Tai biến mạch máu não (kỳ 4)

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 4) B. Khôi phục các tổn thơng nhu mô não cấp tính Trong giai đoạn sớm của TBMN, vùng thơng tổn chứa đựng những vùng não đã bị huỷ hoại vĩnh viễn ở giữa và những vùng thiếu máu não có khả năng hồi phục ở xung quanh. Kích thớc và khả năng sống của vùng thiếu máu não ranh giới này phụ thuộc rất nhiều vào vị trí, độ nặng, thời gian tai biến, tuần hoàn bàng hệ... Các nghiên cứu cho thấy khả năng sống của vùng này chỉ duy trì đợc trong vòng 417 giờ. Tái tới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch não trong tr- ờng hợp tắc mạch não và bảo vệ não bằng các thuốc bảo vệ thần kinh là hai biện pháp chính để khôi phục vùng nhu mô còn “thoi thóp” này. 1. Thuốc tiêu sợi huyết: a. Trong số những thuốc tiêu sợi huyết, chỉ có rtPA (đợc FDA công nhận chỉ định dùng thuốc từ 1996) với liều 0,9mg/kg dùng ngay trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát (tiêm bolus tĩnh mạch 10%, sau đó truyền phần còn lại trong vòng 1 giờ, liều tối đa 90 mg) là liều có hiệu quả đã đợc chứng minh (nghiên cứu NINDS), cho dù có một tỷ lệ nhất định chuyển dạng nhũn não thành xuất huyết não (3% xuất huyết nặng). Nếu tăng liều rtPA cao hơn, thời gian cửa sổ dùng thuốc dài hơn (trong 6 giờ kể từ khi khởi phát) thì không hề có lợi mà còn tăng nguy cơ xuất huyết não nặng (lên đến 20%, nghiên cứu ECASS). b. Yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết não thứ phát là hình ảnh nhũn não sớm trên phim CT và mức độ nặng của đột quỵ (> 20 điểm theo thang điểm NIHS). Tuy nhiên cần tuân thủ các chỉ định, chống chỉ định và phải đánh giá đầy đủ các nguy cơ khi dùng rtPA. c. Chỉ định dùng rtPA: Đột quỵ kiểu thiếu máu não. Có thể xác định rõ thời gian khởi phát. Có thể dùng ngay rtPA trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát. Chụp CT không có hình ảnh xuất huyết não hoặc các bệnh nặng khác của não. Tuổi ³ 18. d. Tiêu chuẩn loại trừ: Đột quỵ hoặc chấn thơng nặng sọ não mới trong vòng 3 tháng. Tiền sử xuất huyết não (XH màng não hoặc trong não) hoặc có nghi ngờ XH màng não. CT sọ có hình ảnh chảy máu não, dị dạng độngtĩnh mạch, u não hoặc các phình mạch não. Huyết áp tâm thu > 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg (đo 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 phút). Tiền sử có hoặc trong cơn đột quỵ có động kinh. Chảy máu trong đang tiến triển. Rối loạn đông máu (aPTT hoặc PT dài, tiểu cầu < 100000/ml). Triệu chứng lâm sàng đã cải thiện nhanh hoặc ở mức độ nhẹ. Hôn mê hoặc ngủ gà. Mổ đại phẫu hoặc can thiệp mới trong vòng 2 tuần. Xuất huyết tiêu hoá hoặc sinh dục tiết niệu mới trong vòng 3 tuần. Mới chọc động mạch (vùng ép đợc) hoặc mới sinh thiết trong vòng 1 tuần. Đờng máu 400 mg/dl. Viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, huyết khối nhiễm trùng, viêm ruột đang tiến triển hoặc đang có thai và cho con bú. Nghiện rợu hoặc ma tuý nặng. 2. Heparin: a. Heparin tiêm tĩnh mạch không làm giảm mức độ nặng của đột quỵ khi đã xảy ra, mà còn làm tăng nguy cơ chuyển vùng nhồi máu não thành xuất huyết não do tăng lợng máu đến vùng nhũn não chứ không phải do tự Heparin gây chuyển thành xuất huyết. Những bệnh nhân có nhồi máu não diện rộng (> 2/3 bán cầu) nếu dùng Heparin có nguy cơ tử vong cao hơn hẳn bệnh nhân nhồi máu diện nhỏ hoặc trung bình (do phù não tiến triển khi nhũn não diện rộng chuyển thành xuất huyết não), do đó không đợc dùng Heparin. Cũng chống chỉ định dùng heparin trong vòng 24 giờ nếu bệnh nhân đã đợc dùng rtPA. b. Tuy nhiên, có một số trờng hợp Heparin đợc chỉ định để phòng nhồi máu não tiến triển hoặc tái phát bao gồm: Nhũn não đang tiến triển. Huyết khối gây TBMN từ tim (nếu vùng nhũn não nhỏ hoặc vừa). Huyết khối động mạch sống nền. Phình tách động mạch não. Cục tắc nghẽn di chuyển từ động mạch đến động mạch não. Tai biến mạch não thoáng qua tiến triển hơn. Huyết khối tĩnh mạch não. Một vài tình trạng tăng đông. c. Bệnh nhân có thời gian aPTT > 2 lần chứng cũng có nguy cơ cao chuyển dạng thành xuất huyết, vì vậy để giảm nguy cơ này nếu dùng Heparin, không nên tiêm bolus tĩnh mạch mà chỉ truyền Heparin 1518 UI/kg/giờ, đồng thời khống chế aPTT gấp 1,5 lần so với chứng. d. Heparin tiêm dới da không có ích lợi gì (nghiên cứu International Stroke Trial Project). 3. Aspirin (160300 mg/ngày) dùng ngay trong giai đoạn cấp đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc phòng ngừa đợc tái phát đột quỵ và giảm tỷ lệ tử vong. 4. Thuốc bảo vệ thần kinh: nhiều thuốc khác nhau (nh Lubeluzole...) nhằm vào vùng tế bào thần kinh đang thiếu máu đã đợc thử nghiệm để làm giảm hoặc khắc phục các hậu quả của đột quỵ với các cơ chế nh: ức chế thụ thể đáp ứng với các acid amine ở vùng sau xináp, ức chế men glutamate release, hạn chế các tác động của ion canxi và các gốc tự do, ức chế hình thành nitric oxide. Tuy nhiên vẫn còn quá sớm để nói về hiệu quả của các thuốc này.