Sự liên quan giữa độ thanh thải lactate máu và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại hồi sức ngoại

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 412 SỰ LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ THANH THẢI LACTATE MÁU   VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM TRÙNG   TẠI HỒI SỨC NGOẠI  Hà Ngọc Chi*, Tăng Kim Hồng**  TÓM TẮT  Mở đầu: Sốc nhiễm trùng có tỷ lệ tử vong cao khoảng 30% đến 80%, nhận biết sớm sốc nhiễm trùng là một  trong những yếu tố quan trọng tiên lượng kết quả điều trị. Độ thanh thải (ĐTT) lactate máu giúp theo dõi tốt sự  phục hồi tưới máu mô và diễn tiến tình trạng bệnh, từ đó cải thiện kết quả điều trị.  Mục  tiêu  nghiên  cứu:  So  sánh  khả năng  sống  theo phân nhóm ĐTT  lactate máu  thấp  (<10%) và  cao  (≥10%). Khảo sát mối liên quan giữa ĐTT lactate máu và nguy cơ tử vong của bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại  khoa Hồi Sức Ngoại.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm trùng tại khoa Hồi  Sức Ngoại bệnh viện Nhân Dân Gia Định  từ  tháng 07/2012  đến  tháng 05/2013. Thiết kế nghiên cứu  là  đoàn hệ tiến cứu.  Kết quả: Bắt đầu nghiên cứu, xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu cao > 95% và thấp gần 85%.  Sau hơn 21 ngày, xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu thấp gần bằng 0 trong khi nhóm có ĐTT lactate  máu cao còn hơn 75%. Khả năng sống của cả 2 nhóm đều giảm theo thời gian, nhưng nhóm có ĐTT lactate máu  cao luôn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có ĐTT lactate máu thấp (p = 0,01, Log‐rank Test). Tỷ lệ tử vong của  nhóm có ĐTT lactate máu cao và thấp lần lượt là 18,7%, 84,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01).  Kết luận: ĐTT lactate máu trong 6 giờ đầu là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong trên bệnh nhân sốc nhiễm  trùng tại Hồi Sức Ngoại. Xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu cao luôn cao hơn nhóm có ĐTT lactate  máu thấp một cách có ý nghĩa (p = 0,01). Và ngược lại nguy cơ tử vong của nhóm có ĐTT lactate máu thấp cao  hơn nhóm có ĐTT lactate máu cao (HR = 0,29, KTC: 0,11‐0,82, p = 0,02).  Từ khóa: ĐTT lactate máu, sốc nhiễm trùng, hồi sức ngoại  ABSTRACT  THE ASSOCIATION BETWEEN LACTATE CLEARANCE AND MORTALITY IN PATIENTS   WITH SEPTIC SHOCK AT SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT  Ha Ngoc Chi, Tang Kim Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 412 ‐  417  Background: Septic shock has a high mortality rate of approximately 30% to 80%, early identification of  septic shock is an important factor in the prognosis of death. Lactate clearance helps to monitor the recovery of  tissue perfusion and progressive condition, so that improve the outcome.   Objectives: Comparison  of  survival  of  lactate  clearance group which  is  low  (<10%)  and high  (≥ 10%).  Surveying the relationship between lactate clearance and lethal risk of patient with septic shock in the surgical  intensive care unit  Material  and Method:  A  prospective  cohort  study  on  58  patients  diagnosed with  septic  shock  in  the  surgical intensive care unit at Gia Dinh Hospital from 07/2012 to 05/2013.   * Đại học Y Dược TPHCM  ** Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: BSNT Hà Ngọc Chi,  ĐT: 0906987286  Email: ngocchi1014@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  413 Results: At  the beginning,  the probability of survival of high  lactate clearance group  is >95% while  low  lactate clearance group is nearly 85%. After 21 days, the probability of survival of low lactate clearance group  close to 0 while high lactate clearance group is > 75%. The probability of survival of both groups decreased over  time, but of high lactate clearance group is always higher than the other significantly (p = 0.01, log‐rank test).  The mortality  rate  of  the  high  lactate  clearance  group  and  low  respectively  18.7%,  84.6%,  difference  was  statistically significant (p = 0.01).  Conclusion: Lactate clearance in the first 6 hours is an independent prognostic factor in patients with septic  shock at surgical intensive care unit. Probability of survival of high lactate clearance group is always higher than  low lactate clearance group , difference was statistically significant (p = 0,01). On contrary to the lethal risk of  high lactate clearance group is lower than the other (HR = 0.29, CI: 0.11‐0.82, p = 0.02).  Key words: blood lactate clearance, septic shock, surgical intensive care unit  ĐẶT VẤN ĐỀ  Theo Liên Minh Nhiễm Trùng Huyết Toàn  Cầu  (Global  Sepsis Alliance),  số  bệnh  nhân  tử  vong  do  nhiễm  trùng  huyết  cao  hơn  số  bệnh  nhân tử vong do ung  thư  tuyến  tiền  liệt, vú và  HIV/AIDS(3). Hậu quả của sốc nhiễm trùng là rối  loạn chức năng tim mạch, dãn mạch ngoại biên,  rối  loạn chức năng vi tuần hoàn, thiếu oxy mô,  tăng  lactate máu(9). Thiếu  oxy mô  kéo dài dẫn  đến chuyển hóa yếm khí, toan chuyển hóa, suy  đa cơ quan và chết(12). Vì vậy nhận biết sớm thiếu  oxy mô  là một  trong những yếu  tố quan  trọng  nhất giúp  tiên  lượng  tử vong  ở bệnh nhân  sốc  nhiễm trùng(6,12). Lactate máu đơn thuần chỉ cho  biết bệnh nhân bị thiếu oxy mô, không biết được  sự phục hồi  tình  trạng  tưới máu mô. Mục  tiêu  quan  trọng  trong  điều  trị  sốc  nhiễm  trùng  là  phục hồi tưới máu mô, không chỉ ở mức đại thể  (huyết áp) mà cả ở mức vi thể (vi tuần hoàn).  Nghiên cứu của Nguyen, cho thấy các bệnh  nhân nhiễm  trùng nặng và sốc nhiễm  trùng có  ĐTT lactate máu tăng 10% thì tỷ lệ tử vong giảm  11%  [10]. Giá  trị  ĐTT  lactate máu  trong  6  giờ  đầu hồi sức ≥10%, được đa số các tác giả đồng ý  chọn  là mức  có ý nghĩa giảm  tỷ  lệ  tử vong và  phản ánh tốt sự phục hồi tưới máu vi tuần hoàn  hiệu quả(1,13). Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên  cứu này nhằm mục đích:  1. So  sánh khả năng  sống  theo phân nhóm  ĐTT lactate máu thấp (<10%) và cao (≥10%).   2. Khảo sát mối  liên quan giữa ĐTT  lactate  máu  và  nguy  cơ  tử  vong  của  bệnh  nhân  sốc  nhiễm trùng tại khoa Hồi Sức Ngoại.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Phương pháp nghiên cứu   Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu.  Đối tượng nghiên cứu  Các bệnh nhân  được  chẩn  đoán  sốc nhiễm  trùng  tại khoa Hồi Sức Ngoại bệnh viện Nhân  Dân  Gia  Định  từ  tháng  07/2012  đến  tháng  05/2013. Các tiêu chuẩn chọn mẫu gồm: 1). Bệnh  nhân  thỏa các  tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm  trùng: a). Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn của hội  chứng  đáp  ứng  viêm  toàn  thân.  b).  Có  bằng  chứng nhiễm  trùng hay nghi ngờ nhiễm  trùng.  c). Có rối loạn chức năng cơ quan hay giảm tưới  máu mô. d). Tụt huyết áp không đáp ứng với bù  dịch (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hay huyết áp  trung bình < 70 mmHg). 2). Hoặc bệnh nhân có  lactate máu lúc nhập Hồi Sức Ngoại ≥ 4 mmol/l.  Tiêu chuẩn loại mẫu: 1). Phụ nữ có thai. 2). Bệnh  nhân < 18  tuổi. 3).Bệnh nhân nhồi máu cơ  tim.  4). Bệnh nhân phù phổi cấp. 5). Bệnh nhân bị sốc  do  các  nguyên  nhân  khác  như:  chấn  thương,  mất máu.  6).  Bệnh  nhân  không  được  điều  trị  theo  đúng  phác  đồ  của  Surviving  Sepsis  Campaign 2008. 7). Bệnh nhân được chuyển đến  bệnh viện khác trong thời gian điều trị.  Cỡ mẫu nghiên cứu   Theo kết quả nghiên cứu của Arnold và cộng  sự, tỷ lệ tử vong của nhóm có ĐTT lactate máu  cao (≥ 10%) là 19% và nhóm có ĐTT lactate máu  thấp  (<10%)  là  60%(1). Cỡ mẫu  được  tính  theo  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 414 công thức so sánh 2 tỷ lệ:  n    Với α là xác suất sai lầm loại I (α = 0,05), β là  xác suất sai lầm loại II (β=0,10), μ = (P1 + P2)/2 (μ  = 0,395). Từ công thức trên ta có cỡ mẫu nghiên  cứu  là n ≥ 28 bệnh nhân cho mỗi nhóm hay cỡ  mẫu tổng cộng n ≥ 56 bệnh nhân.  Cách tiến hành nghiên cứu  Các  bệnh  nhân  thuộc  nghiên  cứu  sẽ  được  điều  trị  theo  phác  đồ  của  Surviving  Sepsis  Campaign  2008  trong  6  giờ  đầu  bao  gồm  các  mục  tiêu  sau:  1).  Huyết  áp  trung  bình  ≥  65  mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 40 mmHg. 2).  CVP  8  –  12 mmHg.  3).ScvO2  ≥  70%  và  lượng  nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ(5).   Xử lý và phân tích số liệu  Số liệu thu thập sẽ được thống kê và xử lý  bằng phần mềm thống kê STATA 10.0 trên hệ  điều hành Window, mức ý nghĩa p < 0,05. Các  biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ  lệ %. Các biến  số  định  lượng  được  trình  bày  dưới  dạng  trung  bình  ±  độ  lệch  chuẩn  hay  trung vị với  tứ phân vị. Các  số  trung bình  sẽ  được so sánh bằng phép kiểm Student’s  t‐test  hay  Mann‐Whitney  U,  các  tỷ  lệ  sẽ  được  so  sánh  bằng phép  kiểm Chi‐Square  hay  Fisher.  Thời gian  sống biễu diễn bằng Kaplan‐Meier,  dùng  Log‐rank  test  để  so  sánh  đường  cong  sống giữa 2 nhóm có ĐTT  lactate máu cao và  thấp. Hồi  quy Cox  để  khảo  sát  sự  liên  quan  của các biến số với nguy cơ tử vong.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU   Tổng  số  bệnh  nhân  thu  thập  được  là  58,  trong đó nhóm có ĐTT  lactate máu  thấp 26 và  nhóm có ĐTT lactate máu cao là 32 bệnh nhân.  Các  đặc  điểm  cơ  bản  của  đối  tượng  nghiên cứu  Bảng 1: Phân tích các đặc điểm cơ bản của đối tượng  nghiên cứu  Đối tượng nghiên cứu Phân nhóm ĐTT lactate máu Giá trị p Thấp (n= 26) Cao (n =32) Giới: Nam Nữ 29 (50,0) 29 (50,0) 9 (34,6) 17 (65,4) 20 (62,5) 12 (37,5) 0,04 Tuổi (năm)* 65,3±16,1 67,7±15,8 63,3±16,3 0,31 BMI (kg/m2)* 22,5±3,2 22,8±3,2 22,2±3,3 0,51 Các nguyên nhân gây sốc nhiễm trùng của đối  tượng nghiên cứu  Bảng 2: Phân tích các nguyên nhân gây sốc nhiễm  trùng theo phân nhóm ĐTT lactate máu  Đối tượng nghiên cứu Phân nhóm ĐTT lactate máu Giá trị p Thấp (n = 26) Cao (n = 32) Đường mật–túi mật 18 (31,0) 6 (33,3) 12 (67,7) 0,16 Đại tràng–trực tràng 15 (25,9) 9 (60,0) 6 (40,0) Dạ dày–tá tràng 11 (19,0) 5 (45,5) 6 (54,5) Viêm mô tế bào 5 (8,6) 4 (80,0) 1 (20,0) Khác 9 (15,5) 2 (22,2) 7 (77,8) Các đặc điểm liên quan điều trị  Bảng 3: Phân tích các đặc điểm liên quan điều trị  Đối tượng nghiên cứu Phân nhóm ĐTT lactate máu Giá trị pThấp (n =26) Cao (n = 32) Vận mạch 28(48,3) 15 (57,7) 13 (40,6) 0,20 Thở máy hỗ trợ 50(86,2) 25 (96,2) 25 (78,1) 0,06 Tthở máy (giờ) 44,5(3–537) 34,5(10-537) 62,5(3-494) 0,67 Tnằm Hồi Sức Ngoại (ngày) 8,1±6,3 6,0±5,8 9,8±6,1 0,02 Tnằm viện (ngày) 14,3±10,5 8,2±7,6 19,2±10,1 0,01 Diễn tiến độ thanh thải lactate máu trong 24 giờ  đầu Biểu đồ 1: Sự thay đổi ĐTT lactate máu trong 24 giờ  Đường biểu diễn khả năng sống còn theo phân  nhóm độ thanh thải lactate máu  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  415 Biểu đồ 2: Đường Kaplan‐Meier ước lượng khả  năng sống   Phân tích đa biến các biến số liên quan đến tử  vong  Bảng 4: Phân tích đa biến các biến số liên quan đến  tử vong của đối tượng nghiên cứu  Số bn HR Khoảng tin cậy 95% Giá trị p Giới tính: Nam/Nữ 29/29 1,50 0,36 2,83 0,98 Suy chức năng gan: Có/Không 20/38 0,62 0,20 1,95 0,41 Thở máy hỗ trợ: Có/Không 50/8 2,22 0,27 18,44 0,46 Nhóm có ĐTT lactate máu: Cao/Thấp 32/26 0,29 0,11 0,82 0,02 Thời gian nằm Hồi Sức Ngoại (ngày) 1,01 0,93 1,10 0,75 BÀN LUẬN  Khả năng sống còn  theo phân nhóm ĐTT  lactate máu   Xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu  thấp  luôn  thấp hơn nhóm  có  ĐTT  lactate máu  cao ở mọi thời điểm nghiên cứu. Xác suất sống  của  2  nhóm  đều  giảm  theo  thời  gian  điều  trị.  Nhưng  nhóm  có  ĐTT  lactate máu  thấp  giảm  nhanh và nhiều hơn, nhất  là  trong 3 ngày đầu.  Bắt đầu nghiên cứu, xác suất sống của nhóm có  ĐTT  lactate máu  cao  >  95,0%,  trong  khi nhóm  thấp chỉ gần 85,0%. Đến ngày  thứ 20, nhóm có  ĐTT lactate máu thấp có xác suất sống giảm dần  còn gần bằng 0, ngược lại nhóm có ĐTT lactate  máu cao còn hơn 75%. Sự khác biệt về khả năng  sống của 2 nhóm theo thời gian càng ngày càng  lớn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Sự  khác biệt về khả năng sống của 2 nhóm theo thời  gian càng ngày càng lớn và sự khác biệt này có ý  nghĩa thống kê. Xác suất sống của nhóm có ĐTT  lactate máu thấp cũng giảm nhiều trong khoảng  3 ngày đầu, nhưng xác suất sống đến ngày thứ  60  của  nghiên  cứu  vẫn  còn  hơn  20%,  cao  hơn  nghiên cứu của chúng tôi (gần bằng 0)(1,10). ĐTT  lactate máu phản ánh diễn  tiến  tình  trạng  tưới  máu mô trong 6 giờ vàng hồi sức, nhưng lại có ý  nghĩa  tiên  lượng  xác  suất  sống  còn  của  bệnh  nhân  trong  thời  gian  dài  nằm  viện. Nhóm  có  ĐTT  lactate máu  thấp  cho  thấy  tưới máu mô  không  cải  thiện, mà  tình  trạng  thiếu máu mô  ngày  càng  trầm  trọng  hơn.  ĐTT  lactate  máu  thấp  cho  thấy  hồi  sức  không  hiệu  quả,  bệnh  nhân cần  được  điều  trị  tích cực hơn. Các bệnh  nhân  thuộc nhóm  có  ĐTT  lactate máu  thấp  có  xác suất sống thấp và giảm nhiều trong 3 ngày  đầu  điều  trị  nên  cần  theo  dõi  sát  bệnh  nhân  trong thời gian này.   Mối  liên quan  giữa  ĐTT  lactate máu  và  tử vong  Tỷ  lệ  tử vong  của nghiên  cứu  chúng  tôi  là  48,3%,  tương  tự  nghiên  cứu  của  Nguyen  và  Kang. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong của  đối  tượng nghiên cứu  thuộc Khoa Săn Sóc Đặc  Biệt hay Hồi Sức Ngoại(8,10).  Bảng 5: Tỷ lệ tử vong theo phân nhóm ĐTT lactate  máu của các tác giả  Nhóm có ĐTT lactate máu thấp (%) Nhóm có ĐTT lactate máu cao (%) Nguyen và cs(10) 72,7 47,2 Arnold và cs(1) 60,0 19,0 Nghiên cứu của chúng tôi 84,6 18,7 Tỷ  lệ  tử vong  ở nhóm  có ĐTT  lactate máu  thấp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so  với  các nghiên  cứu khác. Do  tại  các nước phát  triển,  bệnh  nhân  được  điều  trị  tích  cực  bằng  nhiều phương pháp như chạy thận nhân tạo, lọc  máu  liên  tục,  do  đó  tỷ  lệ  tử  vong  thấp  hơn.  Ngược  lại,  nhóm  có  ĐTT  lactate  máu  thấp  thường có diễn tiến nặng dần và không có khả  năng  chi  trả  cho  các  điều  trị  xâm  lấn  tốn kém  nên tỷ lệ tử vong cao hơn (bao gồm bệnh nhân  tử vong và bệnh nhân nặng xin về). Ngược  lại,  tỷ lệ tử vong của nhóm có ĐTT lactate máu cao  trong nghiên cứu của chúng tôi  lại thấp hơn so  0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0 10 20 30 40 50 Thời gian phân tích (ngày) Nhóm có độ thanh thải lactate máu thấp Nhóm có độ thanh thải lactate máu cao Thời gian phân tích (ngày) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 416 với  các  nghiên  cứu  khác.  Do  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tiến  hành  tại  Hồi  Sức  Ngoại  nên  nguyên nhân  sốc nhiễm  trùng  được giải quyết  tốt  nhờ  phẫu  thuật  và  kháng  sinh  hỗ  trợ  nên  hiệu quả hơn các bệnh nhân ICU chỉ điều trị đơn  thuần bằng kháng sinh. Tác giả McNelis nghiên  cứu về  thời gian  thanh  thải  lactate máu  tại Hồi  Sức Ngoại, tỷ lệ tử vong ở nhóm có lactate máu  về bình thường trong 24 giờ chỉ có 3,9%, nhóm  có  lactate máu về bình  thường  trong 48 giờ  tử  vong tăng lên 13,3%, nhóm lactate máu về bình  thường  trong  98  giờ  tử  vong  tăng  đến  42,5%,  riêng  nhóm  không  có  lactate  máu  về  bình  thường  trong  thời  gian  điều  trị  tử  vong  là  100%(8). Thời gian các bệnh nhân có lactate máu  về  bình  thường  càng  ngắn  nghĩa  là  thời  gian  thiếu tưới máu mô càng ngắn hay phục hồi tưới  máu mô  nhanh. Và  sự  khác  biệt  về  thời  gian  phục hồi tưới máu mô có ý nghĩa rất  lớn trong  tiên  lượng  tử  vong  ở  bệnh  nhân  sốc  nhiễm  trùng. Nghiên cứu của tác giả Rivers về hiệu quả  hồi sức sớm ở các bệnh nhân nhiễm trùng nặng  và sốc nhiễm trùng. Nhóm bệnh nhân được can  thiệp điều trị sớm và tích cực trong 6 giờ hồi sức  với các mục tiêu huyết động, lactate máu  thì  tỷ  lệ tử vong chỉ có 30,5% so với nhóm điều trị  chuẩn trong vòng 7‐72 giờ thì tỷ  lệ tử vong  lên  đến 46,5%(10).   Trong  sốc  nhiễm  trùng,  những  bệnh  nhân  khỏi bệnh có sự giảm đáng kể lactate máu theo  thời gian diễn tiến bệnh, nhất là trong 6 giờ đầu  hồi sức . Ngược lại, những bệnh nhân tử vong có  giá trị  lactate máu tăng theo thời gian diễn tiến  bệnh(1). Lactate máu đơn thuần chỉ cho biết bệnh  nhân  có  thiếu  tưới  máu  mô  ở  thời  điểm  xét  nghiệm.  Lactate  máu  đơn  thuần  bị  giới  hạn  trong  theo  dõi  diễn  tiến  tình  trạng  thiếu  tưới  máu mô. Tác giả Jones cũng sử dụng mức 10%  ĐTT  lactate máu  trong 6 giờ đầu  làm mục  tiêu  điều trị. Và kết quả  thu được, ĐTT  lactate máu  trong 6 giờ  là một chỉ số đáng  tin cậy để đánh  giá tình trạng bệnh và tiên lượng tử vong ở bệnh  nhân sốc nhiễm trùng. Tỷ lệ tử vong của nhóm  có ĐTT  lactate máu  thấp cao hơn nhiều  so với  nhóm  có  ĐTT  lactate máu  cao(7).  Kết  quả  này  tương  tự  nghiên  cứu  của  tác  giả Nguyen,  độ  thanh thải lactate máu tăng 10% thì tỷ lệ tử vong  tăng  11%(10).  Kết  quả  nghiên  cứu  góp  phần  khẳng định giá trị của ĐTT lactate máu trong 6  giờ  đầu  hồi  sức  trong dự  đoán  tử  vong  ở  các  bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại Hồi Sức Ngoại.  KẾT LUẬN  Xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu  cao luôn cao hơn nhóm có ĐTT lactate máu thấp  một  cách  có  ý  nghĩa  (p=0,01).  Nhóm  có  ĐTT  lactate máu thấp (< 10%) có nguy cơ tử vong cao  hơn nhóm có ĐTT  lactate máu cao  (HR = 0,29,  KTC: 0,11‐0,82, p = 0,02). ĐTT lactate máu trong  6 giờ đầu  là yếu  tố độc  lập  tiên  lượng  tử vong  trên  bệnh  nhân  sốc  nhiễm  trùng  tại  Hồi  Sức  Ngoại.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Arnold RC, Shapiro NI,  Jones AE, et al  (2009),  ʺMulti‐center  study of early lactate clearance as a determinant of survival in  patients with presumed sepsisʺ. Shock, 32(1), pp.35‐39.   2. Bakker  J, Gris P, Cofernils, et al  (1996),  ʺSerial blood  lactate  levels can predict the development of multiple organ failure  following septic shockʺ. Am J Surg, 171(2), pp.221‐226.  3. Barie  PS  (2012),  ʺWorld  Sepsis  Day:  September  13,  2012ʺ.  Surgical Infections, 13(4), pp.185‐186.  4. Dellinger  RP, Carlet  JM, Masur H,  et  al  (2004),  ʺSurviving  sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis  and septic shockʺ. Crit Care Med, 32(3), pp.858‐873.  5. Dellinger  RP,  Levy  MM,  Carlet  JM,  Bion  J,  Parker  MM,  Jaeschkle  R,  et  al.  (2008),  ʺSurviving  Sepsis  Campaign:  international guidelines for management of severe sepsis and  septic shockʺ. Crit Care Med, 36(1), pp.296‐327.  6. Ince C  (2005),  ʺThe microcirculation  is  the motor of  sepsisʺ.  Critical Care, 9(Suppl 4), S13‐S19.  7. Jones  AE,  Shapiro  NI,  Trzeciak  S,  et  al  (2010),  ʺLactate  clearance  vs  central  venous  oxygen  saturation  as  goals  of  early  sepsis  therapy  a  randomized  clinical  trialʺ.  JAMA,  303(8), pp.739‐746.  8. McNelis  J, Marini CP,  Jukiewicz A, et al  (2001),  ʺProlonged  lactate clearance is associated with increased mortality in the  surgical intensive care unitʺ. Am J Surg, 182(5), pp.481‐485.  9. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al (2009), ʺSerum  lactate  is  associated  with  mortality  in  severe  sepsis  independent of organ failure and shockʺ. Crit Care Med, 37(5),  pp.1670‐1677.  10. Nguyen  HB,  Rivers  EP,  Knoblich  BP,  et  al  (2004),  ʺEarly  lactate  clearance  is  associated  with  improved  outcome  in  severe sepsis and septic shockʺ. Crit Care Med, 32(7), pp.1637‐ 1642.   11. Rivers  E,  Nguyen  B,  Havstad  S,  et  al  (2001),  ʺEarly  goal‐ directed therapy  in the treatment of severe sepsis and septic  shockʺ. N Engl J Med, 345(19), pp.1368‐1377.  12. Sakr  Y,  Dubois  MJ,  DeBacker  D,  et  al  (2004),  ʺPersistent  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  417 microcirculatory alterations are associated with organ failure  and death in patients with septic shockʺ. Crit Care Med, 32(9),  pp.1825‐1831.  13. Wu  JF, Wu  RY,  Chen  J, Ou‐Yang  B,  Chen MY, Guan  XD  (2011), ʺEarly lactate clearance as a reliable predictor of initial  poor  graft  function  after  orthotopic  liver  transplantationʺ.  Hepatobiliary Pancreat Dis Int 10(6), pp.587‐592.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014