Tai biến mạch máu não

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃOPGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng Bệnh Viện Lão Khoa TWBộ môn Thần kinh - Đại học Y Hà nộiNăm 2000: NCT ≥60 tuổi = 7,98%Năm 2004: 8,82% Năm 2014, dù b¸o VN lµ n­íc cã d©n sè giµ (NCT ≥60 : >10%)Người cao tuổi ở Việt namCác bệnh hay gặpTAI BIẾN MẠCH NÃO TĂNG HUYẾT ÁP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG CHOLESTEROL MÁUPHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆTBỆNH PARKINSONSA SÚT TRÍ TUỆ VÀ BỆNH ALZHEIMERLOÃNG XƯƠNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNHTHOÁI HOÁ KHỚP TAI BIẾN MẠCH NÃOTổn thương các chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu não Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ và diễn biến có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng Warlow C et al. Stroke. Lancet 2003 Tỷ lệ mắc Tỷ lệ mới mắc tại Hoa kỳ (2005): 700.000/năm Tỷ lệ tử vong160.000/năm Ước tính 1phút/1 người bị TBMN Chụp cộng hưưởng từ hạt nhân (MRI)  phát hiện khoảng 22 triệu ngưười TBMN chưưa có triệu chứng trên lâm sàng American Heart Association.Heart disease and stroke statistics, 2005 update Leary MC (2001)Gánh nặng kinh tế xã hộiMột trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên thế giớiTử vong thứ ba sau ung thưư và tim mạch Chủ yếu gây tàn phế ở các nưước phát triểnGánh nặng cho nền kinh tế – xã hội (+++) (Hoa kỳ chi phí 45 tỷ USD/năm)Dự kiến tử vong tăng gấp đôi vào 2020 Gánh nặng kinh tế xã hội1 triệu người mắc mới/năm ở châu Âu 200,000 tử vong /năm ở châu ÂuKhoảng 1.9 triệu người bị TBMN năm 2008 (Hoa kỳ, châu Âu, Nhật bản)Các yếu tố nguy cơBN nào có nguy cơ ?Bệnh lý đặc biệt_ Hẹp động mạch cảnh_ Rung nhĩ_ Mảng xơ vữa ở quai ĐM chủHuyết áp động mạch CholesterolThuốc lá, đái tháo đường, béo phì, vận động thể lực, tăng huyết áp, rượu, nhiễm trùng, viêm nhiễm v.vMảng xơ vữaHẹp ĐM cảnhBiểu hiện LSTHA/ĐTĐ/Cholesterol/Thuốc lá/ Béo phì/RượuGenTriệu chứng Yếu tố nguy cơCác yếu tố nguy cơ caoTB thoáng qua TBMNDày nội-trung mạcCác yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và nguy cơ TBMN* Nhất là rung nhĩ. Warlow C et al. Stroke. Lancet 2003 Tăng huyết ápBệnh tim* Đái tháo đườngHút thuốc láCholesterol cao012345678910Nguy cơ tương đốiLưu lượng máu nãoKhông dự trữ glycogen để tạo glucose, phải lấy glucose và oxy trực tiếp từ máu Não là cơ quan tiêu thụ nhiều glucose và oxy (50-55ml máu/100gam/phút)Khi lưu lượng máu não giảm 25ml/100gam/phút  thiếu máu não, xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú Tai biến mạch não (TBMN)Tuổi càng cao mắc càng nhiều : Sau 45 tuổi, cứ sau 10 năm, tỷ lệ TBMN tăng gấp đ«iPh©n lo¹i:- CHẢY MÁU NÃO (25%)- NHỒI MÁU NÃO (75%)Hai nhóm chính80%20%Tắc mạch nãoChảy mỏu nóoTBMNTắc mạch nãoChảy máu nãoXơ vữa ĐM lớnNguồn gèc từ timBệnh ĐM nhỏ Bóc tách ĐM những NN khác Không rõnguyên nhân80%20%20%15%25%2-3%18-40%Nguyên nhân Tắc mạch nãoSự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch nãoLâm sàng xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh khu trú, nhất là liệt nửa người Fatahzadeh M. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006Tắc mạch nãoThời gian là não!Vùng tranh tối tranh sáng Nguyên nhânXơ vữa động mạch nãoCác huyết khối từ tim (20%)Các nguyên nhân khácNguyên nhânXơ vữa động mạch não  Sau 45 tuổi, cứ 10 năm tần số mắc tăng gấp đôi  Trước tuổi 40 ít gặp; thường kèm theo các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá và di truyền v.v...)  Vị trí ở hệ cảnh: Xoang cảnh, đoạn trong xương đá-xoang hang,1/3 dưới động mạch não giữa  Vị trí ở hệ sống nền: Động mạch đốt sống, thân nền, các nhánh động mạch não sauNguyên nhânCác huyết khối từ tim (20%)  Rung nhĩ : Tăng nguy cơ lên 17 lần  Biến chứng của thấp tim: Bệnh van tim  Nhồi máu cơ tim: Nhất là ở giai đoạn cấp  Viêm nội tâm mạc do VK cấp, bán cấp  Bệnh cơ tim, u nhầy của tiểu nhĩ, van tim nhân tạo, thông liên nhĩ (PFO) ...Hình ảnh rung nhĩCác nguyên nhân khácCác thuốc uống chống thụ thai Bóc tách động mạch não Loạn sản xơ - cơ thành mạch Viêm động mạch Các bệnh máu Bệnh mạch máu não sau đẻ Bệnh liên quan di truyền Bệnh Takayasu-Onishi Bệnh Moya-Moya Không rõ nguyên nhân: 18-40%Lâm sàngTiền sử TIA, cơ địa, yếu tố nguy cơXuất hiện đột ngột t/c TK khu trú (vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày)Triệu chứng (hệ cảnh hoặc sống nền): Liệt vận động, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt, liệt dây thần kinh sọ não, hội chứng giao bên v.v... Động kinh cục bộ hay toàn bộ (5%)Rối loạn ý thức thường gặp khi tắc mạch diện rộng; rối loạn tâm thần trong vòng 3 ngày đầu gặp ở người trên 65 tuổiTriệu chứng khác: Sốt (bội nhiễm), tim mạch (tiếng thổi động mạch cảnh +++) v.v...Cận lâm sàngHình ảnh học (+++)Các xét nghiệm khácC«ng thøc m¸u; hematocrit; ®iÖn gi¶i ®å; ®­êng, urª huyÕt; m¸u l¾ng; ®«ng m¸u c¬ b¶n; Cholesterol toµn phÇn vµ HDL-C, LDL-C; ph¶n øng huyÕt thanh giang mai, men tim, n­íc tiÓu v.v... XÐt nghiÖm dÞch n·o tñyHolter tim , cÊy m¸u khi sèt ...Chẩn đoán hình ảnh họcChụp cắt lớp vi tính sọ não (không tiêm thuốc cản quang)  Ph©n biÖt chảy máu não vµ ch¶y m¸u n·o sím trong những giờ đầu  Một số hình ảnh gián tiếp nhồi máu não Warlow C et al. Stroke. Lancet 2003 Cấp cứu khởi đầu bằng hình ảnh học Mục đích :Phân biệt nhồi máu với chảy máu Loại trừ các chẩn đoán phân biệtChụp cắt lớp sọ não: Tìm các dấu hiệu sớm  Định khu tổn thương Giúp thái độ xử trí cấp cứu 1- Mất gianh giới giữa chất xám và trắng 2- Mất các rãnh não khu trú3- Mất vùng nhân bèoHình ảnh CT scanner sọ CT SCAN những bệnh nhân nghi ngờ TBMNHình tăng tín hiệu động mạch não giữaNgay khi vµo viÖn Sau 48 giờComputed tomography scan of the brain revealed hyperdensity at the right middle cerebral artery at admission (A) and areas with marked hypodensity in the right hemisphere with an obvious midline shift five days after admission (B). Chẩn đoán hình ảnh họcChụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)§ộ nhạy cao hơn trong phát hiện sớm nhồi máu não bán cầu Tắc mạch hệ sống nền (thân não, tiểu não)Ph×nh t¸ch ®éng m¹ch c¶nh, ®éng m¹ch ®èt sèng hoÆc nghi ngê viªm t¾c tÜnh m¹ch n·o Fiebach JB. Stroke 2004 Cấp cứu khởi đầu bằng hình ảnh học IRM : 4 kỹ thuậtDiffusionFLAIRT2*Cộng hưởng từ mạchDiffusionT2*FLAIRARM Tắc mạch não: Tăng tín hiệu thì T2 Chụp cộng hưởng từ mạch não (Angio-MRI)Chụp cộng hưởng từ khuếch tán (diffusion-weighted MRI)Doppler mạch cảnh ngoài sọ (hẹp tắc động mạch cảnh ngoài sọ)Chụp động mạch nóoĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃOĐIỀU TRỊ TAI BIẾN THOÁNG QUAĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤPĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNGĐiều trị Mục đích : Dự phòng xuất hiện Đột quỵ Đánh giá nhanh chóng: Tình trạng ĐM cảnh Bệnh tim gây tắc mạch Điều chỉnh và chữa các YTNC nếu có Điều trịĐIỀU TRỊ TAI BIẾN THOÁNG QUAKiểm soát các yếu tố nguy cơ, nhất là tăng huyết áp động mạchDùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin (100-300mg/ngày), Ticlopidine (500mg/ngày), Clopidogrel (75mg/ngày) v.v...Điều trị TIA kèm rung nhĩ Warfarin với INR là 2.5 (dao động từ 2 đến 3) Dùng aspirin nếu chống chỉ định với warfarin Phối hợp aspirin với clopidogrelDabigatran 4.2.1. Đối với dự phòng tái phát đột quỵ nhồi máu não hoặc TIA có kèm rung nhĩ, gồm cả rung nhĩ kịch phát: nên dùng thuốc chống đông đường uống (Bậc 1, mức độ A), aspirin (Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ B). 4.2.2. Đối với chỉ định dùng chống đông đường uống trong rung nhĩ: thì dabigatran (150mg × 2 lần/ngày) được ưu tiên dùng hơn so với các thuốc kháng vitamin K (Bậc 2, mức độ B)ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP - Theo dõi liên tục trong vòng 48 giờ (huyết áp, holter điện tim, độ bão hòa oxy máu) - Đảm bảo đủ dinh dưỡng - Phục hồi chức năng sớm (giảm nguy cơ loét tỳ đè, nhiễm trùng, tắc mạch chi, phổi) - Phòng viêm tắc mạch (Héparin trọng lượng phân tử thấp) - Theo dõi đường máu thường xuyên (Insulin) ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP - Theo dõi thân nhiệt: Hạ nhiệt khi >38°5 . Kháng sinh khi nhiễm trùng tiết niệu, phổi . Hạn chế đặt xông bàng quang hay lưu xông- Điều trị phù não (nếu có): Mannitol, tư thế đầu cao 30°, thở oxy hoặc phẫu thuật mở sọ bán phần ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Cơn tăng huyết ápPhát hiện và điều các yếu tố thuận lợi cho THA  Đau, bí tiểu tiện, căng thẳng tâm lý, thiếu oxy..Tiếp tục các thuốc huyết áp đang dùngKh«ng dïng c¸c thuèc h¹ huyÕt ¸p nhanh (thuèc chÑn calci ngËm d­íi l­ìi)Duy trì huyết áp hợp lý trừ trường hợp đặc biệt  Nhồi máu cơ tim cấp, phù phổi cấp, phình tách động mạch chủ, bệnh não tăng huyết áp, có kế hoạch điều trị tiêu huyết khốiDuy tr× 160 hoÆc 180 mmHg (huyÕt ¸p tèi ®a) vµ 90 hoÆc 100mmHg (huyÕt ¸p tèi thiÓu)NÕu HA cao h¬n, thËn träng khi ®iÒu trÞ vµ ph¶i theo dâi liªn tôc HA Thuốc hay dùng: Nicardipine (BTD) khởi đầu 1 mg/hĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP- Theo dõi oxy trong máu động mạch: Thở oxy nếu thiếu oxy hoặc thừa CO2 (nặng thêm phù não)- Động kinh (nếu có) - Trầm cảm  Thường trong những tuần đầuĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤPĐiều trị thuốc ức chế tiểu cầu  Duy nhất Aspirine (300mg/ngày) đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái phátĐiều trị chống đông (heparin)  Chỉ định sớm trong tắc mạch do tim, bóc tách động mạch, viêm tắc tĩnh mạch não vv...  Lưu ý khi sử dụng heparin ở người có tuổi (tăng đáng kể nguy cơ chảy máu não thứ phát) Fang M C. Journal of the American Geriatrics Society. 2006 Fatahzadeh M. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤPTiêu huyết khối đường tĩnh mạch (rt-PA)  Chỉ thực hiện tại các bệnh viện lớn hay các đơn vị tai biến mạch não bởi các bác sĩ thần kinh  Việc lựa chọn bệnh nhân rất nghiêm ngặtChống huyết khối (heparin)  Bệnh tim gây tắc mạch (lưu ý tăng huyết áp, t¾c m¹ch diện rộng)  Tai biến mạch não thoáng qua tái phát nhiều lần  Phình tách các động mạch ngoài sọ  Một số rối loạn đông máu, viêm tắc tĩnh mạchĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG Kiểm soát các yếu tố nguy cơ  Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, thuốc lá, lạm dụng rượu v.v... Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu - Aspirin (100-325mg/ngày) - Ticlopidine - Clopidogrel (khi chống chỉ định với Aspirin) - Phối hợp aspirin-dipyridamol (hiệu quả gấp đôi aspirin) Rothweli International Journal of Stroke. 2006 4.1.1 Đối với dự phòng tái phát Đột quỵ não hoặc TIA không do nguyên nhân từ tim, khuyến cáo nên dùng aspirin, clopidogrel , aspirin+dipyrdamole chậm , hoặc cilostazol hơn là không điều trị (Bậc 1, mức độ A), Thuốc chống đông uống (Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ B) hoặc trifusal (Bậc 2, mức độ B)4.1.2 Trong chỉ định chống kết tập tiểu cầu, gợi ý dùng clopidogrel hoặc dipyrdamole chậm+ aspirin hơn là aspirin (Bậc 2, mức độ B) hoặc cilostazol (Bậc 2, mức độ C) ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNGPhẫu thuật động mạch cảnh  Hẹp khít động mạch cảnh (tránh được >50% tái phát)  Chỉ định khi hẹp >70% đường kính lòng mạch Thuốc chống đông  Các huyết khối từ tim (giảm 70% tai biến)  Các bệnh tim gây tắc mạch khác  Theo dõi chặt chẽ về đông máu Điều trị hẹp ĐM cảnh Hẹp ≥70% lòng mạch Hẹp 50 - 69% lòng mạch Nội khoaNgoại khoaStroke cùng bên 26%9%Stroke và Tử vong 32,3%15,8%Nội khoaNgoại khoaStroke cùng bên 22,2%15,7%Stroke và Tử vong 43,3%33,2%Chảy máu nãoSự xuất hiện máu trong nhu mô não, có thể kèm theo máu trong khoang dưưới nhện và các não thấtChiếm 10-20% tai biến mạch não Smith WS. Harrison’s principles of internal medicine 2004Nguyªn nh©nTăng huyết áp - Chiếm 70-80%, đặc biệt ở người có tuổi - Hay gặp ở những người tăng huyết áp mạn kèm các đợt tăng huyết áp cấp tính - Vị trí tổn thương ở các nhân xám trung ưương, đồi thị, cầu não, tiểu não Dị dạng mạch máu não - Túi phồng động mạch não - Thông động tĩnh mạch - Các rối loạn đông máu - Bệnh mạch máu não dạng tinh bột Các nguyên nhân khác - Viêm mạch máu ; Chảy máu trong U não Các dị dạng mạch nãoL©m sµngKhởi phát đột ngột (đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức ở các mức độ - nặng nhất là hôn mê)Triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện khá nhanh như liệt nửa người, liệt mặt cùng bên v.v...Động kinh cục bộ hoặc toàn thể (10-20%)Có thể kèm hội chứng màng não do có máu trong khoang dưưới nhện (chảy máu não –màng não)Cận lâm sàngChụp cắt lóp vi tính - Tăng tỷ trọng của máu - Vị trí tổn thưương (nhu mô não, trong não thất, trong khoang dưưới nhện) - Phù não xung quanh, có hiệu ứng đè đẩy các não thất, đưường giữaCác thể giải phẫu - lâm sàng Chảy máu bán cầu (85%) * Chảy máu lớn * Chảy máu vùng bao trong - nhân đậu * Chảy máu thùy (3,9% TBMN nói chung và 35,9% chảy máu não nói riêng) Chảy máu thân não (5% chảy máu não) Chảy máu tiểu não (10%TBMN) Arboix A. Acta Neurologica Scandinavica. 2006 Ch¶y m¸u tiÓu n·oĐiều trị chảy máu nãoĐiều trị nội khoa Rất quan trọng (+++) Chủ yếu là chăm sóc và hồi sức Hạ áp thận trọng (từ từ và theo dõi liên tục)Điều trị phẫu thuật  Phẫu thuật dẫn lưu khối mỏu tụ - Tụ mỏu ở tiểu nóo dọa tụt kẹt hoặc chốn ộp thõn nóo, nóo ỳng thủy - Tụ mỏu thựy (nếu điều trị nội khoa thất bại)  Phẫu thuật điều trị nguyờn nhõn (dị dạng mạch)Cỏc chỉ định phẫu thuật Máu tụ tiểu não > 3 cm Lâm sàng nặngDấu hiệu chèn ép thân nãoNão úng thủyDị dạng mạch não có thể mổ được (phồng động mạch, dị dạng động-tĩnh mạch)Chảy máu thùy não ở người trẻ có triệu chứng lâm sàng nặng lên ??Broderick JP, et al. Stroke. 1999;30:905-915Điều trị phẫu thuật nguyên nhânĐiều trị (AVM, anevrysm) sớm tránh chảy máu tái phát và co thắt mạch Không phẫu thuật nếu >70 tuổi hoặc thể trạng nặngChụp động mạch và phẫu thuật dị dạng mạch sau giai đoạn cấp (nếu không mổ sớm được) Chảy máu dưưới nhện Định nghĩa-nguyên nhân- Xuất hiện máu trong não thất và khoang dưưới nhện - 70% do vỡ dị dạng động mạch (anevrysm) và các dị dạng động-tĩnh mạch (AVM)- Các nguyên nhân khác: Giống như chảy máu não- >45 tuổi: Chiếm 10% tai biến mạch máu não- <35 tuổi: Chiếm 50%, chủ yếu do dị dạng mạch Warlow C Stroke. Lancet 2003 Lâm sàngKhởi phát đột ngột, có thể sau gắng sức (ho, rặn...)Đau đầu dữ dội, nôn vọt, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, kích thích vật vãHội chứng màng não (gáy cứng, Kernig, Brudzinski...)Triệu chứng thần kinh khu trú (co thắt mạch thứ phát)Rối loạn ý thức ở các mức độ (+/-)Không có hội chứng nhiễm trùng (phân biệt với viêm màng não) Cận lâm sàngChụp cắt lớp vi tính (không thuốc cản quang)  Xác định máu trong khoang dưưới nhện hoặc nhồi máu não thứ phát (do co thắt mạch)  Độ nhậy cao (98%) trong 12 giờ đầu và 58% trong ngày thứ năm  Chụp cắt lớp vinh tính (-) sau 5 đến 8 ngày (tiêu hết máu trong khoang dưưới nhện) Xavier A South Med J 2003Cận lâm sàngChụp động mạch não (anevrysm hay AVM)Chụp cộng hưưởng từ mạchSiêu âm Doppler xuyên sọ (co thắt mạch)Chọc dò thắt lưưng  Chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thưường  Bệnh cảnh không điển hình, hoặc nghi ngờ viêm màng nãoBiến chứng Tăng áp lực nội sọCo thắt động mạch não (50%)  Xảy ra từ ngày 4 đến 10, kéo dài vài tuần  Tùy theo mức độ co thắt và tuần hoàn bàng hệ  không có triệu chứng hoặc tắc mạch thứ phát  Chẩn đoán dựa vào chụp mạch và Doppler xuyên sọChảy máu tái phát  Thường trong 15 ngày đầu (nhất là từ ngày 7 đến 11)  Tỷ lệ tái phát 30% trong tháng đầu  Nặng lên, tử vong trong hơn 1/3 trưường hợpĐiều trị Điều trị nội khoa - Nghỉ ngơi tuyệt đối, tránh mọi kích thích - Có đủ các phưương tiện điều trị cấp cứu, hồi sức - Tránh co thắt mạch (Nimodipine) - Duy trì HA tâm thu 150mmHg (HA tụt gây nhồi máu thứ phỏt) - Chống động kinh - Giảm đau (thuốc không ảnh hưởng đến vai trò tiểu cầu) - Chống táo bón - An thần khi có kích thích, tăng độngĐIỀU TRỊ CƠN ĐỘNG KINH Biến chứngSớm (trong vòng 1 tháng đầu):50% các trường hợp tử vong do các biến chứng về nội khoa (nhiễm trùng...)50% tử vong do các biến chứng thần kinh (tái phát, phù não...)Muộn Di chứng tàn phế (20% trong năm đầu tiên)Tái phát tai biến mạch não (10-15% trong năm đầu tiên, sau giảm dần còn 5% ở các năm sau)ĐƠN VỊ TBMNLà nơi một bệnh nhân TBMN:Được chăm sóc bởi một đội ngũ nhân viên y tế đa chuyên ngành, đào tạo để chăm sóc bệnh nhân TBMNKết hợp hồi phục chức năng sớmCó sự tham gia của gia đình, bệnh nhân và gia đình được giáo dục về bệnhKhông phải là đơn vị điều trị tích cựcCÁC LÝ DO ĐỂ CÓ ĐƠN VỊ TBMNTạo môi trường ổn định để chăm sóc người bệnhTăng sự phối hợp và sử dụng các nguồn lực, (nhiều phương pháp cận lâm sàng được sử dụng sớm hơn) Ít biến chứngTăng số lượng nhân viên y tế trong nhóm làm việcTối ưu hóa các quy trình chăm sócVai trò của đơn vị TBMNGiảm 17% nguy cơ tử vong và tàn tậtĐiều trị 25 bệnh nhân TBMN tránh được 1 tử vongĐiều trị 20 bệnh nhân TBMN thì có 1 trường hợp không di chứngĐiều trị 100 bệnh nhân tai biến tránh được 1 trường hợp tàn phế Xin cám ơn !