Suy tim ở người cao tuổi

SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI Định nghĩaSuy tim là một hội chứng lâm sàng do những thay đổi về cấu trúc hoặc chức năng gây giảm khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất để đáp ứng các nhu cầu của cơ thể. NCT : 6-10% có suy tim, 80% bệnh nhân nhập viện có suy tim.SINH LÝ BỆNHTIỀN GÁNHTẦN SỐ TIMHẬU GÁNHSỨC CO BÓP CƠ TIMCUNG LƯỢNG TIMSINH LÝ BỆNH1. Tiền gánh: Thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thấtPhụ thuộc: Áp lực đổ đầy thất Độ giãn của tâm thất2. Sức co bóp của cơ timĐịnh luật StarlingÁp lực (thể tích) cuối tâm trương tăng làm tăng sức co bóp của cơ tim, tăng thể tích nhát bóp.SINH LÝ BỆNH3. Hậu gánh: sức cản của động mạch4. Tần số tim: Lúc đầu nhịp tim tăng bù trừNếu tăng quá nhiều  nhu cầu oxy tăng, công tim tăng  suy timCÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ1. Cơ chế bù trừ tại timGiãn tâm thất: do tăng tiền gánhPhì đại tâm thất: do tăng hậu gánhHệ thần kinh giao cảm được kích thích: tăng sức co bóp cơ tim, tăng tần số timTăng hệ thống giãn mạch: Bradykinin, Prostaglandin, Atrial Natriuretic peptid (APN)CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ2. Cơ chế bù trừ ngoài timTK giao cảm: co mạch ngoại vi (da, thận, sau đó là các tạng, cơ)Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: giảm tưới máu thận  tăng nồng độ renin máu Tăng tiết angiotensin II co mạch, tăng aldosteron, tăng tái hấp thu Na và nướcHệ Arginin-VasopressinHẬU QUẢGiảm cung lượng tim: giảm tưới máu tổ chức, giảm cung cấp oxyTiểu ít2. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:Suy tim phải: tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, nhĩ phải, TM ngoại vigan to, TM cổ nổi, phù, tím táiSuy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, nhĩ trái, phổi giảm trao đổi oxy, phù phổi cấpNGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁITHABệnh van tim: hở, hẹp van ĐMC đơn thuần hoặc phối hợp, hở van 2 láTổn thương cơ tim: NMCT, viêm cơ tim, bệnh cơ timRL nhịp tim: cơ nhịp nhanh kịch phát trên thất (rung nhĩ, cuồng động nhĩ), cơn nhịp nhanh thất, bloc nhĩ thất hoàn toànTim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, còn ống ĐMNN SUY TIM PHẢI1. Các NN về phổi và dị dạng lồng ngực: Bệnh phổi mạn tính: HPQ, VPQ mạn, giãn phế nang, xơ phổiNhồi máu phổiTăng áp ĐM phổi tiên phátGù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực2. NN tim mạch: hẹp 2 lá, hẹp ĐMP, Shunt trái phải, viêm nội tâm mạc gây tổn thương nặng van 3 lá, u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình van ValsalvaNN GÂY SUY TIM TOÀN BỘCác NN gây suy tim tráiBệnh cơ tim giãnViêm cơ tim, viêm tim toàn bộ do thấp timCường giápThiếu Vit B1, thiếu máu nặng, rò động tĩnh mạchTRIỆU CHỨNG SUY TIM TRÁIKhó thở: khi gắng sức, thường xuyên, kịch phát hoặc từ từHo: khan, về đêm. Có thể ho ra máuNghe tim: nhịp nhanh, ngựa phi trái, TTT nhẹ ở mỏm do hở 2 lá cơ năngMỏm tim lệch sang tráiCác dấu hiệu của bệnh van tim gây STPhổi: ran ẩm (phù phổi cấp), ran rít, ran ngáy (hen tim)HA TT giảm, HA TTr bình thườngCẬN LÂM SÀNGX quang: tim to, phồng giãn cung dưới tráiPhổi mờ, có thể có đường Kerley2. ĐTĐ: tăng gánh thất trái = trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái3. SA tim: buồng tim trái giãn to, sức co bóp giảm, LV mass tăng, h/ả tổ thương các van tim4. Thăm dò huyết động: đo áp lực cuối tâm trương thất tráiTRIỆU CHỨNG SUY TIM PHẢIKhó thở: tăng dần, thường xuyênTức vùng HSPỨ máu ngoại vi: gan to, TMC nổi, phù, tím da, niêm mạcKhám tim: HartzerNghe thấy các tổn thương van tim gây suy tim phảiNhịp nhanh, ngựa phi phải, TTT nhẹ trong mỏmHA TT bình thường, HA TTr tăngCẬN LÂM SÀNGX quang: cung dưới phải giãn, thất phải giãn (mỏm tim nhô cao), cung ĐMP giãn to, phổi mờPhim nghiêng trái: mất khoảng sáng sau xương ức do TP giãn to2. ĐTĐ: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải3. SA tim: thất phải giãn to, tăng áp ĐMP4. Thăm dò huyết động: tăng áp ĐMPSUY TIM TOÀN BỘBiểu hiện suy tim phải mức độ nặngPhù toàn thân, khó thở thường xuyênTM cổ nổi to, gan toTràn dịch đa màngHA TĐ hạ, TT tăng, HA kẹtTim to toàn bộDày 2 thấtBiểu hiện lâm sàngBN có nhiều bệnh lý phối hợp nên ∆ và điều trị khó khăn.“ Các T/C của BN có phải do tim không?”“ Nếu có, do nguyên nhân gì?”HD chẩn đoán suy tim của hiệp hội tim mạch Châu ÂuTriệu chứng điển hình: Triệu chứng suy tim: khó thở, phù, mệt Bằng chứng suy chức năng tim ( lúc nghỉ)Triệu chứng không điển hình: điều trị thửTriệu chứng và chẩn đoán phân biệtTr/c cổ điểnTr/c không điển hìnhChẩn đoán phân biệtKhó thởMệtThiếu máuKhó thở khi gắng sứcLú lẫnCOPDPhù ngoại viNgãTrầm cảm, lo âuHoa mắtSuy giápNgất↓ albumin máuGiảm vận độngSuy dinh dưỡngBệnh thậnKĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIMPhân loại mức độ suy tim theo NYHA (New York Heart Association)Độ I: BN có bệnh tim, không có t/c cơ năng, sinh hoạt bình thườngĐộ II: các t/c xuất hiện khi gắng sức nhiềuĐộ III: các triệu chứng xuất hiện khi gắng sức nhẹ, hạn chế hoạt động thể lực nhiềuĐộ IV: các t/c tồn tại thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi.Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACCSuy tim giai đoạn A: “Bệnh nhân có nguy cơ cao của suy tim; không bệnh tim thực thể và không có triệu chứng cơ năng của suy tim”. Các bệnh có thể gây suy tim như: Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, tiền căn gia đình mắc bệnh cơ tim dãn nở, bn sử dụng thuốc độc cho tim, béo phì, hội chứng chuyển hóa. Suy tim giai đoạn B: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, nhưng không có triệu chứng của suy tim”. Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim; rối loạn chức năng tâm thu thất trái; bệnh van tim không triệu chứng suy tim. Suy tim giai đoạn C: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo triệu chứng cơ năng của suy tim trước đây hoặc hiện tại”. Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo mệt, khó thở, giảm khả năng gắng sức. Suy tim giai đoạn D: “Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt”. Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng rất nặng khi nghỉ ngơi, mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu. ĐIỀU TRỊBIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐCChế độ nghỉ ngơiĂn giảm muốiHạn chế nước và dịch: giai đoạn cấpThở oxyLoại bỏ yếu tố nguy cơ: các chất kích thích, giảm cân nặng, nhiễm trùngLoại bỏ các yếu tố nguy cơ như: rượu, thuốc lá, cà phêGiảm cân nặng. Tránh các cảm xúc mạnh.Ngừng các thuốc làm giảm sức co bóp của cơ tim nếu đang dùng như: chẹn bê ta giao cảm, Verapamil, DisopyramideĐiều trị các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như: nhiễm trùng , loạn nhịp tim, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid, bệnh tuyến giáp.v.v. ức chế men chuyểnLựa chọn hàng đầu Có lợi trong tất cả các giai đoạn suy tim Giảm nguy cơ suy tim (ở các bn có nguy cơ cao: ĐTĐ, NMCT cũ, rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng) Bắt đầu liều thấp và tăng dần đến liều đích Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh thuốc : giảm biến cố thiếu máu cục bộ, chậm tiến triển bệnh , cải thiện khả năng gắng sức, giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim.Chống lại tác dụng co mạch của angiotensine II và giảm tác dụng giáng hóa bradykinin (gây giãn mạch và thải natri)Captopril (Lopril), Enalapril (Renitec), Lisinopril (Zestril), Quinapril (Accupril), Perindopril (Coversyl), Ramipril (Triatec)Tác dụng phụ: hạ HA, suy thận, tăng kali máu, phù mạch, hoChống chỉ định: hẹp động mạch thận hai bên, kali máu > 5,5 mmol/l, hẹp van tim, suy thận nặng, thai kỳỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSINCó tác dụng ngăn cản tác dụng của angiotensin II tại các thụ thể angiotensin II type 1 (AT1)Candesartan (Atacand), Ibersartan (Aprovel), Losartan (Cozaar), Valsartan (Diovan), Telmisartan (Micardis)Chỉ định ARBs :Suy tim có EF <40%. Thay thế UCMC để điều trị suy tim NYHA II-IV trong trường hợp bn không dung nạp. Hoặc bn vẫn còn t/c suy tim (NYHA II-IV) mặc dù đã được điều trị tối ưu với UCMC và chẹn bêta. Các chống chỉ định ARBs giống như của UCMC. Lợi tiểuĐược chỉ định ở giai đoạn III, IV, khi có quá tải thể tích: xung huyết phổi, phù ngoại viFurosemide (lasix), hoặc Thiazide (không dựng nếu mức lọc cầu thận < 30ml/phút)Nên phối hợp với ƯCMCCó thể gây tác dụng phụ rối loạn chuyển hóa như tăng cholesterol, tăng đường huyết hay rối loạn điện giảiSpironolactoneChất đối kháng aldosteroneLiều thấp (25 mg/ ngày) được chỉ định trong suy tim nặng (giai đoạn III, IV)Thận trọng khi phối hợp với ƯCMC và ƯCAT1, theo dõi sát kali máu (<5 mmol/l)Thuốc chẹn bêta giao cảmTrước kia chống CĐ trong suy tim, hiện được coi là nhóm thuốc quan trọng trong điều trị suy tim. Cải thiện chức năng thất, bn khỏe hơn, giảm nguy cơ nhập viện do suy tim nặng.Bisoprolol, Carvedilol, MetoprololChống chỉ định: hen phế quản, nhịp chậm xoang (nhịp tim < 60 lần/phút), hội chứng suy nút xoang (sick sinus syndrome), Block nhĩ thất độ II, độ III, huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg)Cách sử dụng ức chế bêta:- Khởi đầu liều thấp: Bisoprolol 1.25 mg/ngày, carvedilol 3.225-6.25 mg 2 lần/ngày, metoprolol CR/XL 12.5-25 mg/ngày hoặc nebivolol 1.25 mg/ngày. - Tăng liều mỗi 2-4 tuần. Đạt được liều đích trong 8-12 tuần.- Không tăng liều nếu bn có biểu hiện của suy tim nặng hơn, tụt huyết áp có triệu chứng, hoặc nhịp chậm (< 60 lần/phút). DigitalisCải thiện triệu chứng, giảm số lần nhập viện, nhưng không giảm tỷ lệ tử vongDigoxin liều 0,125 -0,25 mgThận trọng ở người già có suy thậnChống chỉ định: Nhịp chậm, block nhĩ thất II, III, hội chứng suy nút xoang, WPW, hạ Kali máu Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ timDopamin:Liều 1-3 g/kg/ph: giãn mạch thận và mạc treo, tăng tưới máu thận, tăng lượng nước tiểuLiều 2-5 g/kg/ph: Kích thích thụ thể bêta, tăng sức co bóp cơ timLiều 5-10 g/kg/ph kích thích thụ thể anpha giao cảm, co mạch ngoại biên, ảnh hưởng xấu đến cung lượng timCĐ: suy tim hạ HACác thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim2. Dobutamin:Chủ yếu kích thíchchọn lọc 1 giao cảm, cải thiện huyết động, hạn chế tác dụng tăng nhịp timLiều dùng: khởi điểm 1-2 g/kg/ph, tăng dần đến liều tối ưuBN suy tim nặng dùng 2-4 ngày/từng đợt. Nếu dùng kéo dài không nên quá 10 g/kg/phHạn chế tác dụng ở BN suy tim RL chức năng tâm trương, suy tim tăng cung lượngTHUỐC CHỐNG ĐÔNGHeparin, Fraxiparin,Sintrom, AspegicKháng đông làm giảm nguy cơ các biến chứng do thuyên tắc huyết khối, bao gồm cả biến chứng đột quị (Nhồi máu não). Khuyến cáo sử dụng Warfarin (hoặc sintrom) ở bn suy tim có kèm rung nhĩ (cấp hoặc mạn). ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂNCường giápThiếu Vit B1: dùng B1 liều caoRL nhịp kéo dài: thuốc, sốc điệnNMCT: nong vành, stentBệnh van tim, tim bẩm sinh: mổ, can thiệp qua daXin chân thành cảm ơn!