So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi trong điều trị tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 18 SO SÁNH KẾT QUẢ GIỮA MỔ MỞ VÀ MỔ NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC TÁ TRÀNG BẨM SINH Ở TRẺ SƠ SINH Trần Ngọc Sơn*, Hoàng Hữu Kiên* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh kết quả giữa mổ mở (MM) và mổ nội soi (MNS) trong điều trị tắc tá tràng bẩm sinh (TTTBS) ở trẻ sơ sinh. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các bệnh nhân (BN) sơ sinh có cân nặng hơn1500 g và không có dị tật tiêu hóa khác được phẫu thuật điều trị tắc tá tràng bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2015 và so sánh kết quả giữa MM và MNS. Kết quả: Có 101 BN thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình và cân nặng khi mổ là 11,3 ± 11,3 ngày và 2491 ± 445g. 44 BN được MM và 57 BN được MNS. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tuổi, giới, cân nặng khi mổ, các dị tật kèm theo, các chỉ số xét nghiệm. Thời gian trung bình MM và MNS là 95 phút và 96 phút (p>0,05). So với MM, BN sau MNS có tỷ lệ biến chứng thấp hơn hẳn (3,5% so với 36,4%, p<0,001), có thời gian trung bình bắt đầu cho ăn đường miệng và nằm viện sau mổ ngắn hơn (tương ứng là 4,1 so với 7,1 ngày và 8,9 so với 12,9 ngày, p<0,05). BN sau MNS có kết quả thẩm mỹ tốt hơn MM. Kết luận: MNS giảm tỷ lệ biến chứng, rút ngắn thời gian phục hồi và nằm viện sau mổ, có kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với MM và do đó nên là lựa chọn hàng đầu trong điều trị TTTBS ở trẻ sơ sinh có chọn lọc. Từ khóa: Mổ mở, mổ nội soi, tắc tá tràng bẩm sinh. ABSTRACT COMPARISON BETWEEN OPEN AND LAPAROSCOPIC SURGERY IN MANAGEMENT OF CONGENITAL DUODENAL OBSTRUCTION IN NEONATES. Tran Ngoc Son, Hoang Huu Kien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 18 - 22 Objective: To compare the results between open surgery (OS) and laparoscopic surgery (LS) in management of congenital duodenal obstruction (CDO) in neonates. Methods: Medical records of all neonates with weight over 1500g and without other gastrointestinal anomalies which underwent surgery for CDO in National Hospital of Pediatrics for the period between January 2009 and July 2015 were reviewed. The results between OS and LS were compared. Results: 101 patients were identified, with mean age and weight at surgery 11.3 ± 11.3 days and 2491 ± 445g respectively. 44 patients underwent OS and 57 patients – LS. There were no significant differences between the 2 groups regarding age, gender, weight at surgery, associated anomalies, laboratory investigations. The mean operative time of OS and LS was 95 and 96 minutes (p>0.05). In comparison to OS, LS group had lower rate of postoperative complications (3.5% vs 36.4%, p<0.001), with shorter time to oral feeding and postoperative hospital stay (4.1 vs 7.1 days and 8.9 vs 12.9 days respectively, p<0.05). Patients after LS had better postoperative cosmesis than OS. Conclusions: LS decreases the complication rate, reduces the recovery time and postoperative hospital stay with better postoperative cosmesis in comparison to OS and therefore should be the first choice in management of CDO in selected neonates. * Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tác giả liên lạc: TS BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 19 Key words: Open surgery (OS), laparoscopic surgery (LS), management of congenital duodenal obstruction (CDO). ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc tá tràng bầm sinh (TTTBS) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột cao ở trẻ sơ sinh. Điều trị qui chuẩn cho TTTBS ở trẻ sơ sinh là mổ mở (MM), với kỹ thuật phổ biến nhất là nối tá-tá tràng và ít hơn là nối tá-hỗng tràng hoặc cắt màng ngăn(1). Bax và cộng sự đã thực hiện đầu tiên mổ nội soi (MNS) điều trị TTTBS bằng nối tá-tá tràng vào năm 2001(2). Cho đến nay nhiều trung tâm đã ứng dụng MNS trong điều trị TTTBS(5,7) nhưng mới chỉ có một vài nghiên cứu so sánh kết quả giữa MNS và MM trong điều trị TTTBS ở trẻ sơ sinh với số lượng bệnh nhân hạn chế và kết quả cũng không đồng nhất(8,3,4). Ở Việt nam cho đến nay chưa có báo cáo nào về đề tài này. Mục tiêu nghiên cứu So sánh kết quả điều trị TTTBS giữa 2 phương pháp MM và MNS. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu lại các bệnh nhân (BN) sơ sinh có cân nặng hơn1500 g với chẩn đoán TTTBS và không có dị tật tiêu hóa khác được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2009 đến tháng 7/2015. Chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh ở đây bao gồm teo tá tràng và tắc tá tràng do tụy nhẫn. Các dị tật tiêu hóa phối hợp là tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu bao gồm teo thực quản, không hậu môn, dị tật ruột quay dở dang. Kỹ thuật mổ điều trị TTTBS được chọn cho đồng nhất giữa 2 nhóm là nối tá-tá tràng hoặc nối tá –hỗng tràng. Chỉ định BN cho MM hay mổ NS là phụ thuộc vào chủ quan và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Các dữ liệu đươc tập hợp và phân tích bao gồm ngày tuổi, giới, cân nặng lúc mổ, dị tật khác kèm theo, xét nghiệm máu và sinh hóa trước mổ, chẩn đoán nguyên nhân TTTBS trong mổ, thời gian mổ, tai biến và biến chứng, kết quả sớm sau phẫu thuật (phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện sau mổ) và so sánh kết quả giữa MM và MNS. Phương pháp sử dụng so sánh giữa các biến định lượng là t – test độc lập, giữa các biến định tính là chi square hoặc Fisher’s exact test. Khác biệt được cho là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. KẾT QUẢ Có 101 BN thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình và cân nặng khi mổ là 11,3 ± 11,3 ngày và 2491 ± 445g. 44 BN được MM và 57 BN được MNS. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tuổi, giới, cân nặng khi mổ, các dị tật kèm theo, các chỉ số xét nghiệm, nguyên nhân gây tắc tá tràng (Bảng 1). Bảng 1: So sánh bệnh nhân giữa 2 nhóm mổ mở và mổ nội soi. Biến so sánh Mổ mở n= 44 Mổ nội soi n= 57 p Tuổi trung bình (ngày) 13,3±13,7 9,8±8,8 0,12 Giới (nam/nữ) 22:22 29:28 0,93 Cân nặng trung bình lúc mổ (g) 2547±489 2447±400 0,26 Có dị tật kèm theo: tỷ lệ % Tim bẩm sinh Hội chứng Down 18,1 4,5 13,6 10,8 5,3 7,0 >0,05 Xét nghiệm máu: Hemoglobin trung bình (g/l) Tỷ lệ prothrombin trung bình% Bilirubin toàn phần ( 20,2±13,3 79±24 257±101 20,2±13,3 77±19 228±123 >0,05 Nguyên nhân TTTBS (tỷ lệ %) Teo tá tràng type I (màng ngăn) Teo tá tràng type III (teo gián đoạn) Tụy nhẫn 63,6 15,9 20,5 75,4 14,0 10,6 >0,05 Tất cả các BN được MNS đều được nối tá-tá tràng trong khi ở nhóm MM có 42 BN được nối tá-tá tràng và 2 BN nối tá-hỗng tràng. Thời gian trung bình MM và MNS là 95 phút và 96 phút (p>0,05). So với MM, BN sau MNS có tỷ lệ biến chứng thấp hơn hẳn (3,5% so với 36,4%, p<0,001), có thời gian trung bình bắt đầu cho ăn đường miệng và nằm viện sau mổ ngắn hơn (tương ứng là 4,1 so với 7,1 ngày và 8,9 so với 12,9 ngày, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 20 p<0,05) (Bảng 2). BN sau MNS có kết quả thẩm mỹ tốt hơn MM. Bảng 2: So sánh kết quả điều trị tắc tá tràng bẩm sinh giữa mổ mở và mổ nội soi. Biến so sánh Mổ mở n= 44 Mổ nội soi n= 57 p Thời gian mổ trung bình (phút) 96±28 95±17 0,78 Tai biến trong mổ (%) 0 0 - Biến chứng sau mổ: tỷ lệ Rò miệng nối Hẹp/ tắc miệng nối Viêm phổi Nhiễm khuẩn huyết Chảy máu sau mổ Nhiễm khuẩn vết mổ 36,4% 2,3% 4,5% 2,3% 6,8% 0 18,2 3,5% 0 0 1,7% 0 1,7% 0 <0,0001 Từ vong/nặng xin về sau mổ (%) 2,2 1,7 0,68 Thời gian trung bình bắt đầu cho ăn đường miệng sau mổ (ngày) 7±4,6 4±2,2 <0,0001 Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 12,9±7,9 8,8±4,9 0,002 Không có BN nào trong nhóm MNS phải chuyển mổ mở. Biến chứng sau mổ bao gồm viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, hẹp miệng nối, chảy máu sau mổ (do rối loạn đông máu), nhiễm khuẩn vết mổ. Nhóm MM có 1 BN bị rò miệng nối, nhiễm khuẩn nặng tử vong ngày thứ 9 sau mổ và nhóm MNS có 1 BN viêm phổi nặng suy hô hấp tử vong ngày thứ 17 sau mổ (mặc dù BN này đã phục hồi lưu thông tiêu hóa). So với MM, BN sau MNS có tỷ lệ biến chứng thấp hơn hẳn (3,5% so với 36,4%, p<0,001). Đặc biệt nhóm BN được MNS không có nhiễm khuẩn vết mổ, không bị nhiễm khuẩn huyết, không bị tắc/hẹp miệng nối. 2 BN trong nhóm MM bị hẹp/tắc miệng nối: 1 BN được nong thành công bằng nội soi tiêu hóa trên và 1 BN phải mổ làm lại miệng nối. BÀN LUẬN Những ưu điểm nói chung của MNS so với MM như giảm sang chấn hơn, giảm đau hơn sau mổ, có thể giúp người bệnh phục hồi tốt hơn, rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ, kết quả thẩm mỹ tốt hơn đã được nhiều nghiên cứu đề cập trong y văn, đặc biệt trên các BN người lớn. Đây cũng là nguyên nhân MNS ngày càng được ứng dụng rộng rãi ở trẻ em. Tuy nhiên MNS trên trẻ sơ sinh với các bệnh lý như TTTBS được đánh giá là một trong những phẫu thuật nhi khó nhất(12). Đã có một số nghiên cứu được công bố về kết quả của MNS điều trị TTTBS ở trẻ em với kết quả tốt, trong đó có cả những báo cáo của bệnh viện Nhi Trung Ương(5,11,3,7). Tuy vậy một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ MNS phải chuyển MM cao tới 35%(4), thời gian MNS lâu hơn so với MM(3,4), tỷ lệ biến chứng từ đến 27%(3) đã đặt ra câu hỏi liệu MNS trong điều trị TTTBS có thực sự ưu điểm hơn so với MM? Theo tìm hiểu của chúng tôi, cho đến nay trong y văn mới có 3 nghiên cứu so sánh giữa MNS và MM trong điều trị TTTBS và kết quả cũng chưa đồng nhất. Nghiên cứu của Spilde T và cộng sự năm 2008(8) với 29 BN (15 BN mổ nội soi, 14 BN mổ mở) cho thấy MNS rút ngắn thời gian hồi phục lưu thông tiêu hóa sau mổ, giảm thời gian nằm viện so với MM. Tuy nhiên nghiên cứu của Hill S năm 2011(3) trên 58BN (22 BN mổ nội soi, 36 BN mổ mở) và nghiên cứu của Jensen A năm 2013(4) trên 64 BN (20 BN mổ nội soi, 44 BN mổ mở) cho thấy kết quả chức năng sau MNS và MM là không có khác biệt có ý nghĩa trong khi MNS có thời gian mổ kéo dài hơn so với MM. Nghiên cứu này của chúng tôi được dựa trên số lượng BN lớn nhất cho tới nay. Kết quả của nghiên cứu này đã khẳng định ưu thế của PTNS so với MM: MNS rút ngắn thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa, giảm thời gian nằm viện sau mổ so với MM. Đáng chú ý là tỷ lệ biến chứng sau MNS thấp hơn có ý nghĩa so với MM, đặc biệt là các biến chứng liên quan tới miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết. Chúng tôi cho rằng MNS với độ phóng đại cao của camera góp phần khâu nối chính xác hơn, làm giảm tỷ lệ biến chứng miệng nối. Ưu thế của MNS giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ mổ là vượt trội so với MM. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MM (kể cả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 21 nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn huyết) là khá cao so với các báo cáo khác trên thế giới(8,3,4). Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Nhi Đồng 2, thành phố Hồ Chí Minh năm 2013 cũng cho thấy biến chứng nhiễm khuẩn sau MM điều trị TTTBS rất cao tới 59,6%. Như vậy đây cũng là điều đáng lưu tâm cần cải thiện khi điều trị các BN mổ mở TTTBS không chỉ tại bệnh viện của chúng tôi mà còn ở Việt nam nói chung. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy MNS chính là một cách tiếp cận để giảm các biến chứng nói trên. Thời gian MNS trong loạt BN của chúng tôi cũng tương đương, không lâu hơn so vớí MM. Điều này là khác biệt so với các tác giả khác(3,4). Chúng tôi cho rằng thời gian thao tác nối tá tá tràng trong MNS có thể lâu hơn so với MM nhưng bù lại MNS không mất thời gian mở bụng và đóng bụng, cùng với hoàn thiện kỹ năng khâu nội soi là nguyên nhân cho kết quả này. Mặc dù chưa được đánh giá với thang điểm khách quan, ưu thể về thẩm mỹ sau MNS theo chủ quan củachúng tôi là vượt trội so với MM và là môt trong những yếu tố khiến gia đình BN hài lòng hơn. Kết quả của MNS trong nghiên cứu này là tương đương hoặc tốt hơn so với các tác giả khác trên thế giới, tiếp tục kết quả của chúng tôi đã công bố trước đây(9,7). Kỹ thuật nội soi nối tá-tá tràng kiểu chéo đơn giản của chúng tôi là có thể là một yếu tố quan trọng cho thành công này. Chúng tôi cũng chia sẻ quan điểm kỹ năng và kinh nghiệm MNS của phẫu thuật viên cùng với khả năng và kinh nghiệm hôi sức sơ sinh sau mổ là yếu tố cần thiết khác để có kết quả tốt Hạn chế của nghiên cứu này là tính chất hồi cứu, các bệnh nhân chưa được phân nhóm ngẫu nhiên và không có đồng nhất giữa kỹ năng của phẫu thuật viên MM và MNS, tương tự như 3 nghiên cứu so sánh khác đã công bố(8,3,4). Tuy nhiên với số lượng BN nghiên cứu lớn, nghiên cứu này đã đưa thêm bằng chứng thực tế góp phần khẳng định ưu thể của MNS so với MM. Dựa trên kết quả nghiên cứu của mình, chúng tôi tin rằng MNS nên là lựa chọn hàng đầu trong điều trị TTTBS ở trẻ sơ sinh với chỉ định chọn lọc. Cần có thêm các nghiên cứu khác đánh giá kết quả ứng dụng MNS trên trẻ bị TTTBS có kèm dị tật tiêu hóa khác như ruột quay dở danng, teo thực quản. KẾT LUẬN MNS có thời gian mổ tương đương, giảm tỷ lệ biến chứng, rút ngắn thời gian phục hồi và nằm viện sau mổ, có kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với MM và do đó nên là lựa chọn hàng đầu trong điều trị TTTBS ở trẻ sơ sinh với chỉ định chọn lọc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Applebaum H, Lee SL, Puapong DP (2006). Duodenal atresia and stenosis- Annular pancreas. In: Grosfeld JL, Oneill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG (eds). Pediatric Surgery, 6th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, pp.1399–1405. 2. Bax NM, Ure BM, van der Zee DC, van Tuijl I (2001). Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal atresia. Surg Endosc 15(2):pp. 217. 3. Hill S, Koontz CS, Langness SM, Wulkan ML (2011). Laparoscopic versus open repair of congenital duodenal obstruction in infants. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 21(10):pp. 961-3. 4. Jensen AR, Short SS, Anselmo DM, Torres MB, Frykman PK, Shin CE, Wang K, Nguyen NX (2013). Laparoscopic versus open treatment of congenital duodenal obstruction: Multicenter short- term outcomes analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A;23:pp. 876–880. 5. Kay S, Yoder S, Rothenberg S (2009). Laparoscopic duodenoduodenostomy in the neonate. J Pediatr Surg. 44(5):pp. 906-8. 6. Riquelme M, Aranda A, Riquelme-Q M, Rodriquez C (2008). Laparoscopic treatment of duodenal obstruction: report on first experiences in Latin America. Eur J Pediatr Surg. 18(5):pp. 334-6. 7. Son TN, Liem NT, Kien HH (2015). Laparoscopic simple oblique duodenoduodenostomy in management of congenital duodenal obstruction in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.;25(2):pp. 163-166. 8. Spilde TL, St Peter SD, Keckler SJ, Holcomb GW 3rd, Snyder CL, Ostlie DJ (2008). Open vs laparoscopic repair of congenital duodenal obstructions: a concurrent series. J Pediatr Surg 43(6):pp. 1002-5. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 22 9. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm, Hoàng Hữu Kiên (2014). Phẫu thuật nội soi điều trị tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ em: Hiệu quả của kỹ thuật nối tá-tá tràng kiểu chéo đơn giản. Y học Việt nam.;416:pp. 70-74. 10. Trần Thanh Trí, Lâm Thiên Kim (2013). Đánh giá kết quả điều trị tắc tá tràng ở trẻ em. Y học thành phố Hồ Chí Minh; phụ bản tập 17(3):pp. 26-31. 11. Valusek PA, Spilde TL, Tsao K, et al (2007). Laparoscopic duodenal atresia repair using surgical U-clips: a novel technique. Surg Endosc. 21(6):pp. 1023-4. 12. Van der Zee DC (2011). Laparoscopic repair of duodenal atresia: revisited. World J Surg. 35(8):pp. 1781-4. Ngày nhận bài báo: 23/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/10/2015