Sỏi đường mật chính - Phạm Văn Viễn

SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNHBS: Phạm Văn ViễnĐịnh nghĩa: Sỏi đường mật chính là bệnh có sỏi nằm trong ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, ống mật chủ.Sỏi đường mật chính là bệnh thường gặp ở Châu Á, vùng Đông Nam Á, trong phẩu thuật ngoại khoa.Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàn và siêu âm. Ngày nay có nhiều phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, X quang nội soi mật tụy ngược dòng...Điều trị có nhiều cải tiến nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng, tử vong.Giải phẩu gan mậtA mặt hoành ; B: mặt tạngHình1.2: phân chia hạ phân thùy gan ( nguồn Nguyễn Quang Quyền, bài giảng giải phẫu học tập 2 )Sự phân thùy gan: Phân thùy lưng = hạ phân thùy IGan trái: Phân thùy bên = hạ phân thùy II + III Phân thùy giữa = hạ phân thùy IV Gan phải:Phân thùy trước = hạ phân thùy V + VIII Phân thùy sau = hạ phân thùy VI + VII2. Giải phẫu đường mật trong ganGiải phẫu bình thường đường mật trong gan:Đường kínhTrung bình (mm)Đường kínhNhỏ nhất (mm)Đường kínhLớn nhất (mm)Ống gan chung6,74 ± 1,414,849,42Ống gan phải4,77 ± 1,53,317,13Ống phân thùy trước3,52 ± 0,892,164,39Ống phân thùy sau3,79 ± 1,122,85,9Ống gan trái3,62 ± 0,912,225,41Ống phân thùy IV2,13 ± 0,61,42,99Ống hạ phân thùy III1,99 ± 0,431,522,61Ống hạ phân thùy II1,88 ± 0,531,022,61Ống hạ phân thùy V1,99 ± 0,590,952,5Ống hạ phân thùy VI1,98 ± 0,660,892,86Ống hạ phân thùy VII2 ± 0,650,832,8Ống hạ phân thùy VIII2,08 ± 0,570,952,86ĐƯỜNG KÍNH TRUNG BÌNH CỦA ỐNG GAN CHUNG: 6,74 ± 1,41mm GIẢM DẦN THEO THỨ TỰ: Ống gan chung Ống gan phải Ống phân thùy sau Ống gan trái Ống phân thùy trước Ống phân thùy IV Ống phân thùy VIII Ống hạ phân thùy VII Ống hạ phân thùy III Ống hạ phân thùy VI Ống hạ phân thùy V Ống hạ phân thùy IIHình 1: Phân loại giải phẫu đường mật trong gan. B, G, T, S: lần lượt là các ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau; OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phảiTHEO TÁC GIẢ LÊ VĂN CƯỜNG - TRẦN HỮU DUY: LOẠI I: GẶP NHIỀU NHẤT 83,3% LOẠI IIa: BIẾN ĐỔI THƯỜNG GẶP NHẤT 10% LOẠI IIb: 67%PHÂN LOAI, PHÂN BỐ BiẾN ĐỔI ĐƯỜNG MẬT: TRỊNH HỒNG SƠNCác biến thể đường mật trong ganDạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật chính cho gan phải. Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải.Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm:IIa1 gồm ống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ chung. IIa2 gồm ống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy sau của gan phải đổ chung.Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào ống gan chung. Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái. Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải. Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan phảiCÁC VỊ TRÍ THAY ĐỔI CỦA ỐNG TÚI MẬTĐường mật ngoài gan: - Đường mật chính - Đường mật phụ: túi mật,ống túi mật Đường mật chính: Ống gan phải dài 7mm Ống gan trái dài 17mm Ống gan chung dài 3-5cm Ống mật chủ D = 6-8mm tối đa 10mm, đổ vào bống vater. ( ở 2/3 trên với 1/3 dưới của tá tràng ) 20-30% không có bống vater, ống mật chủ, ống wirsung đổ tá tràng vào 2 lỗ riêng biệt.II: PHÂN LOẠI SỎI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINHPhân loại sỏi:Sỏi cholesterol: khi cholesterol lớn hơn 50% Sỏi sắc tố: khi nồng độ bilirubin lớn hơn 50%, sỏi sắc tố chia làm 2 loại: sắc tố đen, sắc tố nâu.2. Cơ chế bệnh sinh:Sỏi cholesterol: có nhiều giả thuyết:Bảo hòa cholesterol trong dịch mật, ứ trệ túi mậtVai trò của canxi, prostaglandinb. Sỏi sắc tố: ứ trệ đường mật, nhiễm trùng đường mật, nhiễm ký sinh trùngCơ chế: vi trùng gram âm phóng thích men beta gluco ronidase thủy phân bilirubin gluco ronid thành bilirubin tự do, lại kết hợp canxi trong mật tạo calci bilirunat thành sỏi sắc tố Nhiễm khuẩn Sỏi đường mật viêm hẹp đường mậtỨ trệ đường mật nhiễm trùng SƠ ĐỒSỏi sót và sỏi tái phát3. Sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát:Sỏi nguyên phát: là sỏi hình thành tại đường mật chính thường là sỏi sắc tố nâu, liên quan đến nhiễm trùng, ứ đọng mật.Sỏi thứ phát hình thành ở túi mật và di chuyển vào đường mật chính, thường là sỏi cholesterol.Theo Lê Văn Cường: Sỏi mật ở người Việt Nam là sỏi hỗn hợp gồm 4 - 6 thành phần, sỏi có thành phần ít nhất là 2 thành phần.Sỏi đường mật chính là sỏi sắc tố: 79,31%III. VI KHUẨNVi khuẩn đường ruột:đa số vi trùng gam âm: Ecoli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella.Trong đó Ecoli chiếm 60-70%Vi trùng kỵ khí: Bacteroides, Clostridium chiếm 32%Nhiễm trùng đường mật 81,7% nhiễm một loại vi trùng, 19,3% nhiễm nhiều loạiIV.Các phương tiện chuẩn đoán:X quang: Không sửa soạn Đường tĩnh mạch Xuyên gan qua da Nội soi mật tụy ngược dòngXquang nội soi mật tụy ngược dòng: 1968 McCune thực hiện đầu tiên Ưu điểm: Thấy rõ chi tiết cây đường mật: dạng bất thường của đường mật, số lượng vị trí kích thước của sỏi hẹp đường mật. Ngày nay ít thực hiện2.Siêu âm:Siêu âm có thể phát hiện sỏi trong gan với tỉ lệ 85 – 90%[25]. Siêu âm phát hiện được giải phẫu và dãn đường mật trong gan trên chỗ tắc nghẽn. hẹp đường mật, áp-xe gan, xơ gan.Ưu điểm: khảo sát nhanh rẻ tiền linh động, it xâm lấn.Nhược điểm: sót sỏiSiêu âm nội soi: 1980 bởi Dimagno, nhạy 93-97% giúp chẩn đoán sỏi đoạn cuối ống mật chủ3. Chụp cắt lớp vi tính - Chính xác: 86,8-90,3%- Phát hiện sỏi mà siêu âm bỏ sót khi bụng chướng có hơi trong ruột, sỏi đoạn cuối OMC. - Phát hiện ra sỏi, dãn đường mật, chụp teo phân thùy gan hay các ổ abcess gan. - Nhược điểm: độ nhạy không cao trong sỏi trong gan 4. Chụp cộng hưởng từ đường mật :Chụp CHTĐM thấy được đường mật phía sau chỗ tắc, các bệnh lí bên ngoài đường mật, đánh giá giãn hẹp đường mật, xơ teo ganChụp CHTĐM cho thấy chính xác 81-100% dãn đường mật, 96% hẹp đường mật, 98% sỏi[14]. Nhược điểm: không sử dụng khi người bệnh có kim loại: máy tạo nhịp tim khớp giảChụp lâu, tốn tiền5. Xạ hình đường mật: - Thực hiện bằng một dẫn xuất của Iminodiacetic có gắn đồng vị phóng xạ Technium 99m tiêm vào tĩnh mạch ghi hình bằng camera gamma từ 2-4 giờ.Chỉ định: Tắc mật chức năng Rối loạn vận động đường mật Rối loạn co bóp oddi Rò mậtV.Biến chứng:* Nhiễm trùng đường mật* Sốc nhiễm trùng * Apxe gan đường mật * Thấm mật phúc mạc* Viêm phúc mạc mật* Viêm tụy cấp, suy thận cấp* Rối loạn đông máu* Chảy máu đường mậtVI.Chẩn đoánChẩn đoán xác định: Lâm sàng: Đau hsp 98% Sốt 56% Vàng da 42% ( theo Nguyễn Cao Cương ) Cận lâm sàng: Siêu âm xquang cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính. Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng Mirizzi: Bệnh Caroli Ung thư biểu mô đường mật K đầu tụy, K bóng vater VII.Điều trịNội khoa: giảm cơn đauChống nhiễm trùngNâng đỡ tổng trạngB.Ngoại khoa: Cấp cứu,chương trình. Chỉ định mổ cấp cứu: Sốc nhiễm trùng đường mật, dọa sốc nhiễm trùng, viêm phúc mạc mật, điều trị nội thất bại. Có 2 phương pháp lấy sỏi: - Điều trị thủ thuật lấy sỏi- Phẩu thuật lấy sỏiLấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng Đầu tiên 1968 bởi Cunt tại Hoa Kỳ Nội soi cắt cơ vòng Oddi đầu tiên 1973 bởi Classen tại ĐứcChỉ định: Sỏi ống mật chủ, ống gan chung đường kính không quá 20  30mm không quá nhiều sỏi.Biến chứng sớm: Chảy máu Thủng ống mật, thủng ruột Nhiễm trùng, viêm tụy cấpBiến chứng muộn: Trào dịch tá tràng lên đường mật Trít hẹp cơ vòng oddi2. Tán sỏi điện thủy lực: Thực hiện: Với ống sỏi mềmỐng soi tiếp cận với sỏi bằng:Đường ống kehrXuyên gan qua daNguyên lý: - Máy tán sỏi tạo điện thế cao 1000  4500 volts làm phát ra tia lửa điện ở đầu dây làm sỏi vỡ3. Phẩu thuật mở lấy sỏi:Robert Abbe thực hiện đầu tiên 1889Nguyên tắc: lấy sỏi, bơm rửa để làm sạch sỏi, kiểm tra ± dẫn lưu kehrMục đích dẫn lưu: Giảm áp lực trong đường mật tránh xì dò Dẫn lưu mật ra ngoài để giảm nhiễm trùng X quang kiểm tra hệ mật sau mổ tránh sỏi sótBiến chứng dẫn lưu: Chảy máu đường mật Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng chân ống Nhiễm trùng mật do nhiễm lưu hai chiều Tuộc, tắc, đứt, ống dẫn lưu Rối loạn hấp thụ thức ănCải tiến không đặt ống dẫn lưu Kehr (Hồ Huỳnh Long): Lấy hết sỏi, kiểm tra bằng tay, bơm rửa Bảo đảm oddi thông bằng: ống thông xuống tá tràng, xác định bằng bơm nước đi suốt mà không dội ngược trở lại Chụp hình qua C-arm hay nội soi trong lúc mổ. Ưu điểm: Không bị biến chứng do dẫn lưu, Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn nhóm có dẫn lưu Giảm nhiều chi phí điều trị.Nhược điểm của phẩu thuật mở lấy sỏi Ảnh hưởng khả năng hô hấp.Dính ruột sau mổ4. Phẩu thuật nội soi lấy sỏiĐầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Hoa KỳChỉ định: Sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ, sỏi OMC có thể đẩy xuống tá tràng lấy qua ống túi mật hay lấy qua đường mổ ống mật chủ.Sỏi OMC có khi không lấy được qua nội soi mộc tụy ngược dòng do túi thừa tá tràng, có nhiều sỏi, sỏi to trên 30mm, hẹp đường mậtSỏi OMC có kèm sỏi trong ganƯu điểm:Bệnh nhân hồi phục sớmÍt đau, ít dính sau mổGiảm tỷ lệ biến chứng nơi vết mổVIII. Kiểm Tra Đường Mật Sau Lấy SỏiKiểm tra đường mật trong mổSiêu âm: Chỉ định: Bilirubin trên 1,2mgỐng mật chủ trên 6mmƯu điểm:Tỷ lệ thành công cao 92,86%Không biến chứng, kết quả nhanh2. Xquang: chụp với máy hình CPhát hiện: - sỏi sót và vị trí của nóChỗ ống mật hẹp nhiều hay ítTình trạng cơ thắt oddi3. Soi đường mật:- Chức năng: Quan sát đường mật, lấy sỏi, tán sỏi, bơm rửa đường mậtNong đường mật và sinh thiếpĐường vào: Ống mật chủ, ống mật trong gan, ống túi mậtB.Kiểm tra đường mật sau mổSiêu âmX quang qua ống kehr, chụp vào ngày thứ 7, thứ 8 sau mổCộng hưởng từ: Thực hiện khi: nghi ngờ có thương tổn do phẩu thuật.- Nghi ngờ có sót sỏi nhỏ sau khi đã sử dụng các phương tiện thường dùngSỏi sót 6,57% mổ chương trình - 60% mổ cấp cứuNguyên nhân: Sỏi VN đa số là sỏi nguyên phát: Sỏi to, nhiều sỏi, kèm sỏi trong ganHẹp đường mật, cao gấp 3,62 lần so với không hẹpTình huống mổ cấp cứu Viêm đường mật nặng Bệnh nặng không kéo dài thời gian mổ được Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nặng đi kèm Kinh nghiệm của phẩu thuật viênĐiều trị sỏi sót: - Lấy sỏi qua kehr - Nội soi đường mật ngược dòng - Mổ lại Nguyễn Cao CươngCHÂN THÀNH CẢM ƠN !