So sánh vi kẽ trên xoang loại ii sử dụng composite răng sau một khối có và không có lớp lót composite lỏng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Răng Hàm Mặt  371 SO SÁNH VI KẼ TRÊN XOANG LOẠI II SỬ DỤNG COMPOSITE RĂNG  SAU MỘT KHỐI CÓ VÀ KHÔNG CÓ LỚP LÓT COMPOSITE LỎNG  Cao Ngọc Khánh*, Đinh Thị Khánh Vân*, Bùi Huỳnh Anh*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá vi kẽ ở thành nướu của xoang trám loại II sử dụng hệ thống composite răng sau một  khối có và không có lớp lót composite lỏng và so sánh mức độ vi kẽ ở thành nướu của lỗ trám composite loại II  giữa 2 nhóm này.  Phương pháp: Nghiên cứu in vitro trên ba mươi răng cối nhỏ vĩnh viễn nguyên vẹn. Xoang trám loại II  được sửa soạn dạng hộp với kích thước: chiều ngoài trong 4mm; chiều gần xa 1,5 mm; chiều nhai nướu 4 mm,  thành nướu trên đường nối men‐xê măng tối thiểu 1 mm. Chia ngẫu nhiên ba mươi răng thành 2 nhóm (n=15),  nhóm 1 trám trực tiếp với composite răng sau một khối Tetric® N‐Ceram Bulk Fill, nhóm 2 trám tương tự nhóm  1 và được lót bằng composite lỏng Tetric N‐Flow. Các răng được trải qua 100 chu kỳ nhiệt tại 2 điểm nhiệt là  550C và 50C, thời gian ngưng tại mỗi điểm nhiệt là 25 giây, thời gian chuyển đổi là 5 giây. Sau đó, các răng được  trám bít chóp và thoa vecni toàn bộ trừ phục hồi và 1mm mô răng quanh phục hồi để chuẩn bị cho quá trình  nhuộm xanh methylene 2% trong 24 giờ. Cuối cùng, chia đôi các răng theo chiều gần xa dọc qua phục hồi và  quan sát đánh giá sự thâm nhập dung dịch nhuộm dưới kính hiển vi nổi X30. Số liệu thu thập được nhập vào  Excel 2007 và xử lý bằng phần mềm SPSS IBM 20. Sử dụng phép kiểm định phi tham số U – Mann Whitney  cho hai mẫu độc lập.  Kết quả: Cả 2 nhóm phục hồi bằng composite  trám răng sau một khối Tetric® N‐Ceram Bulk Fill có và  không có lớp lót composite lỏng đều cho thấy hiện diện vi kẽ ở thành nướu của phục hồi. Nhóm không lót nhiều  vi kẽ hơn nhóm có lót, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê p = 0,949 (>0,05).  Kết  luận: Phục hồi composite trực tiếp trên xoang loại II sử dụng hệ thống composite trám răng sau một  khối có và không có lớp lót composite lỏng đều không ngăn ngừa hoàn toàn vi kẽ ở thành nướu của phục hồi.  Từ khóa: Composite trám răng sau một khối, composite lỏng, vi kẽ, trám lót.  ABSTRACT  COMPARISON OF MICROLEAKAGE IN THE CLASS II RESTORATIONS   USING BULK FILL COMPOSITE WITH OR WITHOUT FLOWABLE LINER  Cao Ngoc Khanh, Dinh Thi Khanh Van, Bui Huynh Anh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 371 ‐ 375  Objectives: The aim of  the  study  is  to  evaluate  the microleakage  in  the gingival margins of  the  class  II  restorations using bulk‐fill composite with or without flowable liner and compare the microleakage in the gingival  margins of the class II restorations between two groups.  Methods and materials: Thirty sound premolar  teeth, extracted  for orthodontic purpose were stored  in  physiological saline at room temperature. These teeth were prepared with class II restorations standardized to the  following  dimension:  4x1.5x4  mm  and  the  gingival  margin  of  the  restorations  needed  to  place  above  the  cementoenamel junction at least 1mm. The teeth were then randomly divided into 2 groups (n=15). Group 1 was  * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược TP HCM   Tác giả liên lạc:  Cao Ngọc Khánh  ĐT: 0904350564  Email:  nightwisher1989@gmail.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 372 restored with Tetric® N‐Ceram Bulk Fill alone. Group 2 was restored with 1 mm flowable liner and Tetric® N‐ Ceram Bulk Fill. The restorations were  thermocycled  for 100 cycles at 50C and 550C with a dwell  time of 25  seconds. Two coats of fingernail varnish were then applied except  for an area approximately 1 mm around the  margins  of  the  restoration,  and  the  apex was  sealed with  sticky wax. The  teeth were  then  immersed  in  2%  methylene  blue  at  room  temperature  for  24  hours. The  specimens were  embedded  to  resin  arcrylic  and  then  sectioned  mesiodistally  across  the  center  of  the  restorations.  The  sectioned  specimens  were  observed  under  stereomicroscope (X30). Data were analyzed using non‐parametric Mann Whitney U test.  Results: There was no statistically significant difference between the groups p=0.949 (>0.05).   Conclusion: Using bulk‐fill composite with and without flowable liner doesn’t prevent the microleakage in  the gingival margins of the class II restorations.  Key words: bulk‐fill composite, flowable composite, flowable liner, microleakage.  ĐẶT VẤN Đề  Vi  kẽ  là  một  trong  những  nguyên  nhân  dẫn tới sự thất bại của một phục hồi vì đây là  yếu tố thuận lợi đưa đến sự thâm nhiễm ở bờ  phục hồi gây nhạy cảm sau điều  trị, đổi màu  miếng  trám, sâu  răng  tái phát,  sút gãy miếng  trám, và nghiêm  trọng hơn  là  có  thể gây nên  bệnh lý tủy răng(6) . Nhiều phương pháp được  đề nghị để khắc phục vấn đề này như sử dụng  composite  lỏng để  trám  lót hay phương pháp  trám từng lớp(1,8). Việc trám lót composite lỏng  giảm sự hình thành khoảng trống, tăng độ bền  cho  vật  liệu  dán  đã  được  chứng  minh  qua  nhiều  nghiên  cứu.  Tuy  nhiên,  phương  pháp  trám từng lớp làm nảy sinh những vấn đề mới,  quá trình trám mất nhiều thời gian, đòi hỏi kỹ  thuật, gia  tăng khoảng  trống giữa các  lớp vật  liệu(2). Gần đây,  trên  thị  trường xuất hiện một  số  loại composite  răng sau một khối  trên nền  nhựa (bulk‐fill resin based composite ‐ Bulk‐fill  RBC). Vật liệu này là composite có độ co ít, độ  cứng  cao, biến dạng  chảy  thấp,  độ  sâu  trùng  hợp bằng hoặc hơn 4mm. Với đặc tính cơ học  được  cải  tiến, khi  thực hiện phục hồi  cho  các  xoang  trám  lớn  bằng  loại  composite  này,  chúng ta có cần đặt lớp lót composite lỏng hay  không? Để  trả  lời  câu hỏi này,  chúng  tôi  tiến  hành nghiên  cứu  in  vitro  đánh  giá  vi  kẽ  của  phục hồi composite trực tiếp trên xoang loại II  bằng hệ thống composite răng sau một khối có  và không có lớp lót bằng composite lỏng”. Với  mục tiêu nghiên cứu:  1. Đánh giá vi kẽ  ở  thành nướu  của xoang  trám  loại  II  sử dụng  hệ  thống  composite  răng  sau một khối Tetric® N_Ceram Bulk Fill Có và  không có lớp lót bằng composite lỏng.    2. So sánh mức độ vi kẽ ở thành nướu của lỗ  trám giữa 2 nhóm trên.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Nghiên cứu được thực hiện trên 30 răng cối  nhỏ  vĩnh  viễn  của  người  đã  nhổ,  răng  còn  nguyên vẹn, không sâu, không miếng trám, kích  thước thân răng tương đương nhau.  Chuẩn bị mẫu  ‐  Làm  sạch  răng  và  bảo  quản  trong  nước  muối  sinh  lý  ở  nhiệt  độ  phòng  trong  vòng  30  ngày cho đến khi tiến hành nghiên cứu.  ‐ Sửa soạn xoang loại II hình hộp nằm ở phía  xa hoặc phía gần bằng mũi khoan  trụ  tungsten  557 với kích thước 4x1,5x4 mm, thành nưới trên  đường nối men‐xê măng tối thiểu 1 mm.   ‐ Đánh số răng từ 1 đến 30, chia ngẫu nhiên  thành 2 nhóm, mỗi nhóm 15 răng đánh số từ K1  đến K15 (đối với nhóm 1) và L1 đến L15 (đối với  nhóm 2). Làm sạch xoang,  thổi nhẹ cho khô bề  mặt.  ‐  Thực  hiện  qui  trình  trám  composite:  xoi  mòn men, xử lý ngà bằng acid phosphoric 36%.  Rửa nước. Thổi khô men, ngà  tương đối. Thoa  keo dán lên toàn bộ xoang, chờ tối thiểu 20 giây,  thổi nhẹ  10  giây  và  chiếu  đèn  20  giây.  Đặt hệ  thống khuôn trám Tofflemire, chêm gỗ.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Răng Hàm Mặt  373  Nhóm 1: đặt một  lượng composite Tetric®  N‐Ceram  Bulk  Fill  hơi  dư  so  với  kích  thước  xoang  trám,  nhồi  và  điêu  khắc  miếng  trám.  Chiếu đèn trong 20 giây từ phía mặt nhai.    Nhóm 2: lót một lớp composite lỏng Tetric  N‐Flow  dày  khoảng  1 mm  lên  toàn  bộ  thành  nướu.Thực  hiện  phục  hồi  composite  răng  sau  một khối Tetric®N‐Ceram Bulk Fill như nhóm 1.  Tháo  khuôn  trám,  chêm  gỗ,  chiếu  đèn  từ  phía ngoài và  trong  trong 20 giây. Mài  chỉnh  và  đánh bóng miếng  trám  . Sau  đó, ngâm  tất  cả mẫu vào  trong nước  cất  ở nhiệt  độ phòng  trong 24 giờ.  ‐ Thực hiện chu  trình nhiệt: với 100 chu kỳ  nhiệt giữa hai mức nhiệt độ là 550C ±10C và 50C  ±10C. Thời gian ngưng  tại mỗi điểm nhiệt  là 25  giây và  thời gian  chuyển  đổi  là  5 giây. Bít kín  chóp răng bằng sáp que. Bôi 2 lớp vecni lên toàn  bộ  răng  trừ  phần  phục  hồi  và  1mm mô  răng  chung quanh bờ miếng trám.  ‐ Nhuộm mẫu:  ngâm mẫu  vào  dung  dịch  xanh methylene 2% trong vòng 24 giờ   ‐ Làm sạch mẫu: cạo bỏ sáp và làm sạch lớp  vecni,  làm  sạch  lại bằng bột pumice  để  loại bỏ  dung dịch nhuộm trên bề mặt. Chôn răng trong  khối nhựa trong.   ‐ Cắt  đôi  răng  theo  chiều  gần  xa  qua  giữa  miếng trám bằng đĩa cắt kim cương tốc độ chậm  có nước  làm mát. Đánh bóng mặt cắt bằng  tay  với giấy nhám chịu nước cỡ hạt 800‐1200.  ‐ Đánh giá độ thâm nhập dung dịch nhuộm  trên cả 2 nhóm bởi 2 quan sát viên độc lập theo  cùng thang đánh giá và ghi vào phiếu đánh giá  theo mã số của mẫu. Quan sát dưới kính hiển vi  nổi,  độ  phóng  đại  30  lần.  Đánh  giá  độ  theo  thang đánh giá của Ferrari và cs (1996) như sau:  0: không có sự thâm nhập của chất nhuộm.  1: sự thâm nhập của chất nhuộm không quá  ½ thành nướu.  2: sự thâm nhập của chất nhuộm vượt quá ½  thành nướu nhưng chưa đến thành trục.   3: sự thâm nhập của chất nhuộm đến thành  trục.  Hình1: Các mức độ thấm nhập chất nhuộm: độ 1, độ  2, độ 3, độ 4 (từ trái sang phải, từ trên xuống dưới)  Số  liệu  thu  thập được nhập vào Excel 2007,  xử lý bằng phần mềm SPSS IBM 20.  Dùng hệ số kappa để đánh giá độ kiên định  giữa hai quan sát viên.  Sử dụng phép kiểm  định phi  tham  số U  –  Mann Whitney.  KẾT QUẢ  Bảng 1: Mức độ thâm nhập dung dịch nhuộm ở 2  nhóm  Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Tổng cộng Nhóm 1 3 3 4 5 15 Nhóm 2 2 4 5 4 15 Tổng cộng 5 7 9 9 30 Bảng 2: Xếp hạng vi kẽ ở hai nhóm  n Trung bình hạng Tổng hạng Nhóm không lót 15 15,60 234,00 Nhóm có lót 15 15,40 231,00 So  sánh  mức  độ  thâm  nhập  dung  dịch  nhuộm  (mức  độ  vi  kẽ)  giữa  2  nhóm:  nhóm  1(không có lớp composite lỏng) nhiều vi kẽ hơn  nhóm 2 (có lót composite lỏng), sự khác biệt về  mức  độ  vi  kẽ  giữa  2  nhóm  không  có  ý  nghĩa  thống kê (p= 0,949>0,05).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 374 BÀN LUẬN  Co trùng hợp là một đặc tính cố hữu của vật  liệu  phục  hồi  trên  nền  nhựa.  Một  trong  các  phương  pháp  giảm  sự  co  do  trùng  hợp  ở  bờ  phục hồi  là sử dụng  lớp vật  liệu  trung gian có  mô‐đun đàn hồi thấp giữa bề mặt xoang trám và  vật liệu phục hồi trên nền nhựa. Các vật liệu này  thường  là  composite  lỏng  quang  trùng  hợp,  dạng nhựa  lưỡng  trùng hợp, GIC hoặc  các  tác  nhân dán ngà(4). Việc sử dụng một  lớp vật  liệu  lót  có mô‐đun  đàn  hồi  thấp  có  tác  dụng  làm  giảm  sự  thay  đổi về  thể  tích  xảy  ra  trong quá  trình trùng hợp. Phương pháp này được đề xuất  vào  năm  1996  nhằm  giảm  sự  co  trùng  hợp  ở  phục hồi composite xoang V. Những vật liệu đó  thường  là  loại  composite  lai,  chứa  khoảng  60  đến 70% hạt độn về khối  lượng với kích  thước  từ 0,7 đến 1 µm. Nhờ đó, chúng có mô‐đun đàn  hồi thấp làm tăng khả năng đàn hồi của lớp vật  liệu giúp hấp  thụ ngẫu  lực  co  trùng hợp. Hơn  nữa, composite  lỏng có độ giãn nở nhiệt  tương  đương với cấu trúc răng giúp giảm ngẫu lực co  cũng  như  vi  kẽ  từ  18  đến  50%  nhưng  không  hoàn  toàn(3).  Swift  và  cs  kết  luận  rằng  việc  sử  dụng composite lỏng có tác dụng giảm vi kẽ một  cách có ý nghĩa. Crimm cho rằng sử dụng lớp lót  bằng nhựa tiền cứng giúp giảm vi kẽ ở bờ nướu  của phục hồi xoang V(4).  Trong  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  sử  dụng  composite  lỏng  Tetric  N‐flow  có  chứa  thành  phần hạt độn khoảng 68% (về khối lượng). Tuy  nhiên,  kết  quả  nghiên  cứu  cho  thấy  mức  độ  thâm  nhập phẩm màu  ở  thành  nướu  ở  cả  hai  nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với  p  =  0,949  (>0,05).  Đồng  thời  quan  sát  ở  mỗi  nhóm,  số  răng  có  hiện  tượng  thâm  nhập  chất  nhuộm màu độ 1, 2, 3 chiếm tỉ lệ cao ( lần lượt là  80% và 86,67% ở nhóm không lót và nhóm có lót  composite lỏng).  Các vật liệu phục hồi trên nền nhựa có một  tính chất chung đặc trưng là co trùng hợp. Trong  quá  trình  trùng  hợp,  sự  hình  thành  các mạng  lưới  polymer  tạo  nên một  cấu  trúc  “đặc”  hơn  dẫn đến sự co về thể tích hay sự co  trùng hợp.  Mặc  khác,  phục  hồi  được  “dán”  vào  thành  xoang, do đó sự co thể tích tạo nên một ngẫu lực  co. Điều đó đồng nghĩa, ngẫu lực co càng lớn, sự  co  trùng hợp  càng  cao. Trong nghiên  cứu này,  chúng tôi sử dụng loại composite trám răng sau  một khối Tetric® N‐Ceram Bulk Fill với đặc tính  co trùng hợp  thấp. Tuy nhiên,  theo nghiên cứu  của  D.Tantbirojin  và  cs  cho  thấy  vật  liệu  composite co thấp không thật sự làm giảm sự co  trùng hợp. Ngẫu lực co phụ thuộc vào nhiều yếu  tố, trong đó quan trọng là tính chất của vật liệu  phục hồi và loại tác nhân dán(7). Về phần nhóm  có  sử  dụng  lớp  lót  composite  lỏng,  một  vài  nghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm vi kẽ ở phục  hồi  composite  xoang  II  khi  sử  dụng  lớp  lót,  trong khi một số khác lại cho kết quả ngược lại.  Sự khác biệt này có thể do tính chất vật lý và cơ  học  khác  nhau  giữa  các  loại  composite  lỏng.  Tính chảy lỏng của vật liệu giúp bao phủ tốt bề  mặt không đều đặn của xoang  trám. Hơn nữa,  mô‐đun đàn hồi thấp giúp vật liệu có khả năng  hấp thụ lực co tạo ra trong quá trình trùng hợp.  Tuy  nhiên,  composite  lỏng  có  thành  phần  hạt  độn  thấp  và  khung  nhựa  chủ  yếu  là  các  monomer trọng lượng phân tử thấp, dẫn đến sự  co trùng hợp cao(5).  Ở một  khía  cạnh  khác,  các  loại  composite  hiện nay có sự co thể tích trong quá trình trùng  hợp khoảng 2,6%  đến 4,8%  (đối với Tetric® N‐ Ceram Bulk Fill, độ co  trùng hợp về  thể  tích  là  <2%)  trong khi  đó  các  tác nhân dán  có  độ bền  dán vào ngà hơn 20 Mpa, vượt qua cả lực co tạo  ra do quá trình trùng hợp (13 đến 17 Mpa), tuy  nhiên  tổng  lực co vẫn  lớn hơn độ bền dán  làm  ảnh hưởng đến sự tiếp hợp bờ miếng trám(3).   Theo một cách giải thích khác, phương pháp  sử  dụng  lớp  lót  giúp  giảm  tổng  thể  tích  của  composite  sử dụng,  điều  đó  có nghĩa  là  lượng  thể  tích  co  khi  trùng  hợp  cũng  giảm  theo.  Nghiên cứu chúng  tôi sử dụng composite  trám  răng sau một khối có độ co trùng hợp thấp, do  đó  lượng thể tích vật  liệu giảm đi không nhiều  nên hiệu quả lớp lót cũng không rõ ràng(5).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Răng Hàm Mặt  375 Kết quả nghiên cứu của S. Kasraei và cs cho  thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai  nhóm phục hồi  có  lót bằng  composite  lỏng và  không lót. Điều này có thể giải thích là do khi sử  dụng cùng một loại keo dán (có mô‐đun đàn hồi  thấp), bản thân lớp keo dán này tạo nên một lớp  mỏng  trên bề mặt của xoang  trám và nó có  tác  dụng tương tự như là một lớp đệm hấp thụ lực  co trùng hợp(7).   KẾT LUẬN  Phục hồi composite trực tiếp trên xoang loại  II  sử  dụng  hệ  thống  composite  trám  răng  sau  một khối có và không có lớp lót composite lỏng  đều không ngăn ngừa hoàn  toàn vi kẽ ở  thành  nướu của phục hồi.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cho E, et al (2006). “Influence of Elasticity on Gap Formation  in  a  Lining  Technique  with  Flowable  Composite”,  Dental  Materials Journal 25(3): 538‐544.   2. Clinicians Report, January 2012, Volume 5 Issue 1.  3. Fabianelli A,  et  al.  (2007).  “The Relevance  of Microleakage  Studies”, International Dentistry South Africa 9(3): 64‐74.  4. Hilton TJ  (2002).  “Can Modern Restoration Procedures  and  Materials Reliably Seal Cavities? In vitro Investigations. Part  1”, American Journal of Dentistry 15(3): 198‐210.  5. Kasraei S, et al (2011). “In vitro Comparison of Microleakage  of Posterior Resin Composites With and Without Liner Using  Two‐Step  Etch‐and‐Rinse  and  Self‐etch  Dentin  Adhesive  Systems”, Operative Dentistry 36(2): 213‐221.  6. Kidd  EAM  (1976).  “Microleakage  in  Relation  to Amalgam  and Composite Restorations. A Laboratory Study”  ,  British  Dental Journal 141: 305‐310.  7. Tantbirojn  D,  et  al  (2011).  “Do  Low‐shrink  Composites  Reduce Polymerization Shrinkage Effects?”,  Journal of Dental  Research 90(5): 596‐601.   8. Yahagi  C,  et  al  (2012).  “Effect  of  Lining  with  a  Flowable  Composite  on  Internal  Adaptation  of  Direct  Composite  Restorations  using  All‐in‐One  Adhesive  Systems”,  Dental  Materials Journal 31(3): 481‐488.  Ngày nhận bài báo: 22/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014