Suy hô hấp cấp

SUY HÔ HẤP CẤPPGS. Lê Thị Tuyết LanMở đầuĐịnh nghĩaPhân loạiSinh lý bệnh học trong SHH4.1 Nguyên nhânTrước phổiTại phổiSau phổi4.2 Ứ đọng CO2 trong SHHNguyên nhân : - Giảm thông khí phế nang - V/Q bất xứng4.3 Phân loại SHH cấp - Do oxy hóa máu giảm - Do thông khí suy giảm - Hỗn hợp4.4 Trao đổi khí trong suy hô hấp4.5 Hậu quả của việc giảm PaO24.6 Hậu quả của việc tăng PaCO24.7 Toan hóa trong SHH4.8 Cơ hoành5. Các dấu hiệu lâm sàng6. Các dấu hiệu cận lâm sàng7. Nhận biết tình trạng SHH cấp8. Nguyên nhân SHH cấp9. ARDS10. COPD11. Xử trí SHH cấp12. Theo dõi trong SHH cấp13. Biến chứng SHH cấp14. Kết luận 1. Mở đầu Do nhiều nguyên nhân Gây nhiều rối loạn- Nhưng có chung một đặc điểm : Rối loạn trao đổi khí tại phổi2. Định nghĩaKhông oxy hóa máu đủ ± Không thải CO2 đủPaO2 50 mmHgChẩn đoán dựa trên khí máu3. Phân loạiCấp tính : PaO2 50 mmHgCấp trên nền mạn : Mức độ thay đổi so với trị số lúc ổn định .  PaO2 > 10 – 15 mmHg .  PaCO2 + pH 80mmg : cấp - hôn mê, bệnh lý não, động kinh4.7 Toan hóa trong SHHCO2 ứ đọng  toan hô hấp, có thể rất nặng nhất là do cho oxy không hợp lýSuy hô hấp mạn tính HCO3 -, pH gần btThường có toan chuyển hoá phối hợp do lactic acid vì PaO2 giảm và thiếu tưới máu môThở máy làm tăng áp lực trong lồng ngực  giảm hồi mạch  giảm cung lượng tim  giảm tưới máu mô4.8 Cơ hoành. Bị mệt nếu tăng công hô hấp kéo dài : COPD. Gây giảm thông khí, tăng PaCO2 và giảm PaCO2 nặng PaCO2  giảm co thắt co hoành PaO2  Cơ hoành dễ mệt- Ngăn ngừa bằng cách dãn phế quản, chống nhiễm trùng và cho oxy đúng cách.- Tập cơ hoành : thở với kháng lực thì hít vào. 5. Các dấu hiệu lâm sàng Không đặc hiệu1. Tím tái : > 5gr RHb / dL tùy vào lượng hồng cầu2. Thở nhanh : rất nhạy bén +++ > 100 dấu hiệu xấu3. Dùng cơ hô hấp phụ: quan trọng4. Nghịch thường của cơ hoành: liệt cơ, quá tải, mệt mỏi5. Các dấu hiệu của viêm phổi, phù phổi, tắc nghẽn đường dẫn khíRRTV(L)5. Triệu chứng theo nguyên nhân SHH1. Khó thở: đánh giá độ nặng, diễn biến. Do: . J receptor, stretch receptor , các receptor  ở phổi bị kích thích trong phù phổi, thuyên tắc mạch máu, kích thích đường dẫn khí . Rối loạn khí máu : kích thích receptors hóa học . Thở gần tối đa : cơ hô hấp bị kích thích 2. Sốt, ho : Viêm phổi ? 3. Ho, đàm, ran rít : Nghẽn tắc đường dẫn khí 4. Khó thở cơn, ban đêm : suyễn, suy tim ứ huyết 5. Rối loạn giấc ngủ – ngưng thở lúc ngủ : Suy hô hấp ở người có phổi bình thường. Nhức đầu, ngủ ngày, giảm khả năng tập trung, cáu gắt1. Khí máu động mạch: cốt lõiChẩn đoánO2 liệu phápMáy giúp thởTheo dõi2. SpO2 : Pulse oxymetry Đánh giá khuynh hướng thay đổi của PaO2 không xâm lấn và liên tục6. Các dấu hiệu cận lâm sàng6. Các dấu hiệu cận lâm sàng3. ET.CO2 : end-tidal CO24. Hồng cầu5. Điện giải đồ6. Chức năng hô hấp cho bệnh nhân nặngPi maxHô hấp ký: . cần cộng tácCác phương pháp không cần cộng tác7. X quang ngực7. Nhận biết tình trạng SHH cấp7.1 Bệnh nhân tỉnhTình traïngDaáu hieäu Thieáu oxy maùu (PaO2 45 mmHg ) - Ngaày ngaät, lô mô, hoân meâ. Thôû caïn vaø/hay chaäm. Giaûm thoâng khí naëngNgoäp thôû : 1 + 2(Muoän, khoâng ñieån hình) 1 + 2 Ngheõn taéc ñöôøng thôû 7. Nhận biết tình trạng SHH cấp7.1 Bệnh nhân tỉnh- Ngheõn taéc ñöôøng thôû moät phaàn - Thôû lôùn tieáng - Co keùo hoûm öùc, lieân söôøn - Khoù thôû - Ngheõn taéc ñöôøng thôû hoaøn toaøn - Khoâng coù luoàng khí ôû mieäng vaø muõi - Taêng coâng hoâ haáp ( taêng söùc caûn, giaûm tính daõn nôû phoåi, loàng ngöïc, taêng nhu caàu thoâng khí) - Khoù thôû - Thôû naëng nhoïc  kieät söùc vaø ngoäp thôû 7. Nhận biết tình trạng SHH cấp7.2 Bệnh nhân hôn mêTình traïngDaáu hieäu- Thieáu oxy maùu - Hoân meâ do moïi nguyeân nhaân taéc ngheõn ñöôøng thôû - Taêng CO2 maùu- Thôû chaäm vaø/hay caïn PaCO2 / test 100% O2 - Ngoäp thôû- Thôû chaäm vaø /hay caïn PaCO2 / test 100% O27. Nhận biết tình trạng SHH cấp7.2 Bệnh nhân hôn mêNgheõn taéc moät phaàn Neáu ngöng thôû  thôû maùy - Thôû lôùn tieáng co keùo hoõm ñöôøng öùc, lieân söôøn.- Taêng khaùng löïc thì hít vaøo: luoàng khí lôùn tieáng, thôû ra chaäm- Ngheõn taéc ñöôøng daãn khí hoaøn toaøn- Ngöïc buïng cöû ñoäng nhöng khoâng coù luoàng khí. Co keùo cô hoõm öùc, lieân söôøn luùc hít vaøo.- Neáu ngöng thôû  thôû maùy- Khaùng laïi luùc hít vaøo - Ngöïc khoâng nôû ra - Daï daøy phình hôû khí nhieàu7. Chẩn đoán1. Khí máu PaO2 50 2. Bệnh sử . Phổi . Ngoài phổi . Hoàn cảnh khởi phát . Thời gian3.Lâm sàng . Hô hấp . Tim mạch . Thần kinh4. X quang . Bất thường :viêm phổi, ARDS . Bình thường . Thuyên tắc phổi, suyễn, UAO . Ức chế TTHH, yếu cơ hô hấp8. Nguyên nhân SHH cấpA. CẤP TÍNH I. Tại phổi1. Nhiễm trùng lan toả, lao, virus (viroses malignes)2. Phù phổi cấp3. Thuyên tắc phổi4. Suyễn nặng, kéo dài5. Khí độc : chlorine6. Bệnh màng trong7. ARDS 8. Tắc nghẽn đường dẫn khí cấp hunt : thở nhanh + tím tái do vật lạ, do bướu  nội soi II. Ngoài phổi1. Tắc thanh quản – khí quản . Bướu (thanh quản, giáp, khí quản) . Nhiễm trùng (viêm thanh quản, tétanos) . Vật lạ2. Tràn dịch, tràn khí màng phổi3. Thành lồng ngực : gãy nhiều xương sườn4. Bệnh cơ cấp : sốt tê liệt, tétanos, botulisme, nọc rắn, pesticides, myasthénia gravis, myopathies, polymyosites, myoglobinuries .5. TKTW +++: thuốc, ức chế, viêm nãoChấn thương, ngộ độc, stroke, hít dịch dạ dày, hôn mê8. Nguyên nhân SHH cấpB. MẠN TÍNH 1. BPTNMT : COPD . +++ 2. Do bệnh phổi hạn chế . Mất > 60 % nhu mô phổi: cắt hay xơ phổi . Màng phổi : tràn khí, dịch . Lồng ngực, cơ : Vẹo cột sống, bệnh cơ – TK mãn, sốt tê liệt, sclérose laterale amyotrophique 3. Rối loạn khuếch tán. Bệnh xơ phổi lan toả tiến triển Mất mạng mao mạch phổi > 60% 4. Thần kinh Giảm thông khí trung ương. Ngưng thở lúc ngủ.8. Nguyên nhân SHH cấp9. Adult Respiratory Distress Syndrom ARDS – Traumatic wet lung- Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ở người lớn Phổi bình thường- Tai nạn bất ngờ + nặng  tổn thương phổi- Các chất hoá học từ vùng tổn thương tác hại phổi 6 – 48 giờ sau : bệnh nhân có vẻ khoẻ tăng thông khí nhẹ. Thâm nhiễm ít trên phim ngực gốc tự do +hạt neutrophils tiêu huỷ TB 1,2 phế nang + ứ dịch phổi thở khó, nhanh,  tính dãn nở- Phim phổi: thâm nhiễm dạng bướm và phù phổi- Thiếu oxy máu nặng nhưng không đáp ứng/oxy gđ tăng sinh- Loại 2 + pneumocytes: không hoạt động fibroblast LS không đổi- Hoá sợi lan tràn  suy hô hấp + 50- 65% - 80% người sống sót  phục hồi từ 6_12m9. Nguyên nhân ARDS- Shock- Nhiễm trùng huyết- Chân thương : gãy nhiều xương, dập phổi, thuyên tắc mỡ, truyền máu nhiều, phỏng nặng- Hít phải chất lõng : dịch dạ dày, nước, dung dịch hydrocarbon- Thuốc : heroin, methadone, aspirin, propoxyphene, ethchlorvinol- Hơi khí độc : khói, khói hoá chất ăn mòn: Ammonia, chlorine, NO, phosgene- Viêm tuỵ cấp- Thần kinh - Co giật- Thuyên tắc khí- Thuyên tắc ối- Lên độ cao- Tuần hoàn – hô hấp ngoại thân- Viêm phổi lan toả- Xạ trị- Ngộ độc oxy 9. Nguyên nhân ARDS9. Điều trị ARDS- Thở máy- PEEP- Dịch : phổi không phù cung lượng tim đủ thận hoạt động tốt- Tương lai : . Loại bỏ gốc tự do . Chống protaglandins, thromboxane . Surfactant 10. SHH cấp trên nền SHH mạnI. Chẩn đoán . Dù có bệnh sử . Chẩn đoán xác định : khí máu Giảm PaO2 ≥ 10 – 15 mmHg Tăng PaCO2 > 46 mmHg + pH 50Cho oxy để SaO2 >90% SaO2 > 90% Kiểm tra ABG :PaO2 : 60 - 65Ổn định Không ổn định pH >7,3 pH50 mmHg, PH < 7,301. Thở máyĐặt nội khí quản :. Không đáp ứng với conservative. PaCO2  và lú lẫnDùng mask: CPAP, Volume - control nếu KHÔNG có lo âu, hợp tác kém, nuốt khó, PaCO2 nặng, huyết động học bất ổn, thương tổn bụng cấpCác thông số. Khí máu : chấp nhận được. Tránh căng phồng + barotrauma. Khí lưu thông, nhịp thở : thấp nhất . Có thể chịu tăng PaCO2 . Tránh giảm PaCO2  kiềm. Chuyển hoá. Rối loạn tim nhịp nhanh . Động kinh toàn bộ 11. Điều trị 2. Thải chất tiết . Ho, catheter . Thuốc loãng đàm ? . 2 adrenergic tăng vận chuyển hệ thống lông chuyển chất nhầy . Dẫn lưu tư thế, vật lý trị liệu3. Dãn phế quản . 2 adrenergic và / hay anticholinergic . Théophylline . Tăng thải đàm . Lợi tiểu . Cải thiện huyết động học . Tăng co cơ hoành 11. Điều trị4. Trụ sinh . Phổ rộng . Erythromycine.5. Thuốc kích thích TT hô hấp . Doxapram, caffein, progesterone kích thích dạ dày, co phế quản  tiêu thụ O2  không dùng . Almitrine  nhịp hô hấp :  PaO2 , PaO2 11. Điều trị11. Nguyên tắc chung trong xử trí SHH cấp1. Nguyên nhân gây SHH cấp đa dạng nhưng xử trí cấp cứu như nhau : Điều trị tình trạng . Thiếu oxy . Tăng CO2 . Rối loạn huyết động học . Rối loạn thăng bằng toan kiềm 2. Xác định nguyên nhân SHH cấp và điều trị đặc hiệu3. Lưu ý đến các cơ quan ngoài phổi não, tim, thận và tất cả12. Theo dõi trong SHH cấp. Nhịp thở, khí lưu thông, cơ hô hấp phụ kiểu thở nghịch lý.. Các biến chứng do máy thở ống thông , tương tác thuốc, bất độngPulse oximetry, ABG, auto_ PEEP, compliance13. Biến chứng của SHH cấp1. Phổi- Thuyên tắc mạch máu phổi ¼ cas khó chẩn đoán: cơn khó thở, ho ra máu, tiếng cọ xát màng phổi, hậu phẩu- Barotrauma tại phổi : ARDS +++ tràn khí lồng ngực- Xơ phổi : ARDS, FiO2 cao gây tổn thương phổi cấp- Biến chứng do: . Catheter động mạch phổi . Nội khí quản . Khai khí quản2. Tim . Hạ HA . Giảm C.O . Ngạnh tắc cơ tim cấp . Rối loạn nhịp tim . Viêm màng bao tim14. Kết luận1. Nhận biết tình trạng suy hô hấp cấp  = khí máu động mạch2. Xử trí theo 3 bước. O2 , CO2 , huyết động , TBTK. Chữa nguyên nhân đặc hiệu. Các cơ quan khác Điều trị tốt nhất là có tính đến nguy cơ và lợi ích của mỗi biện pháp trị liệu cho tất cả các cơ quan Phòng khám – Thăm dò chức năng hô hấp BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM Điện thoại tư vấn: 8 594470 Email: chamsochohap@ bvdaihoc.com.vn Website: www.bvdaihoc.com.vn/chamsochohap