Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue

SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TS.BS. HOÀNG LAN PHƯƠNG I. ĐỊNH NGHĨA Sốt Dengue là bệnh lý nhiễm virus cấp tính với các biểu hiện nhức đầu, đau xương/khớp và cơ, rash, giảm bạch cầu. Sốt xuất huyết Dengue (SXH) có bốn đặc điểm lớn: sốt cao, hiện tượng xuất huyết, gan to, và trong trường hợp nặng có dấu hiệu của suy tuần hoàn. Những bệnh nhân này có thể tiến triển tới sốc giảm thể tích do thoát huyết tương gọi là sốc dengue và có thể tử vong. II. DỊCH TỄ 1. Phân bố Ngày nay, ước tính trên thế giới có khoảng 50-100 triệu ca sốt dengue và 500000 ca sốt xuất huyết dengue, 24000 ca tử vong hàng năm Trên một nửa dân số thế giới sống trong vùng tiềm ẩn nguy cơ của lan truyền virus dengue gây nên một bệnh nhiễm virus lan truyền ở người do muỗi đốt quan trọng hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Ở khu vực Đông Nam Á, số ca sốt xuất huyết hàng năm đã tăng từ dưới 10000 ca trong thập kỷ 50-60 tới 200000 ca trong thập kỷ 90. Ở khu vực châu Mỹ, trong những năm 80 là 15000 ca SXH, những năm 90 là 56000 ca và riêng 2001 là 15000 ca. Ở Việt Nam, năm 1998 dịch SXH đã xảy ra ở 19 tỉnh thành phía Nam với 119429 ca mắc và 342 tử vong. Tỷ lệ mắc là 438.98 và tỷ lệ chết 1.26 trên 100000 dân. Bệnh SXH thường xảy ra từ tháng 6 đến tháng 11 và đỉnh của sự lan truyền xuất hiện từ tháng 7 đến tháng 9 , đây cũng là giai đoạn sinh sản của muỗi. Số liệu báo cáo năm 2002 là 31 754 ca mắc và 52 ca tử vong, và năm 2003 là 47 951 ca SXH với 72 ca tử vong. 2. Tác nhân Tác nhân gây bệnh là virus dengue, thuộc gia đình Flaviviridae. Virus dengue có 4 phân nhóm có liên quan đến nhau về tính kháng nguyên: Den 1, Den 2, Den 3, Den 4. 3. Trung gian truyền bệnh Trung gian truyền bệnh là muỗi cái dòng Aedes gồm A. aegypti, A. albopictus và A. polynesienses. Trong đó, A. aegypti là tác nhân chính. A. aegypti là loại muỗi nhỏ có vằn trắng-đen, đẻ trứng ở những nơi chứa nước thường trong và xung quanh nhà (lọ hoa, vỏ xe cũ, bể chứa nước mưa…). Muỗi ưa thích sống trong nhà, đốt người vào ban ngày. Một chu kỳ từ lăng quăng đến muỗi trưởng thành là khoảng 7-10 ngày. III. BỆNH SINH HỌC Gia tăng tính thấm thành mạch là nguyên nhân sinh lý, bệnh lý trực tiếp gây sốc. Kháng nguyên của virus dengue tìm thấy trong nhiều lọai mô, chiếm ưu thế ở gan và hệ thống võng nội mô. Tử thiết bệnh nhân SXH cho thấy XH dạng chấm lan tỏa trong phần lớn các cơ quan và có sự tràn dịch trong các khoang màng tim, phổi, bụng. Virus dengue và kháng thể virus dengue cũng đã được tìm thấy trong dịch não tủy trong các xét nghiệm phân lập virus, PCR - reverse transcription-polymerase chain reaction, ELISA, tuy nhiên sự liên quan trực tiếp gây tổn thương thần kinh của virus dengue còn đang được bàn cãi. Cả bốn phân nhóm của virus dengue đều liên quan đến SXH. Sự biến đổi của những dòng virus trong và giữa 4 phân nhóm có thể ảnh hưởng mức độ nặng của bệnh. Tái nhiễm virus dengue (đặc biệt là den-2) có nhiều khả năng dẫn đến bệnh nặng và sốt xuất huyết. Điều này được giải thích bằng giả thuyết gia tăng phụ thuộc kháng thể (the theory of antibody dependent enhancement) do những kháng thể phản ứng chéo nhưng không trung hòa từ lần nhiễm truớc gắn với phân nhóm nhiễm mới và thúc đẩy virus đi vào tế bào dẫn đến nồng độ virus tăng cao. Trong nhiễm tiên phát và tái nhiễm, nồng độ virus cao liên quan với mức độ bệnh nặng. Nồng độ virus cao dẫn đến dòng thác khuyếch đại của cytokines, hoạt hóa bổ thể gây ra rối rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, phá hủy tiểu cầu, và tiêu thụ các yếu tố đông máu mà dẫn đến thoát huyết tương và biểu hiện xuất huyết. IV. CHẨN ĐOÁN Sốt Dengue Giai đoạn ủ bệnh sau khi bị muỗi cắn là từ 3-14 ngày (trung bình từ 4-7 ngày). Ở trẻ nhỏ thường có biểu hiện của sốt không đặc hiệu khó phân biệt với sốt do nhiễm virus khác. Những trường hợp nặng hơn thường gặp ở trẻ lớn với các đặc điểm sốt tăng cao nhanh (≥39°C) và kéo dài 5-6 ngày, đôi khi nhiệt độ trở về gần như bình thường ở giữa chu kỳ sốt (sốt hai pha). Các triệu chứng kèm theo với sốt là nhức đầu nhiều, đau sau hốc mắt, đau cơ, đau khớp, buồn ói và ói. Đôi khi bệnh còn có các biểu hiện của bệnh đường hô hấp trên và dưới, viêm họng, tiêu chảy. Hơn một nửa truờng hợp ghi nhận có rash trong giai đoạn sốt. Biểu hiện xuất huyết nhẹ như XHDD dạng chấm, chảy máu cam, chảy máu răng. Xuất huyết nặng không thường gặp. Sốt dengue có tiên lượng tốt và phục hồi hoàn toàn sau 7-10 ngày. Cận lâm sàng: Công thức máu: số lượng bạch cầu giảm. Sốt xuất huyết Dengue Biệu hiện lâm sàng có thể thường gặp ở trẻ em và người trẻ. Khởi đầu tương tự như sốt dengue. - Sốt: Bệnh nhân sốt đột ngột, sốt cao liên tục, từ 2 đến 7 ngày, chú ý nhất vào ngày thứ 3 hết sốt, có thể chuyển sang tiền choáng và bệnh trở nên nặng từ ngày sau đó. - Xuất huyết: • Xuất huyết nhẹ: Nghiệm pháp dây thắt dương tính, nhất là các ngày đầu. • Xuất huyết vừa: Có đốm xuất huyết, ban xuất huyết và vết bầm xuất huyết. • Xuất huyết nặng: Chảy máu cam, chảy máu răng, kinh kéo dài ở phụ nữ. • Xuất huyết nặng nhất: Nôn ói ra máu ồ ạt hoặc tiêu ra máu. Xuất huyết nặng và rất nặng ở ngày thứ 4 sau khi sốt trở đi. - Gan to hoặc đau và có triệu chứng đau bụng. Cận lâm sàng Số lượng tiểu cầu giảm <100000/mmm3 Hematocrit tăng >20% so với giá trị trung bình theo tuổi Kỹ thuật thực hiện dấu dây thắt: - Sử dụng máy đo huyết áp thủy ngân đo HA - Giữ HA ở mức trung bình của HA tâm thu và HA tâm trương trong vòng 5 phút - Đếm chấm xuất huyết: test dương tính khi > 20 chấm/3 cm đường kính vòng tròn hay 2.5 cm2 a) Tiền sốc: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các triệu chứng như sau: - Vật vã, lừ đừ, li bì. - Đau vùng gan. - Da sung huyết, chi mát, mạch nhanh, huyết áp vẫn trong giới hạn bình thường. - Xuất huyết niêm mạc. - Tiểu ít. - Xét nghiệm : + Hematocrit tăng cao. + Tiểu cầu giảm nhanh chóng. Ở có dấu hiệu tiền sốc phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời. b) Hội chứng sốc Dengue Bao gồm tất cả triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue kèm theo các triệu chứng sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. - Da ở các chi lạnh, ẩm. - Mạch nhanh, nhỏ. - Huyết áp hạ hoặc kẹp < 20mm Hg hoặc hạ huyết áp. (HA tâm thu < <80 mm Hg ở trẻ 5 tuổi). - Đau bụng - Thay đổi tri giác, người vật vã, hốt hoảng, hôn mê, - Tiểu ít. - Hematocrit tăng, tiểu cầu giảm. Chú ý: Nguyên nhân của tử vong là sốc và xuất huyết nặng, đặc biệt là xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa. Chẩn đoán xác định - Phân lập virus Đây là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán xét nghiệm nhiễm virus dengue - Phản ứng khuyếch đại gen – PCR - Huyết thanh học + Phát hiện kháng thể + Ức chế ngưng kết hồng cầu (hemaglutination inhibition - HI). + Trung hòa mảng bám (plaque neutralization test - PRNT) + Hấp phụ miễn dịch gắn men (Enzyme-linked Immuno Sorbent Assay). + Cố định bổ thể (complement fixation - CF). HI và ELISA được sử dụng rộng rãi nhất trong chẩn đoán SD/SXHD và cần có mẫu huyết thanh đôi (lấy máu tại thời điểm khởi bệnh và khi phục hồi) để đánh giá chuyển dạng kháng thể (từ - sang +) hay tăng nồng độ kháng thể. - Kháng nguyên protein không cấu trúc (NS1Ag) được chứng minh lưu thông trong máu trong giai đoạn sớm của bệnh và đang trở thành xét nghiệm hứa hẹn trong phát hiện sớm SD/SXHD. - Xét nghiệm chẩn đoán nhanh SD/SXHD (Rapid Diagnostic Tests). Chẩn đoán phân biệt - Nhiễm arbovirus khác: Chickungunya - Nhiễm virus khác: Hantavirus, sởi, cúm, viêm gan A - Nhiễm khuẩn: não mô cầu, sốt tinh hồng nhiệt, thương hàn, leptospirose, ricketsia - Nhiễm ký sinh trùng: sốt rét Sốt với hai hay nhiều triệu chứng như sau: Nhức đầu, đau sau hốc mắt, đau cơ, đau khớp, rash, biểu hiện xuất huyết và giảm số lượng bạch cầu SXH độ I Sốt, giảm tiểu cầu, tăng Hct, dấu dây thắt (+) và/hoặc dễ bị bầm máu SXH độ II SXH độ I + chảy máu tự nhiên SXH độ III SXH độ I/II + 1 trong các tiêu chuẩn sau ƒ Mạch nhanh, yếu và HA kẹp ƒ Giảm HA với da lạnh, ẩm, và bồn chồn lo lắng SXH độ IV SXH độ I/II + mạch và HA không thể đo được Sốt Dengue với chảy máu nặng Bệnh lý não Bệnh lý cơ tim Bệnh sốt không đặc hiệu Sốt Dengue Sốt xuất huyết (SXH) Hội chứng sốc SXH Những biểu hiện khác Triệu chứng nhiễm virus dengue Suy gan tối cấp III. ĐIỀU TRỊ 1. Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue độ I và II: Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời. a) Điều trị triệu chứng - Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, lau mát bằng nước ấm. - Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều từ 10-15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ. Chú ý: Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h. Cấm dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu. b) Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối. c) Truyền dịch: - Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh ở độ I và II mà không uống đuợc, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định. - Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%. 2. Sốt xuất huyết Dengue độ III a) Cần chuẩn bị các dịch truyền sau - Ringer lactat - Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%). - Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)). b) Cách thức truyền: theo sơ đồ 3. Sốt xuất huyết Dengue độ IV Trường hợp sốt xuất huyết Dengue vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt đuợc, huyết áp không đo đuợc (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương. - Để người bệnh nằm đầu thấp. - Thở oxy. - Truyền dịch: theo sơ đồ 4. Những điều cần lưu ý khi truyền dịch - Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ. - Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch và theo dõi tại phòng cấp cứu. - Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc nhưng đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào. - Nếu bệnh nhân người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành: + Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao. + Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời. + Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn. - Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau: + Hạ đuờng huyết. + Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch. + Xuất huyết nội. + Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu. 5. Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị. 6. Truyền máu và các chế phẩm máu: - Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu và phản ứng chéo thường quy. - Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần: + Sau khi truyền đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%). + Xuất huyết nặng. - Truyền tiểu cầu: + Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm theo có xuất huyết nặng. + Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 bất kể có xuất huyết trên lâm sàng hay không. - Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi bệnh nhân có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng. 7. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy. 8. Sử dụng các thuốc vận mạch. - Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí. - Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch: + Dopamin, liều 5-10 mcg/kg cân nặng /phút. + Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút. 9. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc - Giữ ấm. - Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần. - Đo Hct mỗi 2 giờ 1 lần trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định. - Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ. - Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim. 10. Các biện pháp điều trị khác - Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho bệnh nhân thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi. - Không dùng corticoid để điều trị sốc trong sốt xuất huyết Dengue. - Nuôi dưỡng bệnh nhân sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue 11. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện Bao gồm các tiêu chuẩn sau: - Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo. - Mạch, huyết áp bình thường. - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3. 12. Phòng bệnh - Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh, biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng. Đề nghị phân loại sốt dengue và mức độ nặng (nghiên cứu DENCO) S Có dấu hiệu cảnh báo Không có 1. Thoát huyết tương nặng 2. Xuất huyết nặng 3. Suy cơ quan nặng ốt Dengue ± dấu hiệu cảnh báo Sốt Dengue nặng Thoát huyết tương nặng dẫn đến: Sốc Tích tụ dịch với suy hô hấp Chảu máu nặng được BS đánh giá Suy đa cơ quan AST hay ALT >1000 UI Hệ TKTW: mất ý thức Tim hay cơ quan khác Dấu hiệu cảnh báo Đau bụng hay căng tức Nôn ói dai dẳng Tích tụ dịch trên lâm sàng Chảy máu niêm mạc Li bì hay bứt rứt Gan lớn > 2 cm CLS: Hct tăng, TC giảm Có thể Sốt Dengue Sống trong / đi vào vùng dịch tể Sốt và có 2 dấu hiệu sau đây Nôn, buồn nôn Rash Đau nhức Dấu dây thắt (+) Giảm BC Bất cứ dấu hiệu cảnh báo CLS (+) sốt Dengue (quan trọng khi không có thoát HT) Tiêu chuẩn Sốt Dengue nặngTiêu chuẩn Sốt Dengue ± dâu hiệu cảnh báo Tài liệu tham khảo WHO. Dengue Haemorrhagic Fever: Diagnosis, Treatment, Prevention and Control, 2nd. World Health Organization, Geneva. 1997. WHO. Duan J. Gubler. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clinical Microbiology reviews, July 1998, p. 480–496 Vol. 11, No. 3 William J.H. McBridea, Helle Bielefeldt-Ohmannb, Dengue viral infections; pathogenesis, and epidemiology. Microbes and Infection, 2, 2000. A. T. A. Mairuhu . J. Wagenaar . D. P. M. Brandjes .E. C. M. van Gorp, Dengue: an arthropod-borne disease of global importance, Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2004) 23: 425–433 Robert V Gibbons, David W Vaughn. Dengue: an escalating problem, BMJ 2002; (29 June) 324:1563-1566 WHO Vietnam: country and health information profiles 2003 and 2004 Alcon S, Talarmin A, Debruyne M, Falconar A, Deubel V, Flamand M. 2002. Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Specific to Dengue Virus Type 1 Nonstructural Protein NS1 Reveals Circulation of the Antigen in the Blood during the Acute Phase of Disease in Patients Experiencing Primary or Secondary Infections. J Clin Microbiol 40:376-381.