Suy thai cấp tính trong chuyển dạ

1. Tên bài: SUY THAI CẤP TÍNH TRONG CHUYỂN DẠ 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 01 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: - Nói được các nguyên chính dẫn đến suy thai trong chuyển dạ -Nói được các dấu hiệu của suy thai trong chuyển dạ -Trình bày được các dấu hiệu của suy thai trên monitoring sản khoa -Nói được thái độ xử trí trước một trường hợp suy thai trong chuyển dạ Suy thai cấp tính là một tình trạng đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai và tương lai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này. Suy thai cấp tính là nguyên nhân của 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh. Hậu quả của suy thai cấp tính rất khó đánh giá bởi vì có những hậu quả chỉ biểu hiện sau rất nhiều năm, ở độ tuổi đi học. Điều trị suy thai cấp tính là dựa trên cơ sở của hai yếu tố : + Mức độ suy thai. + Khả năng chống đỡ lại của thai. Yếu tố đầu tiên đã được biết khá rõ nhưng yếu tố sau còn rất khó đánh giá. 1 - Sinh lý bệnh học : Suy thai cấp tính là hậu quả của rối loạn trao đổi khí giữa mẹ và con trong lúc chuyển dạ đẻ, làm cho thai bị thiếu oxy. Sự trao đổi này phụ thuộc phần lớn vào tuần hoàn ở hồ huyết và gai rau. Khi cung cấp oxy cho thai giảm đi, thai sẽ khởi động các cơ chế chuyển hoá và huyết động để thích nghi tồn tại. 1.1 - Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ) : Máu của mẹ theo động mạch xoắn và nhánh tận của nó đổ vào hồ huyết. Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng thời cùng một lúc. Áp lực trung bình của máu đến hồ huyết là 25mm Hg. Áp lực trong tĩnh mạch dẫn máu đi khỏi hồ huyết là 3 đến 8mm Hg. Đây là hệ thống huyết động có áp lực thấp, nhưng cũng đủ sức làm lưu thông và trộn lẫn các dòng máu trong hồ huyết. Sức cản của mạch máu ở bánh rau là thấp. Thể tích của hồ huyết là từ 150ml đến 250ml. Khi thai nghén ở quí 3, lưu lượng máu mẹ đi vào hồ huyết là 135 ± 47ml/phút/100g rau. 1.2 - Các yếu tố làm thay đổi lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết. Lưu lượng máu trong hồ huyết phụ thuộc vào áp lực máu có liên quan đến tình trạng huyết động của mẹ và phụthuộc vào sức cản của thành mạch. Trong lúc chuyển dạ, nhiều yếu tố có thể làm giảm lưu lượng hồ huyết. Sự ảnh hưởng lên thai không chỉ phụ thuộc vào mức độ giảm lưu lượng mà còn phụ thuộc vào lưu lượng hồ huyết trước đó. Nếu như lưu lượng đã giảm trong thời kỳ có thai thì thai rất dễ dàng bị thiếu oxy trong lúc chuyển dạ. - Cơn cơ tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể, đôi khi bị ngừng trệ hoàn toán. Ban đầu tăng áp lực trong cơ tử cung làm gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, trong khi tuần hoàn động mạch tiếp tục hoạt động. Hậu quả là máu bị dồn ứ lại trong hồ huyết. Khi áp lực ở cơ tử cung đạt 30 đến 50mm Hg thì tuần hoàn động mạch bị ngừng lại, lục này trao đổi khí trong hồ huyết được thực hiện với máu nghèo dần oxy. Thông thường tuần hoàn tử cung - rau bị ngừng trong cơ co tử cung từ 10 giây đến 20 giây và thai chịu đựng tốt. Các rối loạn cơn co tử cung (quá mau, quá mạnh) sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết. - Thay đổi huyết áp : giảm lưu lượng hồ huyết không tỷ lệ với mức độ tụt huyết áp. Tụt huyết áp vừa phải chỉ làm giảm nhẹ lưu lượng. Tới một ngưỡng nào đó của huyết áp, lưu lượng hồ huyết tụt đột ngột vì tằng sức cản mạch máu ngoại vị. Ngưỡng này ở động vật là 40mm Hg, ở phụ nữ thì chưa biết. - Thay đổi tư thế. Khi nằm ngửa cơn co tử cung sửa lại tư thế quay phải của tử cung, có thể làm cho tử cung chèn ép lên động mạch chủ và động mạch chậu gốc phải làm cho lưu lượng hồ huyết giảm đi (hiệu ứng Poseiro). Tử cung còn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, nhất là khi nằm ngửa. Hậu quả của sự chèn ép này là rất khác nhau giữa những người phụ nữ, tuỳ theo mức độ phát triển tuần hoàn bàng hệ cạnh cột sống, cho phép máu từ chi dưới và khung chậu quay về tim. Nếu tuần hoàn bàng hệ thoả mãn thì không gây ra biến đổi huyết áp. Nếu tuần hoàn bàng hệ không đáp ứng đủ thì sinh ra hội chứng giảm huyết áp do nằm ngửa. Máu trở về tim phải giảm đột ngột làm cho cung lượng tim giảm, huyết áp tụt và gây giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết. Có một số trường hợp không xảy ra tụt huyết áp vì được bù lại bằng co mạch ngoại vi. Tuy nhiên tăng sức cản của mạch máu ngoại vi vẫn làm giảm lưu lượng hồ huyết. - Chảy máu ở mẹ. Người ta chưa có tài liệu cụ thể ở người. Trên động vật thí nghiệm người ta thấy : + Chảy nhanh 15% thể tích máu sẽ là giảm áp lực động mạch 10% và giảm lưu lượng hồ huyết 20%. + Chảy 30% thể tích máu làm giảm 65% lưu lượng ở hồ huyết. - Mẹ làm việc, hoạt động thể lực quá sức. Hoạt động thể lực làm giảm lưu lượng máu ở các tạng và hồ huyết vì làm tăng cường một phần thể tích máu đến cơ, da. - Thay đổi khí huyết. Mẹ bị thiếu oxy sẽ dẫn đến co thắt động mạch tử cung, làm giảm máu đến hồ huyết. 1.3 - Tuần hoàn ở gai rau (phía thai). Dòng máu thai đi qua bánh rau ước tính là 500ml/phút. Lưu lượng máu ở dây rốn là vào khoảng 180 đến 200ml/kg thân trong thai. Lưu lượng máu qua dây rốn chiếm khoảng 40% cung lượng tim thai ở cuối thời kỳ thai nghén. 1.4 - Các yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn ở gai rau - Thay đổi sinh lý: Lưu lượng máu ở dây rốn thay đổi chủ yếu theo áp lực động mạch của thai và nhịp tim thai. Mối liên quan giữa các lưu lượng và các yếu tố này theo quan hệ tuyết tính. Tăng 1mm Hg áp lực động mạch trung bình kéo theo tăng lưu lượng ở dây rốn là 6ml/phút/1kg thân trọng thai. Tăng nhịp tim 1 lần/phút làm tăng lưu lượng 1ml/phút/kg thân trọng. - Thay đổi khí trong máu : thiếu oxy nhẹ gây ra co mạch toàn thân, tăng huyết áp dụng động mạch, tăng lưu lượng máu qua dây rốn. Mặc dù nhịp tim bị chậm vừa, vẫn thấy tăng lưu lượng. Nhưng khi thiếu oxy nặng kéo theo nhịp tim thai rất chậm và giảm lưu lượng máu ở dây rốn. - ảnh hưởng của một số thuộc. Dây rốn không có thần kinh chi phối, các thuốc có ảnh hưởng đến lưu lượng máu ở dây rốn là không qua tác dụng toàn thân của thuốc (làm thay đổi huyết áp, nhịp tim..). 2 - Sự thích ứng của thai với tình trạng thiếu oxy 2.1 - Thích ứng chuyển hoá Giảm cung cấp oxy, sẽ làm thay đổi phương thức dị hoá của glucose, nguồn năng lượng chính của tế bào. Bình thường có đủ O2, dị hoá một phân tử glucose sẽ cung cấp 38 phân tử ATP và 6 phân tử CO2, đạt hiệu suất cung cấp năng lượng tối đa (chuyển hoá ái khí). Khi thiếu O2, dị hoá một phân tử glucose chỉ cho 2 phân tử ATP và 2 phân tử acid lactic (chuyển hoá yếm khí). Do đó để có đủ năng lượng hoạt động cần thiết phải huy động một số lượng rất lớn glucose. Cung cấp glucose chủ yếu qua bánh rau. Khi suy thai, cung cấp glucose giảm đi, vì trao đổi mẹ - con ở bánh rau giảm đi, nhu cầu lại tăng lên, vì thế thai phải dựa vào nguồn glucose dự trữ ở dưới dạng glycogen, có nhiều trong gan, cơ tim, thận. Sức chịu đựng của thai đối với thiếu O2 phụ thuộc vào nguồn dự trữ này. Nguồn dự trữ này phong phú hơn ở thai non tháng so với thai đủ tháng, ở thai phát triển bình thường so với thai suy dinh dưỡng. Khuy hướng chuyển hoá yếm khí sẽ gây lên toan chuyển hoá vì ứ đọng acid lactic ở tổ chức, đặc biệt là tổ chức bị co mạch. Như vậy toan chuyển hoá đã góp phần thêm với toan hô hấp có trước đó do ứ đọng CO2 (giảm trao đổi khí CO2 giữa mẹ và con ở bánh rau). Để chống lại toan hoá, thai không thể đào thải CO2 và sản phẩm chuyển hoá acid trung gian qua bánh rau được, thai phải sử dụng hệ thống đệm của mình, đó là hemoglobin. Tình trạng toan hoá làm liên kỹ thuật O2 - hemoglobin lỏng lẻo hơn, O2 dễ được giải phóng (hiệu ứng Bohr); hemoglobin, còn lại kết hợp với H+ để duy trì thăng bằng pH. Khi hệ đếm hemoglobin bão hoà thì pH bị tụt đột ngột. Do vậy khả năng đệm phụ thuộc vào nồng độ hemoglobin của máu thai. 2.2 - Thích ứng của tim mạch Trên phương diện chuyển hoá, tim có hệ thống men để thực hiện chuyển hoá yếm khí glucose và là nơi lưu trữ glycogen. Do đó tim thích ứng tốt với tình trạng thiếu O2. Tim có những biến đổi để cố gắng bảo đảm cung cấp máu cho cho một số cơ quan ưu tiên. Nhịp tim đập chậm lại (trái với người lớn), thời gian tâm trương dài ra, máu về thất trái nhiều hơn. Tuy nhiên cũng có trường hợp nhịp tim thai nhanh lên, rất khó giải thích sự đáp ứng khác nhau này. Có hiện tượng phân bố lại tuần hoàn. Toan hoá làm co động mạch phổi và ống động mạch. Các thay đổi này làm cho máu được tập trung đến nuôi dưỡng cơ quan quan trọng. Người ta thấy lưu lượng máu đến các cơ quan như phổi, thận, ruột, lạch, cơ, da giảm đi, trong khi ở các cơ quan vỏ não, tim, thượng, thận có lưu lượng máu tăng lên. Có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình điều hoà này, còn nhiều điểu chưa biết rõ. Tính theo cân nặng, não thai tiêu thụ O2 nhiều gấp rưỡi não người lớn. Khi suy thai, dòng máu đến não tăng lên. Dòng máu đến não càng tăng lên nhiều khi độ bão hoà O2 trong máu giảm đi. Trong não thì thân não được ưu tiên hơn. 2.3 - Các hậu quả khác. Hậu quả thiếu O2 khi suy thai có thể kéo dài đến sau đẻ, thậm chí còn nặng lên nếu không nhanh chóng thực hiện hồi sức sơ sinh. Thận được tưới máu ít làm giảm bài tiết nước tiểu. Đặc biệt suy thai nặng có thể gây ra thương tổn thiếu máu ở nhu mô thận. Ở ruột, thiếu máu nuôi dưỡng đã làm tăng nhu động ruột, làm giãn cơ thắt hậu môn và đẩy phân su vào buồng ối. Thiếu máu mặc treo ruột là một trong các yếu tố gây viêm ruột hoại tử sau đẻ. Đôi khi có thương tổn chức năng gan gây vàng da sớm với tăng cao bilirubin dán tiếp và có thể gây rối loạn các yếu tố đông máu. Mạch máu phổi bị co có thể gây ra hội chứng tồn tại tuần hoàn thai nhi ở trẻ sơ sinh. Nuôi dưỡng da thai kém đi làm cho da bị bong. ở tổ chức, thiếu O2 làm giải phóng một số men trong tế bào. Về mặt lý thuyết, định lượng các men này có thể cho phép đánh giá tình trạng thiếu O2 ở tổ chức. Thay đổi một số men có liên quan chặt chẽ với tổn thương ở não. 3 - Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân ra suy thai, để hệ thống hoá có thể chia ra 3 nhóm sau : - Cơn co tử cung bất thường. - Chuyển dạ kéo dài bất thường. - Các nguyên nhân còn lại. 3.1 - Cơn co tử cung bất thường. Cơn cơ tử cung cường tính có thể là nguyên phát, có thể là thứ phát do bất tương xứng thai - khung chậu (hay gặp), có thể do dùng thuốc oxytocin không đúng. Cơn co tử cung cường tính có thể là : + Tăng tần số cơn co (cơn co mau). + Tăng cường độ cơn co (cơn co mạnh). + Tăng cả tần số và cường độ (cơn co mau mạnh). Cơn co tử cung cường tính làm giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết, kéo dài thời gian ứ trệ máu trong hồ huyết đến thiếu O2 và ứ đọng CO2 ở thai. 3.2 - Chuyển dạ kéo dài bất thường ở một số trường hợp, cơn co tử cung bình thường, không có bất tương xứng thai - khung chậu nhưng cổ tử cung mở rất chậm, thậm chí không mở. Thông thường hay gặp ở ngôi chỏm kiểu thế sau, đầu cúi không tốt. Nếu cứ để tình trạng này, bệnh nhân sẽ mệt mỏi, lo lắng, cơn co tử cung sẽ bị rối loạn và gây ra suy thai. 3.3. Các nguyên nhân còn lại Cơn co tử cung hoàn toàn bình thường có thể gây ra suy thai vì trao đổi mẹ - con bị rối loạn do các bệnh lý khác gây ra. 3.3.1. Nguyên nhân của mẹ Cung cấp máu cho hồ huyết không đủ : + Mạn tính : Nhiễm độc thai nghén, thai già tháng, bệnh huyết áp cao sẵn có... các bệnh này thường làm cho thai suy dinh dưỡng, dễ có nguy cơ bị suy thai cấp tính trong chuyển dạ. + Cấp tính : Các tình trạng choáng (rau tiền đạo, rau bong non...). + Tụt huyết áp do nằm ngửa, dùng thuốc hạ huyết áp quá liều, choáng do các phương pháp giảm đau (gây tê ngoài màng cứng có thể tụt huyết do liệt mạch). - Độ bão hoà O2 của máu mẹ không đủ : mẹ bị thiếu máu, bệnh tim nặng, bệnh phổi (hen phế quản). 3.3.2. Nguyên nhân của phần phụ Bánh rau : diện tích trao đổi bị giảm (rau bong non, u mạch màng đệm ...). - Dây rốn : sa dây rốn trước ngôi, bên ngôi, dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ chặt, bất thường về giải phẫu của dây rốn. 3.3.3. Nguyên nhân của thai : một số trường hợp đã bị yếu sẵn, luôn bị đe doạ suy thai cấp tính trong chuyển dạ. Đó là : thai non tháng, thai già tháng, thai suy dinh dưỡng, thai đôi, thai bị thiếu máu, nhiễm trùng. 4. Triệu chứng Suy thai cấp tính có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trong qúa trình chuyển dạ. Những thai yếu, có nguy cơ cao thì suy thai có thể xuất hiện ngay khi bắt đầu chuyển dạ vì cơn co tử cung là một yếu tố tấn công làm cho trao đổi ở bánh rau vốn đã rối loạn nay nặng thêm lên. 4.1. Nước ối lẫn phân su : thường xuất hiện ra khi vỡ ối. Cần phải chủ động phát hiện nước ối lẫn phân su ngay khi bắt đầu chuyển dạ, ối chưa vỗ bằng thủ thuật soi ối. Nước ối lẫn phân su là một nhân chứng của suy thai trong quá khứ hay hiện tại. Phân su có từ lâu trong nước ối sẽ hoà tan đều. Nguy cơ thai bị suy là rất cao khi nước ối lẫn phân su. Nước ối lẫn phân su mở đường cho nhiễm trùng, tiên lượng nặng trẻ hít phải phân su. Chỉ với triệu chứng nước ối lẫn phân su không đủ để chẩn đoán suy thai. Có tác giả chỉ thấy 1/3 số trường hợp thai bị toan hoá là có nước ối lẫn phân su và chỉ có 20% số trường hợp nước ối lẫn phân su là có toan hoá ở thai. 4.2. Biến đổi nhịp tim thai Nghe nhịp tim thai bằng ống nghe sản khoa vị trí mỏm vai của thai. Bình thường tần số tim thai dao động trong phạm vi 120 lần/phút đến 160lần/phút. Ngoài cơn cơ tử cung tiếng tim thai rõ. Nếu có suy thai có thể thấy : nhịp tim thai nhanh (trên 160lần/phút); nhịp tim thai chậm (dưới 120lần/phút), nhịp tim thai không đều. Cổ điển thấy tiếng tim thai yếu đi, mờ, xa xăm. Từ khi có theo dõi chuyển dạ bằng máy điện tử (monitor) thì phương pháp nghe tim thai có nhiều nhược điểm. Không thể theo dõi liên tục nhịp tim thai, không thể nghe được tim thai trong lúc có cơn co tử cung, do đó không thấy được các thay đổi nhịp tim thai liên quan với cơn co tử cung. Vì vậy phát hiện suy thai bằng ống nghe thường là chậm và không chính xác. Các tác giả Mỹ cho rằng thời gian nghe tim thai chỉ chiếm khoảng 5% thời gian chuyển dạ. 4.3. Triệu chứng trên monitoring: Monitoring là phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng thời cả cơn co tử cung và nhịp tim thai. Cơn co tử cung và nhịp tim thai được ghi lại trên giấy là cơ sở để phân tích kết quả. Đường ghi cơn co tử cung cho biết : cường độ cơn co, trường lực cơ bản của tử cung và tần số cơn co (là số cơn co trong khoảng thời gian 10 phút). Cường độ cơ co và trường lực cơ bản tử cung chỉ có giá trị thật nếu đầu dò đặt trong buồng tử cung (phương pháp ghi trong). Đường ghi nhịp tim thai cho thấy : nhịp tim thai cơ bản, độ dao động của nhịp tim thai và biến đổi nhịp tim thai liên quan với cơn co tử cung. 4.3.1. Phân tích nhịp tim thai cơ bản - Nhịp tim thai bình thường nằm trong phạm vi từ 120 đến 160 lần/phút. - Nhịp tim thai nhanh có thể gặp khi mẹ bị sốt, mẹ dùng thuốc (atronpin, betamimetic), thai bị nhiễm trùng. Nhịp tim thai nhanh cũng có thể có nguồn gốc từ suy thai. - Nhịp tim thai nhanh là từ 160 lần/phút trở lên. - Nhịp tim thai chậm là từ dưới 120 lần/phút. Nhịp tim thai chậm thông thường là biểu hiện của suy thai. Nếu nhịp tim thai chậm, kéo dài trên 3 phút là phải nghĩ đến suy thai. Tuy nhiên cần loại trừ nguyên nhân cơn co cường tính gây ra nhịp tim thai chậm. 4.3.2. Phân tích độ dao động của tim thai. Độ dao động tim thai được chia thành các mức : + Dao động độ 0 (nhịp phẳng) : dưới 5lần/phút + Dao động độ I : từ 6 đến 10 lần/phút + Dao động độ II : từ 11 đến 25 lần/phút + Dao động độ III (nhịp nảy) : trên 25 lần/phút. Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai bị suy rất nặng, đôi khi còn gặp lúc thai ở trạng thái ngủ. Trong trường hợp thai ngủ, nếu kích thích thai (sờ nắn; thăm âm đạo, cơn co tử cung...) thì nhịp phẳng sẽ mất đi nhường chỗ cho các loại nhịp dao động khác. Có điều nhịp phẳng còn có thể gặp trong trường hợp thai vô sọ, thai rất non tháng, trong một số trường hợp dị dạng tim.