Suy tim (kỳ 8)

SUY TIM (Kỳ 8) 3. Các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim: a. Nh chúng ta đã rõ, cơ chế bù trừ ở bệnh nhân suy tim bao gồm cả sự co thắt ở hệ động mạch và tĩnh mạch. Sự co thắt hệ động mạch làm tăng hậu gánh và sự co hệ tĩnh mạch làm tăng tiền gánh. Hơn nữa trong suy tim, sự co thắt hệ mạch phổi còn là hậu quả của thiếu ôxy máu, hoặc sự đáp ứng lâu dài với việc tăng dòng máu qua phổi (ví dụ khi có Shunt trái đ phải trong tim) hoặc đáp ứng lâu dài với việc tăng áp lực nhĩ trái (Ví dụ: Hẹp hai lá, suy tim trái...). b. Các thuốc giãn mạch có thể u tiên tác dụng giảm hậu gánh, tiền gánh hoặc cả hai. Những thuốc làm giãn tĩnh mạch nhiều hơn sẽ làm giảm tiền gánh và áp lực đổ đầy thất. Còn các thuốc làm giãn động mạch sẽ làm giảm hậu gánh. Vì vậy, nói chung các thuốc giãn mạch sẽ cải thiện đợc cung lợng tim, giảm áp lực đổ đầy tim và giảm sức ép lên thành tim. Ở những bệnh nhân hở van tim, suy tim nặng hoặc có tăng trở kháng mạch, hoặc suy tim có tăng huyết áp thì dùng các thuốc giãn động mạch rất có hiệu quả. c. Tác dụng phụ nói chung của các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim thờng là: Hạ huyết áp (nhất là hạ huyết áp trong t thế đứng), tăng nhẹ urê máu... Dùng thuốc giãn mạch cần hết sức thận trọng ở những bệnh nhân có hạn chế cung lợng tim (Ví dụ: Hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn) hoặc ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trơng (Bệnh cơ tim hạn chế). d. Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: - Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng ức chế men có nhiệm vụ chuyển từ Angiotensin I thành Angiotensin II từ đó ức chế sự tổng hợp Angiotensin II, là một chất gây co mạch, đồng thời lại làm tăng Bradykinin, là một chất gây giãn mạch. Kết quả chung là các thuốc ức chế men chuyển này sẽ làm giãn mạch nhiều, làm giảm hậu gánh, từ đó góp phần cải thiện tình trạng suy tim. Trong những năm gần đây, vai trò của thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim đã ngày càng đợc nhấn mạnh nhất là trong những trờng hợp suy tim đã trơ với những biện pháp điều trị kinh điển. - Chống chỉ định dùng khi: Hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai. - Những tác dụng phụ có thể gặp là: ho, nổi ban, tụt huyết áp, loạn vị giác, tăng creatinin máu, tăng kali máu… - Thận trọng khi dùng thuốc ức chế men chuyển cùng với loại lợi tiểu giữ kali hoặc dùng thuốc cho bệnh nhân có huyết áp thấp. Bảng 18-4. Một số thuốc ức chế men chuyển thờng dùng. Thuốc Liều đầu (mg/ngày) Trung bình (mg/ngày) - Benazepril (Cibace, Cibacen, Lotensin) 5 - 10 10 - 40 - Captopril (Capoten, Lopril, Lopiril, Captopril) 12,5 - 25 12,5 - 100 - Enalapril (Innovace, Pres, Renitec, Renivace, Vasotec) 2,5 - 5 2,5- 40 - Fosinapril (Monopril, Staril) 10 10 - 40 - Lisinopril (Prinivil, Zestril) 10 5 - 40 - Quinapril (Accupril, Acuitel) 10 5 - 80 - Ramipril (Altace, Delix, Ramace, Triatec, Tritace) 1,25 - 2,5 1,25 - 20 e. Nhóm thuốc ức chế trực tiếp thụ thể AT1 của angiotensin II: - Các thuốc nhóm này khá mới và cơ chế là ức chế trực tiếp thụ thể AT1. Khác với thuốc ức chế men chuyển, các thuốc ức chế thụ thể AT2 không làm tăng bradykinin nên có thể không gây ra các triệu chứng phụ nh là ho khan (một tác dụng phụ rất phổ biến khi dùng ƯCMC và là hạn chế đáng kể của ƯCMC). - Các thuốc này đợc dùng chủ yếu để điều trị bệnh nhân THA nhng các nghiên cứu mới đây cũng chứng minh vai trò tốt trong điều trị suy tim và là thuốc thay thế cho ƯCMC khi không dung nạp đợc. Bảng 18-5. Một số thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II trong điều trị suy tim. Thuốc Liều ban đầu Liều trung bình Candesartan 8-16 mg 2-32 mg Eprosartan 200-400 mg 400-800 mg Irbersartan 75-150 mg 75-300mg Losartan 25 mg 25-100 mg Telmisartan 20-40 mg 40 – 80 mg Valsartan 80 mg 80-320 mg f. Nhóm Nitrates: - Nhóm Nitrat chủ yếu làm giãn hệ tĩnh mạch, từ đó làm giảm tiền gánh. Nhóm này còn làm giảm bớt tình trạng thiếu máu cơ tim do làm giảm áp lực đổ đầy tim, ngoài ra chúng còn làm giãn trực tiếp động mạch vành. Bảng 18-6. Một số Nitrat thờng dùng. Dạng thuốc Liều (mg) Bắt đầu (phút) Kéo dài Nitroglycerin (ngậm) 0,3 - 0,6 2 - 5 10- 30ph Dinitrat Isosorbide (ngậm) 2,5 - 10 10- 30 1 - 2 h Dinitrat Isosorbide (uống) 5 - 20 30- 60 4 - 8 h Mononitrat Isosorbide (uống) 10 - 20 30- 60 6 - 8h Nitroglycerin (cao dán) 5 - 15 > 30 12 - 14h - Tác dụng phụ có thể gặp của thuốc là: nhức đầu, hạ huyết áp, nổi ban - Nitrat có thể đợc dùng dới dạng uống, mỡ bôi da, cao dán, ngậm dới lỡi hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. g. Hydralazine: - Làm giãn hệ động mạch do tác dụng làm giãn trực tiếp cơ trơn của thành mạch máu, từ đó làm giảm hậu gánh. Vì vậy, Hydralazine rất có ích trong điều trị suy tim do hở van tim. - Chú ý: thuốc có thể gây tăng nhịp tim phản xạ, đau đầu, nôn, làm xuất hiện cơn đau thắt ngực. Liều dùng trung bình là uống 20 - 100mg, chia thành 2 - 3 lần trong ngày. h. Một số thuốc giãn mạch dùng đờng tiêm truyền: Các thuốc này thờng đợc chỉ định cho những bệnh nhân suy tim nặng hoặc bệnh nhân suy tim mà không thể uống đợc thuốc. Khi dùng, cần bắt đầu bằng liều nhỏ và theo dõi chặt diễn biến về huyết động. Khi ngừng thuốc, cần giảm liều dần dần để tránh các phản xạ co mạch đột ngột. - Nitroglycerin: làm giãn hệ thống tĩnh mạch và có tác dụng giãn trực tiếp mạch vành. (a) Nitroglycerin đợc đề nghị trong điều trị suy tim ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp hoặc bệnh nhân đau ngực không ổn định. (b) Thời gian bắt đầu tác dụng của thuốc rất nhanh; bán hủy thờng từ 1 - 3 phút. (c) Liều dùng ban đầu thờng là 10mg/phút (dùng bơm tiêm điện). Biến chứng nguy hiểm có thể gặp là tụt huyết áp. - Natri Nitroprusside: gây giãn trực tiếp động mạch làm giảm hậu gánh, còn tác dụng giãn hệ tĩnh mạch thờng không nhiều. (a) Thuốc đợc chỉ định ở những bệnh nhân suy tim cấp, nặng do tăng huyết áp hoặc hở van tim nặng. (b) Liều ban đầu thờng là 10 mg/phút (tối đa 300 - 400 mg/phút). Thời gian bán hủy của thuốc là 1-3 phút. (c) Tụt huyết áp cũng là biến chứng quan trọng cần theo dõi. Vì thuốc đợc chuyển hóa dới dạng Cyanide, nên có thể gây ngộ độc với nồng độ Thiocyanate trên 10 ng/dl, do đó cần thận trọng ở bệnh nhân suy thận. - Enalaprilat: (a) Là dạng hoạt hóa mất este của Enalapril ở dạng tiêm tĩnh mạch. Thời gian bắt đầu tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn. (b) Liều ban đầu thờng là 1,25mg tiêm tĩnh mạch cho mỗi 6 giờ. Ở những bệnh nhân có dùng kèm lợi tiểu hoặc suy thận nên giảm liều (0,025mg tiêm TM/6giờ).