Suy tim (kỳ 10)

SUY TIM (Kỳ 10) C. Điều trị nguyên nhàn Ngoài các biện pháp điều trị chung (nh đã trình bày trên), ta còn phải áp dụng một số biện pháp điều trị đặc biệt tùy theo từng nguyên nhân: 1. Suy tim do cờng giáp: Phải điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phơng pháp phóng xạ hay phẫu thuật. 2. Suy tim do thiếu vitamin B1: cần dùng vitamin B1 liều cao. 3. Suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì phải có biện pháp điều trị các rối loạn nhịp tim một cách hợp lý: dùng thuốc, sốc điện hay đặt máy tạo nhịp. 4. Suy tim do nhồi máu cơ tim : ngời ta có thể can thiệp trực tiếp vào chỗ tắc của động mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết, nong và đặt Stent động mạch vành hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành... 5. Suy tim do một số bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh: nếu có thể, cần xem xét sớm chỉ định can thiệp qua da (nong van bằng bóng) hoặc phẫu thuật... D. Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác 1. Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn đặc biệt: có thể đợc áp dụng ở những bệnh nhân suy tim mà những biện pháp điều trị khác thất bại hoặc ít hiệu quả. a. Đặt bóng trong động mạch chủ: Bằng phơng pháp thông tim, ngời ta đa một ống thông có gắn một quả bóng đặc biệt, từ động mạch đùi, ống thông đợc đẩy lên tới động mạch chủ. Bóng sẽ đợc đặt ở vị trí trong lòng động mạch chủ dới chỗ phân nhánh ra động mạch dới đòn trái. Bóng sẽ đợc bơm căng ra một cách đồng bộ vào thời kỳ tâm trơng của chu chuyển tim. Kết quả là nó sẽ làm tăng lợng máu đến tới cho động mạch vành và làm giảm nhu cầu ôxy của cơ tim. Thêm vào đó, nó làm giảm đáng kể tiền gánh và hậu gánh, cải thiện một cách rõ rệt cung l- ợng tim cho bệnh nhân. b. Thiết bị hỗ trợ thất: Là thiết bị phải mổ để cấy ghép giúp các bệnh nhân suy tim quá nặng để kéo dài thêm thời gian chờ thay tim. 2. Thay (ghép) tim: a. Là biện pháp hữu hiệu cuối cùng cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị nội, ngoại khoa thông thờng. Đó thờng là những trờng hợp có tổn thơng cơ tim rất rộng và nặng nề. b. Một thống kê gần đây cho thấy kể từ khi có thuốc giảm miễn dịch Cyclosporine, tỷ lệ sống sót sau một năm ghép tim là 90% và sau 5 năm là 65- 70%. Nói chung thì chức năng và chất lợng cuộc sống của bệnh nhân đợc cải thiện đáng kể sau ghép tim. c. Các thuốc thờng hay dùng nhất để điều trị giảm miễn dịch sau ghép tim là: Glucocorticoids, Cyclosporine và Azathioprine. Một số loại thuốc giảm miễn dịch mới khác còn đang trong giai đoạn thử nghiệm. d. Những biến chứng có thể gặp sau ghép tim bao gồm: thải ghép sớm, nhiễm trùng do dùng thuốc giảm miễn dịch. Sự phát triển của bệnh mạch vành sau mổ cũng là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong sau năm đầu tiên đợc ghép tim. VI. Suy tim cấp và phù phổi cấp do tim A. Sinh lý bệnh 1. Phù phổi cấp xảy ra khi áp lực của mao mạch phổi tăng quá ngỡng gây thoát dịch ra khỏi lòng mạch vào trong khoảng kẽ và phế nang. Từ đó gây rối loạn trầm trọng sự trao đổi khí. 2. Việc tăng áp lực mao mạch phổi này chủ yếu gây ra là do tình trạng suy tim trái cấp và một số bệnh lý tắc nghẽn đờng ra của của tĩnh mạch phổi đặc biệt là bệnh hẹp van hai lá. B. Chẩn đoán 1. Triệu chứng lâm sàng: a. Tình trạng khó thở nhiều, đôi khi dữ dội và đột ngột, phát triển nhanh chóng. b. Kèm theo bệnh nhân lo lắng, vật vã, tím tái… c. Một số ho ra máu hoặc thậm chí trào bọt hồng ra miệng. d. Khám thấy bệnh nhân khó thở nhanh, nông. Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy và đặc biệt là ran ẩm to nhỏ hạt hai bên phế trờng (có thể diễn biến kiểu nớc thuỷ triều dâng từ hai đáy phổi). 2. Chụp Xquang phổi: a. Hình ảnh bóng tim to, huyết quản phổi tăng đậm. b. Mờ hình cánh bớm lan toả từ hai rốn phổi. c. Đôi khi thấy hình ảnh đờng Kerley B. d. Tiến triển theo tình trạng lâm sàng. C. Điều trị 1. Các biện pháp hỗ trợ ban đầu: a. Cung cấp ôxy đầy đủ. b. Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu cần. c. Để bệnh nhân ở t thế nửa ngồi. d. Có thể tiến hành garô ba chi luân phiên hoặc chích máu nếu không có điều kiện thuốc men tốt. 2. Dùng thuốc: a. Morphine sulphate là thuốc rất quan trọng vì làm giảm lo lắng cho bệnh nhân và giãn hệ tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch hệ thống. Morphine đợc dùng bằng đ- ờng tiêm tĩnh mạch 2-5mg mỗi lần và nhắc lại sau 10-25 phút nếu còn cho đến khi có tác dụng. b. Furosemide làm giảm gánh nặng tuần hoàn và có hiệu lực tức thời giãn động mạch phổi nhanh khi tiêm tĩnh mạch. Liều ban đầu từ 20-40 mg tiêm thẳng tĩnh mạch sau đó có thể tăng liều và nhắc lại sau vài phút cho đến khi đáp ứng đầu đủ. Liều có thể tăng đến tối đa là 2000mg. c. Nitroglycerin là thuốc giãn chủ yếu hệ tĩnh mạch làm giảm tiền gánh và có tác dụng hiệp đồng với Furosemide. Nên dùng đờng truyền tĩnh mạch với liều bắt đầu là 10 mg/phút và tăng dần tuỳ theo đáp ứng. d. Nitroprusside rất có hiệu quả điều trị phù phổi cấp ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc hở van tim cấp. Khi dùng thuốc này cần theo dõi chặt chẽ đáp ứng của bệnh nhân dựa trên các thông số huyết động. Liều khởi đầu là 0,25 mg/kg/phút. e. Các thuốc tăng co bóp cơ tim đợc chỉ định sau khi đã dùng các biện pháp ban đầu trên và bệnh nhân bị huyết áp thấp hoặc sốc tim. 3. Chạy thận nhân tạo cấp hoặc siêu lọc máu đợc chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh thận hoặc không đáp ứng với lợi tiểu. 4. Theo dõi huyết động bằng ống thông tim phải (Swan-Ganz) có thể có ích ở bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị. Theo dõi áp lực động mạch phổi và mao mạch phổi bít còn giúp phân biệt đợc nguyên nhân gây phù phổi cấp là do tim hay không phải do tim. 5. Chú ý và giải quyết các nguyên nhân nếu có thể. Các nguyên nhân gây phù phổi cấp huyết động thờng gặp là: a. Tăng huyết áp. b. NMCT cấp hoặc bệnh mạch vành cấp. c. Hở van tim cấp (do NMCT, viêm nội tâm mạc...) d. Các bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim… e. Các rối loạn nhịp tim mới xảy ra hoặc quá tải thể tích (truyền nhiều dịch quá) ở bệnh nhân đã có rối loạn chức năng thất trái. Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên) Tài liệu tham khảo 1. Bonow RO, Udelson JE. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. Ann Intern Med 1992;117:502-510. 2. Bristow MR, Gilbert EM, Abraham WR et al. for the MOCHA Investigators. Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. Circulation 1996; 94:2807-2816. 3. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts RS, Gent M. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (CAMIAT): rationale and protocol. Am J Cardiol 1993;72:87F-94F. 4. CAST Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989;321: 406-412. 5. Chatterjee K. Heart failure therapy in evolution. Circulation 1996;94:2689-2693. 6. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta blockade in heart failure: the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994;90:1765-1773. 7. Cohen GI, Pietrolungo JF, Thomas JD, Klein AL. A practical guide to the assessment of ventricular diastolic dysfunction using Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996;27:1753-1760. 8. Cohn 'IN. The management of chronic heart failure. N Engl J Med 1996;335:490-498. 9. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al., For Gruppo de Estudio de la Insuficiencia Cardiaca en Argentina. Randomized trial of low dose amiodarone in severe congestive heart failure (GESICA). Lancet 1994;344:493-498. 10. Hosenpud JD, Greenberg BR. In: Hosenpud J, ed. Congestive heart failure. New York: Springer-Verlag, 1994. 11. Lenihan DJ5 Gerson MC, Hoit BD, Walsh, RA. Mechanisms, diagnosis, and treatment of diastolic heart failure. Am Heart J 1995;130:153-166. 12. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. 13. Moss AJ, Hall AJ, Cannom DS, et al. for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators (MADIT). Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1996;335:1933-1940. 14. Nishimura RA, Tajik AJ, Evaluation of diastolic dysfunction in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician's Rosetta stone. J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18. 15. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. for the U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349-1355. 16. Packer M, Gheorghiade M, Young JB, et al. for the RADIENCE Study. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors. N Engl J Med 1993;329:1-7. 17. Packer M, O'Conner CM, Ghali JK, et al. for the Prospective Randomized Amlodipme Survival Evaluation Study Group (PRAISE). Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1996;335: 1107-1114. 18. Pitt B, Segal H, Martinez FA, et al. Randomized trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997;349:747-752. 19. Poole-Wilson PA, Massie BM, Yamani MR. In: Poole-Wilson P, ed. Heart failure. New York: Churchill Livingstone, 1997. 20. Siugh SN, Fletcher RD, Gross Fischer S, et al. for the Survival Trial ofAntiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. Veterans Mfairs Anti- arrhythmia in Heart Failure Trial. N Engl J Med 1995;333:77-82. 21. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302. 22. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576-1583. 23. Uretsky BF, Young JR, Shahidi FE, Yellen LG, Harrison MC, Jolly MK. Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate congestive heart failure: results of the PROVED trial. PROVED Investigative Group. J Am Coll Cardiol 1993;22:955-962. 24. Young JB, Haas GA, Rodkey SR. In: Topol E, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. 25. Young JB. Contemporary management of patients with heart failure. Med Clin North Am 1995;79:1171-1191.