, bóc bỏ vòm nốt bỏng - Rửa nước lạnh cũng làm tăng sự mất nhiệt, thân nhiệt tiếp tục giảm gây shock nặng thêm. Do vậy, việc tưới rửa nước cần kiểm soát chặt chẽ khi diện bỏng rộng > 15% diện tích cơ thể, nhất là trẻ em và người già. Bước 3: che phủ tạm thời vết bỏng bằng những vật liệu sạch (băng, gạc hay vải sạch). Băng ép nhẹ vết bỏng để hạn chế sự hình thành nốt bỏng (tiến hành sớm và ép nhẹ vừa phải). Bước 4: Phòng và chống shock bỏng: giử ấm BN, giảm đau, cho Bn uống nước ấm (trà gừng hay quế) Bước 5: Chuyển BN tới cơ sở y tế gần nhất. Cần lưu ý và sơ cứu những tổn thương phối hợp ( cố định chi gãy, cố định đầu cổ tốt nếu nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ, v.v…). * Bỏng hóa chất: Thương tổn do bỏng hóa chất có đặc điểm là tiếp tục tiến triển sau khi tiếp xúc do đó thường gây những thương tổn sâu và hay để lại di chứng. Xử trí: - Lấy đi quần áo ngấm hóa chất - Lấy đi hóa chất ở dạng tinh thể - Ngâm rửa vết bỏng với nước sạch (ngoại trừ các nguyên tố Na, K, Lithium), thời gian ngâm rửa thường kéo dài hơn so với bỏng nhiệt. - Dùng chất trung hòa đắp lên vết thương bỏng (thao tác này chỉ tiến hành sau khi ngâm rửa vết bỏng bằng nước sạch.) ¾ Acid: dùng Natri bicarbonat 10-20%, nước xà phòng. ¾ Kiềm: dùng acid boric 3%, nước giấm, nước chanh. * Bỏng điện: - Giải thoát nạn nhân ra khỏi nguồn điện (lưu ý người cứu nạn có thể bị tổn thương) - Cấp cứu ngưng tim ngưng thở có thể phải tiến hành trước nếu cần (hà hơi thổi ngạt, ép tim ngoài lồng ngực) - Tổn thương phối hợp có thể đi kèm (xuất huyết nội, gãy xương..) Lưu ý: xử lý vết bỏng chỉ tiến hành sau khi cấp cứu ngưng tim ngưng thở, kiên trì trong việc cấp cứu ngưng tim ngưng thở. V. CẤP CỨU BỎNG: Khám và đánh giá mức độ bỏng cùng các thương tổn phối hợp * Bỏng nhẹ: chủ yếu là chăm sóc vết bỏng * Bỏng nặng: theo thứ tự ưu tiên: - Hồi sức hô hấp: nếu BN hít nhiều khí CO cần thở Oxy 100%. Nếu khó thở do phù nề thanh-khí -phế quản có chỉ định đặt nội khí quản hoặc mở khí quản giúp thở. - Chỉ định rạch giải áp: bỏng sâu độ III-IV ở: ¾ Quanh thân trước (ngực-bụng) ¾ Quanh chi ¾ Quanh cổ Rạch giải áp thân trước Rạch giải áp chi dưới Rạch qua lớp hoại tử đến lớp mỡ dưới da Rạch qua lớp cân sâu bao bọc cơ (Fasciotomy), thường thực hiện trong bỏng điện - Chống sốc bỏng: bù dịch, giảm đau * Sốc bỏng: ¾ Do mất dịch (phù nề tại chỗ, toàn thân, qua vết thương) ¾ Mất huyết tương cực đai trong 4-6 giờ sau bỏng ¾ Người lớn diện tích bỏng >15% ¾ Trẻ em diện tích bỏng >10% a. Công thức bù dịch: Parkland (chỉ là hướng dẫn) 3-4 ml Lactat Ringer/ kg /diện tích % bỏng/ 24 giờ đầu ƒ ½ lượng dịch truyền trong 8 giờ đầu ƒ Duy trì lượng nước tiểu 30-50 ml/giờ ƒ Dung dịch keo sẽ cho trong 24 giờ kế tiếp (ngày 2) ƒ T/D dấu hiệu sinh tồn, áp lực TM trung tâm, tri giác, lượng nước tiểu/ giờ. b. Giảm đau: Bỏng nhẹ: giảm đau không opioid 9 Paracetamol 1-3g /24giờ 9 NSAID (cần lưu ý trên những BN lớn tuổi, có tiền căn dạ dày tá tràng hoặc tim mạch) 9 TD: Piroxicam, Tenoxicam 20mg/ ngày 9 Diclofenac 75-150mg/ngày Bỏng nặng: 9 Giảm đau opioid: Morphin 10 mg (TM hay TB) lưu ý Morphin có thể gây suy hô hấp. 9 Giảm đau không opioid như ketorolac 30 mg-60mg/ ngày 9 Propafalgan 1-3g/ngày 9 Thuốc gây mê: Ketamin dùng liều giảm đau (dưới liều vô cảm) 0,5 mg/kg/lần (xử lý kỳ đầu), chỉ tiến hành ở cơ sở có chuyên khoa gây mê. c. Kháng sinh, dự phòng uốn ván và loét kích ứng (Stress ulcer) d. Đặt sonde dạ dày nuôi ăn sớm (Bỏng ≥ 20%) e. Săn sóc vết thương bỏng: 9 Rửa vùng da lành quanh vết bỏng bằng nước muối sinh lý (có thể bằng nước đun sôi để nguội, nên rửa bằng nước xà phòng 5% khi có nhiều dị vật) 9 Rửa vết bỏng bằng nước muối sinh lý 0,9%, từ vùng sạch đến vùng bẩn, từ trên xuống. Bàn chân và tầng sinh môn rửa sau cùng. 9 Lấy bỏ dị vật, với vòm nốt bỏng còn nguyên vẹn, chích hút dịch vết bỏng (giữ nguyên vòm vết bỏng, không nên cắt bỏ sớm). 9 Sử dụng các thuốc sát khuẩn vết bỏng phải: ♣ Có hiệu nghiệm với phổ vi trùng rộng ♣ Không ức chế quá trình lành vết thương ♣ Ít đau ♣ Dễ sử dụng và dễ lau sạch ♣ Ít tác dụng phụ ♣ Thường dùng: Sulfadiazin Bạc (Silvadin), Nitrat Bạc 5%, Sulfanylon, các mỡ kháng sinh, v.v…Ở nước ta, có các loại như mù u, Maduxin (cao sến),v.v… 9 Tiến hành cắt bỏ tổ chức hoại tử càng sớm càng tốt 9 Che phủ vết bỏng sau cắt bỏ hoại tử bằng ghép da hoặc các vật liệu thay thế. VI. TIÊN LƯỢNG BỎNG: * Baux score: tuổi + % bỏng = tỷ lệ tử vong * Kazuhumi Okamoto : ½ (S% độ II + S% độ III+ tuổi)= tỷ lệ tử vong * Dựa vào 3 yếu tố : 9 Bỏng > 40% 9 Tuổi >60 9 Tổn thương hô hấp do hít Mức độ tử vong: ♣ 0,3%: không có yếu tố nào ♣ 3%: 1/3 yếu tố ♣ 33%: 2/3 yếu tố ♣ 87%: 3/3 yếu tố CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 1.Nốt phỏng nước là triệu chứng lâm sàng điển hình của Bỏng: a. Độ I b. ĐộII c. Độ III d. Độ IV 2.Một BN bị bỏng tòan bộ tay (P) và toàn bộ mặt trước chân (P). Diện tích bỏng chẩn đóan theo nguyên tắc số 9: a. 9% b. 18% c. 27% d. 36% 3.Các triệu chứng lâm sàng giúp nghĩ đến tổn thương đường hô hấp do hít: a. Thở rít, ho khan, khàn tiếng b. Khạc đàm nâu đen, xám c. Cháy xém tóc hoặc lông mũi d. Tất cả đều đúng 4.Sơ cứu Bỏng, làm lạnh vết thương bỏng: a. Nước đá lạnh b. Đá lạnh c. Nước sạch 16º-20ºC d. Nước sạch 30°-40°C 5.BN 50kg, bị bỏng diện tích 20%, tổng lượng dịch cần cho 24 giờ đầu theo công thức Parkland: a. 3000-4000 ml Lactat Ringer b. 4500-5500 ml Lactat Ringer c. 6000-7000 ml Lactat Ringer d. 7500-8000 ml Lactat Ringer ĐÁP ÁN: 1. b 2. b 3. d 4. c 5. a