Suy tim (Heart failure)- Kỳ 2

Suy tim (Heart failure) (Kỳ 2) PGS.TS. Ng.Phú Kháng(Bệnh học nội khoa HVQY) 1.3. Phân độ suy tim: Sau khi phân loại, trong lâm sàng phải tiến hành phân độ của suy tim để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. - Đối với suy tim cấp tính do nhồi máu cơ tim cấp tính, hiện nay người ta sử dụng bảng phân loại của Killip: Độ 1: không có triệu chứng ứ huyết phổi và tĩnh mạch. Độ 2: suy tim, rên nổ ở 2 nền phổi, nhịp ngựa phi, gan to. Độ 3: suy tim nặng có hen tim, phù phổi cấp. Độ 4: có sốc tim (HATT < 80mmHg, nước tiểu < 20ml/h). - Đối với suy tim mạn tính, người ta dựa vào bảng phân độ suy tim của NYHA (NewYork heart assosiation). Độ 1: bệnh nhân không có triệu chứng khi hoạt động gắng sức. Độ 2: giảm khả năng gắng sức, khi gắng sức xuất hiện mệt mỏi, khó thở hoặc đau ngực. Độ 3: giảm khả năng hoạt động nhẹ. Độ 4: mất khả năng lao động, khi nghỉ ngơi cũng xuất hiện những triệu chứng đe doạ cuộc sống (khó thở nặng, hen tim, phù phổi cấp, ngất lịm...). - ở người lớn hoặc trẻ em khi bị suy tim phải, người ta chia độ như sau: Độ 1: có nguyên nhân gây suy tim phải khi gắng sức nhẹ nhịp tim nhanh và khó thở. Độ 2: gan to dưới bờ sườn 2-3cm trên đường giữa đòn phải. Độ 3: gan to dưới bờ sườn 3-5cm trên đường giữa đòn phải, tĩnh mạch cảnh nổi căng phồng. Độ 4: gan to kèm theo phù ở mặt, chân, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, cổ chướng. 2. Suy tim phải. 2.1. Nguyên nhân gây suy tim phải: - Hẹp lỗ van 2 lá, hẹp và/hoặc hở van 3 lá. - Hẹp lỗ van động mạch phổi. - Thông liên nhĩ. - Thông liên thất. - Ebstein. . Tăng áp lực động mạch phổi bẩm sinh. . Tắc động mạch phổi. . Bệnh tim-phổi mạn tính (hay gặp nhất là sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính-COPD). - Nhồi máu cơ tim thất phải. - Suy tim phải sau suy tim trái (suy tim toàn bộ). - Những nguyên nhân khác. 2.2. Bệnh sinh: - Tăng áp lực động mạch phổi (tăng gánh áp lực) gây suy giảm dần khả năng tống máu thất phải, gây phì đại, giãn thất phải dẫn đến suy tim phải. - Tăng thể tích máu về thất phải (tăng gánh thể tích). ở giai đoạn còn bù, càng giãn thất phải bao nhiêu thì khi co lại nó sẽ mạnh hơn bấy nhiêu (theo luật Starling); ở giai đoạn sau (giai đoạn mất bù), thất phải giãn, phì đại nhưng không tăng sức co tương ứng. - Khi tim phải giảm khả năng kéo máu về tim sẽ gây ứ trệ máu ở hệ tĩnh mạch ngoại vi, gây ra những triệu chứng như: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, cổ chướng; tràn dịch màng tim, màng phổi...Về sau gây xơ gan, hình thành cục nghẽn ở tĩnh mạch di chuyển theo dòng tuần hoàn về tim phải lên phổi gây nghẽn tắc động mạch phổi... Khi suy tim phải lâu ngày sẽ ảnh hưởng đến huyết động tim trái, dần dần gây suy tim trái, từ đó bệnh sẽ chuyển thành suy tim toàn bộ. 2.3. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của suy tim phải: - Triệu chứng chức phận của suy tim phải phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra suy tim phải: mệt mỏi, khó thở, đau tức ngực,... Biểu hiện điển hình của suy tim phải là những triệu chứng của bệnh gây suy tim phải kết hợp với những triệu chứng thực thể và triệu chứng cận lâm sàng của suy tim phải. - Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng, đôi khi đập nẩy. - Gan to (gan-tim) với tính chất: khi sờ mềm, bờ tù; khi ấn vào gan ở thì thở vào thấy tĩnh mạch cảnh nổi phồng (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính), cũng có khi sờ thấy gan đập nảy, hoặc nghe thấy tiếng thổi tâm thu suy tim phải lâu ngày, gan bị xơ (xơ gan-tim) trở nên chắc, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (-), xuất hiện 2 hội chứng kinh điển của xơ gan là: . Tăng áp lực tĩnh mạch gánh (tĩnh mạch cửa >11mmHg) gây ra lách to, cổ chướng. . Suy giảm chức năng gan. - Phù ngoại vi: ngoài những tính chất chung của phù do những nguyên nhân khác (phù do bệnh thân, phù do xơ gan...), phù do suy tim phải xuất hiện sớm ở 2 bàn chân, sau đó đến 2 cẳng chân, rồi mới đến phù ở khu vực khác. Phù kèm theo tím ở đầu chi, tăng lên về chiều, sáng ngủ dậy thì phù có giảm hơn, nhưng đến giai đoạn sau khi có suy tim phải nặng thì phù to toàn thân cố định không còn thay đổi nữa. Phù kèm theo đái ít, ăn mặn phù tăng lên, uống thuốc lợi tiểu thì đái nhiều hơn và phù giảm đi, nhưng nếu suy tim phải không giảm thì phù lại tái phát nhanh chóng và nặng dần. - Tràn dịch màng phổi: có thể một bên hoặc cả hai bên ở mức độ khác nhau. Tràn dịch màng phổi do suy tim phải, bản chất dịch là dịch thấm, làm cho triệu chứng khó thở tăng lên. - Tràn dịch khoang màng ngoài tim mức độ nhẹ hoặc trung bình, bản chất cũng là dịch thấm, dịch khoang màng ngoài tim làm hạn chế khả năng giãn của tim, nhất là thất phải và nhĩ phải, điều này làm cho suy tim phải nặng hơn. - Cổ chướng: mức độ cổ chướng phụ thuộc vào mức độ suy tim phải, lúc đầu chỉ có ít dịch ở túi cùng Douglar; về sau cổ chướng tự do, toàn ổ bụng chứa dịch, bụng căng to, rốn lồi, gây khó thở, bệnh nhân phải ngồi suốt ngày đêm; dùng thuốc lợi tiểu mạnh liều cao (lasix) kém đáp ứng, nếu có chọc dịch cổ chướng thì dịch cũng tái lập nhanh. - Lách to: xuất hiện sau gan to, sau phù và cổ chướng, lách to báo hiệu xơ gan-tim, lúc đầu sờ thấy lách mềm, về sau chắc có thể to tới dưới rốn. - Môi và đầu chi tím tái do thiếu oxy và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch. Một số bệnh gây suy tim phải như: tứ chứng Fallot, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... còn gây triệu chứng ngón tay và ngón chân “dùi trống”. - Kết mạc mắt vàng do tăng bilirubin máu; nếu nặng thì có vàng da. - Nhìn vùng tim thấy tim đập mạnh ở mũi ức (do thất phải to) gọi là dấu hiệu Harger, mỏm tim lên cao. - Nghe tim: ngoài những triệu chứng của bệnh gây ra suy tim phải, còn thấy những triệu chứng của suy tim phải: . Tiếng thổi tâm thu ở mũi ức, có đặc điểm là khi hít sâu nín thở thì cường độ tiếng thổi tăng lên (gọi là nghiệm pháp Rivero-Carvalho dương tính). . Cũng tại mũi ức có thể thấy nhịp ngựa phi thất phải (tiếng T3). - Tăng áp lực tĩnh mạch trung ương ≥ 7cmH20. - Chụp X quang tim-phổi thẳng và nghiêng phải: cung nhĩ phải và thất phải giãn to. - Điện tim đồ: phì đại nhĩ phải và thất phải. - Siêu âm Doppler tim: dày thành thất phải, giãn (tăng kích thước) nhĩ phải và thất phải, suy chức năng tâm thu và tâm trương thất phải. Nếu có hẹp lỗ van động mạch phổi thì áp lực động mạch phổi giảm; nếu tâm-phế mạn tính thì áp lực động mạch phổi tăng trên 32 mmHg; nếu có nhồi máu cơ tim thất phải sẽ có vùng cơ tim thất phải bị rối loạn vận động... - Xét nghiệm máu: . Giảm prothrombin. . Tăng bilirubin. . Tăng SGOT, SGPT. . Giảm phosphataza kiềm. . Giảm albumin và protein máu. . Tăng hồng cầu và hemoglobulin. . Tăng hematocrit... . Giai đoạn suy tim nặng gây suy chức năng thân: urê và creatinin tăng. - Xét nghiệm nước tiểu: . Giảm số lượng nước tiểu trong ngày. . Protein niệu > 30mg/dl... Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên đây có thể diễn ra cấp tính (nếu suy tim phải cấp) hoặc từ từ kéo dài (nếu là suy tim phải mạn tính).