Suy tim ở người cao tuổi - Nguyễn Đức Công

SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI GS.TS. NGUYỄN ĐỨC CÔNG Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa - ĐHYK Phạm Ngọc Thạch MỤC TIÊU 1. Nêu được định nghĩa suy tim 2. Nêu phân loại, giai đoạn suy tim theo ACC/AHA và phân loại chức năng theo NYHA 3. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng - cận lâm sàng suy tim 4. Nêu các bước điều trị suy tim và các thuốc điều trị suy tim Đặt vấn đề  Suy tim là bệnh thường gặp ở người trung niên và cao tuổi do bệnh lý van tim và tăng huyết áp.  Tỷ lệ mắc suy tim tăng: do tuổi thọ tăng và tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh mạch vành ngày càng tăng.  Việc cải thiện tiên lượng sống sau nhồi máu cơ tim cấp: gia tăng số bệnh nhân suy tim mạn.  Điều trị suy tim: tốn 1-2% ngân sách chăm sóc sức khỏe ở các nước châu Âu, 75% là chi phí điều trị tại bệnh viện.  Theo Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC): “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)”.  Theo Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC): “Suy tim là một hội chứng gồm các đặc điểm: - Các triệu chứng cơ năng của suy tim (mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi ) ; - Các triệu chứng thực thể của tình trạng ứ dịch (sung huyết phổ i hoặc phù ngoạ i v i ) ; - Các bằng chứng khách quan của tổn thương thực thể hoặc chức năng của tim lúc nghỉ”. DỊCH TỄ HỌC  Tại Mỹ, AHA 2013, ước tính có khoảng 5,1 triệu người Mỹ trên 20 tuổi (2,1% dân số) suy tim. • Năm 2009 có 56410 ca tử vong ở người suy tim. 2030, tỷ lệ lưu hành suy tim sẽ tăng 25%.  Theo nghiên cứu Framingham, tần suất suy tim chiếm 0.8% ở độ tuổi 50-59 và 9,1% ở bệnh nhân trên 80 tuổi.  Tỷ lệ tử vong trung bình mỗi năm là 40-50% ở nhóm bệnh nhân bị suy tim nặng (NYHA nhóm IV). DỊCH TỂ HỌC  Tại Châu Âu, hiện nay có khoảng 15 triệu người mắc suy tim, tần suất hiện mắc của suy tim trong dân số 2-3%.  Ơ bệnh nhân >70 tuổi, • Tỷ lệ suy tim tăng cao lên đến 10-20%. • Giới: nam: nữ = 1:1 ( nữ). • Nguyên nhân thường gặp: do bệnh mạch vành.  Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể về tỷ lệ mắc và tử suất của suy tim. DỊCH TỄ HỌC 3.71 4.64 6.19 7.45 8.15 8.65 2 4 6 8 10 1979 1989 1999 2009 2010 2011 Số người 60+ (triệu người) PGS. TS Phạm Thắng- Viện Lão khoa quốc gia- Báo cáo Quốc hội 2012 SINH LÝ BỆNH Shah M et al, Rev Cardiovasc Med 2001; 2 (supple 2):S2 CƠ CHẾ CHUNG SINH LÝ BỆNH Aldosterone Hoaït hoùa heä giao caûm Kích thích yeáu toá taêng tröôûng Giöõ muoái Giöõ nöôùc Thaûi K+ vaø Mg+ Co cô trôn maïch maùu Men chuyeån (ACE) Angiotensin II Gan tieát angiotensinogen Thaän tieát renin Heä Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA) Angiotensinogen Angiotensin I Voû thöôïng thaän tieát aldosterone Maùu Renin SINH LÝ BỆNH Taùc ñoäng coù haïi cuûa Aldosterone trong beänh tim maïch McMahon EG. Current Opinion Pharmacol. 2001;1:190-196. Giuùp taêng ñoâng Maát Kali vaø Mg Gaây vieâm vaø toån thöông maïch maùu Xô hoùa cô tim Taêng huyeát aùp Roái loaïn chöùc naêng noäi moâ maïch maùu Loaïn nhòp thaátGiöõ Natri Taêng hoaït tính Catecholamine Caùc taùc duïng baát lôïi cuûa aldosterone Beänh tim maïch SINH LÝ BỆNH Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology (2009), 6th edition TÓM TẮT PHÂN ĐỘ SUY TIM CÁC THỂ SUY TIM  Suy tim tâm thu - Suy tim tâm trương  ST cung lượng cao - ST cung lượng thấp  Suy tim cấp - Suy tim mạn  Suy tim phải - Suy tim trái.  Suy tim ngược dòng - Suy tim xuôi dòng NGUYÊN NHÂN SUY TIM CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM TÂM THU:  Bệnh cơ tim dãn nở  Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ:  Bệnh cơ tim do đái tháo đường – tăng huyết áp  Tác nhân gây độc trên tim  Thuốc hóa trị liệu: Anthracycline, Doxorubicin, Cyclophosphamide, Trastuzumab.  Rượu: # 30% bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ.  Cocain, amphetamine  Bệnh cơ tim do viêm (viêm cơ tim) NGUYÊN NHÂN SUY TIM CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM TÂM THU:  Các bệnh van tim:  Hở van hai lá, hở van động mạch chủ.  Hẹp van động mạch chủ và nghẽn đường ra thất trái.  Các rối loạn về chuyển hóa  Cường giáp: Tỷ lệ rung nhĩ 9 - 12%.  Nhược giáp  Thiếu vitamin B1 (Beri-Beri)  Thiếu máu NGUYÊN NHÂN SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM TÂM THU:  Nguyên nhân chuyển hóa: bệnh Paget, hội chứng Albright.  Bệnh cơ tim do di truyền: # 20-30% bệnh cơ tim dãn nở, có tính chất gia đình và có tiên lượng xấu.  Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch NGUYÊN NHÂN SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM TÂM TRƯƠNG  Tăng huyết áp  Tiểu đường  Bệnh mạch vành  Bệnh cơ tim phì đại  Bệnh cơ tim hạn chế  Bệnh gây suy tim cung lượng cao: thiếu máu, cường giáp, dò động mạch - tĩnh mạch  Hẹp van động mạch chủ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI  Thiếu máu  Rượu  Nhiễm khuẩn tái phát nhiều lần bao gồm viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.  Quá tải dịch (thường xảy ra sau mổ)  Nhiễm độc giáp  Do thuốc NSAID  Rung nhĩ  Không tuân thủ điều trị  Nhồi máu cơ tim cấp  Tăng huyết áp  Thuyên tắc phổi Howard M. Fillit. Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology (2010), 7th edition CHẨN ĐOÁN  CHẨN ĐOÁN SUY TIM  TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG  TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ  CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN Hỏi bệnh- thăm khám  Khó thở/khó thở khi nằm  Phù  Áp lực TM cổ  Xét nghiệm:  ECG  XQ ngực  Phân suất tống máu thất trái  BNP DẤU HIỆU SUY TIM NGƯỜI CAO TUỔI- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Howard M. Fillit. Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology (2010), 7th edition SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN Howard M. Fillit. Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology (2010), 7th edition ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc:  Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim  Điều trị nguyên nhân gây suy tim  Điều trị triệu chứng: Kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết  Giảm công cho tim: giảm tiền tải và hậu tải  Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước  Tăng sức co bóp cơ tim QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN NYHA II-IV Phạm Nguyễn Vinh (2012) Cập nhật điều trị suy tim theo ESC, Thời sự tim mạch học ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC  Thay đổi lối sống  Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ  Hạn chế dịch và ăn lạt (chế độ ăn ít muối Natri)  Khuyến khích bệnh nhân ngưng hút thuốc lá  Chương trình tập thể dục được khuyến khích ở những bệnh nhân suy tim ổn định, nhằm giúp hỗ trợ thuốc điều trị suy tim.  Chương trình tập thể dục hợp lý giúp cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch.  Khuyến khích giảm cân ở những bệnh nhân béo phì và quá cân. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC  MỤC ĐÍCH:  Ức chế con đường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và hệ RAA (Renin Angiotensin Aldosterone),  Giảm triệu chứng suy tim,  Giảm tỷ lệ nhập viện  Giảm tỷ lệ tử vong.  Các thuốc chính:  Lợi tiểu  Nhóm dãn mạch: Ức chế men chuyển, Ức chế thụ thể  Ức chế beta ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Các lưu ý dùng thuốc ở người cao tuổi  Nhóm lợi tiểu: theo dõi cân nặng, điện giải đồ. Chú ý hạ huyết áp tư thế, phì đại tiền liệt tuyến.  Nhóm ức chế men chuyển: cần lựa chọn liều khởi đầu, tránh hạ huyết áp tư thế.  Digoxin: Theo dõi kali máu làm tăng nguy cơ ngộ độc Digoxin, đặc biệt ở các bệnh nhân có dùng lợi tiểu. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Khuyến cáo điều trị suy tim của ESC 2012 Điều trị: Thuốc lợi tiểu Làm giảm triệu chứng nhanh và nên bắt đầu sớm ở BN có quá tải tuần hoàn Điều trị thuốc chẹn beta Điều trị thuốc chẹn beta Thuốc GĐ A GĐ B GĐ C Liều khởi đầu Atenolol THA Sau NMCT - Bisoprolol THA - - 1,25mg/ngày Carvedilol THA Sau NMCT Suy tim, sau NMCT 3,125mgx2 Labetalol THA - - Metoprolol succinate THA - Suy tim 12,5- 25mg/ngày Metoprolol tartrate THA Sau NMCT - Propranolol THA Sau NMCT - Timolol THA Sau NMCT - Tất cả BN suy tim NYHA I-IV, suy tim đang ổn định Kết hợp UCMC, lợi tiểu, digoxin: cải thiện sóng sót 30% Điều trị thuốc chẹn beta Lionel H. Opie (2009). Antihypertensive drugs. Drugs for the heart 7th edition, Saunders Elsevier. Điều trị thuốc ức chế men chuyển - Giảm triệu chứng, cải thiện tiên lượng - Tất cả các thuốc UCMC đều có hiệu quả/suy tim Điều trị thuốc ức chế men chuyển THUỐC GĐ A GĐ B GĐ C Benazapril THA - - Captopril THA, ĐTĐ Sau NMCT Suy tim Enalapril THA,ĐTĐ RLCN TT Suy tim Lisinopril THA,ĐTĐ Sau NMCT Suy tim Perinopril THA, nguy cơ BMV - - Ramipril THA, Nguy cơ BMV Sau NMCT Sau NMCT Trandolapril THA Sau NMCT Sau NMCT Điều trị thuốc ức chế men chuyển THUỐC Liều khởi đầu Liều tối đa Benazapril Captopril 6,25mg x 2 50 mg x 3 Enalapril 2,5 mg x 2 10-20mg x2 Lisinopril 2,5 -5mg 20-40 mg Perinopril 2 mg 8-16mg Ramipril 1,25-2,5 mg 10mg Trandolapril 1mg 4 mg Điều trị thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II THUỐC Liều khởi đầu Liều tối đa Candesartan 4-8 mg 32 mg Losartan 25-50 mg 50-100mg Valsartan 20-40 mg 160 mg THUỐC GĐ A GĐ B GĐ C Candesartan THA - - Irbesartan THA, ĐTĐ - - Losartan THA,ĐTĐ Nguy cơ BMV - Telmisartan THA - - Vaalsartan THA, ĐTĐ Sau NMCT Sau NMCT, Suy tim Điều trị thuốc Digoxin - Kết hợp với lợi tiểu, UCMC: - BN suy tim NYHA I-IV, nhịp xoang: giảm tỷ lệ nhập viện, cải thiện triệu chứng. - Khi BN vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị với UCNC, lợi tiểu - Chỉ định cho tất cả BN suy tim kèm rung nhĩ ĐIỀU TRỊ BẰNG DỤNG CỤ Khuyến cáo tái đồng bộ hay tạo nhịp hai buồng theo ESC 2012 ĐIỀU TRỊ BẰNG DỤNG CỤ Khuyến cáo đặt máy chuyển nhịp phá rung theo ESC 2012 PHẪU THUẬT  Dụng cụ hỗ trợ thất:  Chỉ định ở bệnh nhân suy tim nặng sau phẫu thuật tim,  Choáng tim kéo dài sau NMCT cấp,  Chờ ghép tim.  Liệu pháp sau cùng ở suy tim giai đoạn cuối và ước tính tỉ lệ tử vong 1 năm > 50% với điều trị nội khoa. PHẪU THUẬT  Ghép tim  Suy tim giai đoạn cuối và không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực, cũng như không đáp ứng với các phương pháp hỗ trợ khác.  Tuổi < 65, suy tim nặng NYHA III-IV, đã thất bại với các liệu pháp khác, và không có rối loạn chức năng các cơ quan khác ngoài tim (gan, thận, não, phổi còn tốt).  Tỉ lệ sống còn sau ghép tim: 90%, 70% và 50% sau 1 năm, 5 năm và 10 năm. Cải thiện đáng kể khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống sau ghép tim. KẾT LUẬN Chẩn đoán suy tim ở NCT : khó khăn về bệnh sử, thăm khám. Điều trị cần phải tinh tế, chú ý chức năng gan thận. Cân nhắc khi sử dụng thuốc.  Liều khởi đầu thấp, tăng dần. Câu hỏi tự lượng giá 1. Suy tim là A. Một hội chứng lâm sàng B. Một bệnh lý nặng C. Do tim không đủ khả năng nhận hay bơm một lượng máu thích hợp với nhu cầu cơ thể, hoặc chỉ có thể làm được điều đó với áp lực đổ máu cao hơn bình thường. D. A, C đúng. E. B, C đúng. Câu hỏi tự lượng giá 2. Suy tim có thể phân loại thành A. Suy tim tâm thu/tâm trương, suy tim cấ/mạn, suy tim trái/phải. B. Suy tim cung lượng tăng/giảm C. Suy tim thuận dòng/ngược dòng. D. A, B, C đúng. E. A, B đúng. Câu hỏi tự lượng giá 3. Các giai đoạn suy tim theo ACC/AHA A. Giai đoạn A: bệnh nhân có nguy cơ của suy tim. B. Giai đoạn B: có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng suy tim, C. Giai đoạn C: có triệu chứng suy tim D. Giai đoạn D: suy tim kháng trị E. A, B, C đúng Câu hỏi tự lượng giá 4. Phân loại chức năng suy tim theo NYHA A. Độ I: không hạn chế vận động thể lực. Độ II: hạn chế ít. B. Độ III: hạn chế nhiều C. Độ IV: khó thở cả khi nghỉ ngơi D. A, B đúng E. A, B, C đúng Câu hỏi tự lượng giá 5. Trong điều trị suy tim: A. Nhóm ức chế men chuyển chỉ có lợi trên suy tim tâm thu. B. Nhóm ức chế beta chỉ có lợi trên suy tim tâm thu. C. Nhóm lợi tiểu có lợi trên cả suy tim tâm thu và tâm trương. D. A, B, C đúng. E. A, B đúng  Nguyễn Thiện Thành (2002).”Tích tuổi học cơ sở”. Những bệnh thường gặp ở người có tuổi- Nhà xuất bản Y học: 7-22.  Bệnh học người cao tuổi (2012) Nguyễn Đức Công– Nhà xuất bản Y học  Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology (2004). Jeffrey B. Halter, sixth edition. Mc Grow Hill.  Hunt SA, Baker DW (2001). ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Circulation; 104: 2996-3007. Tài liệu tham khảo