So sánh kết quả đặt bi tròn và bi cơ acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 24 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐẶT BI TRÒN VÀ BI CƠ ACRYLIC SAU CẮT BỎ NHÃN CẦU Ở TRẺ EM Nguyễn Công Kiệt*, Nguyễn Ngọc Châu Trang**, Trần Thị Minh Nguyệt** TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh độ dung nạp củabi tròn và bi cơ Acrylic và vẻ thẩm mỹ của mắt khi đặt bi sau cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu. Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 01/07/2010 đến ngày 01/7/2012.Các biến số được khảo sát bao gồm: tuổi, giới, nguyên nhân cắt bỏ nhãn cầu, kết quả hình dạng, kết quả chuyển động, kết quả dung nạp. Kết quả: Có 65 trường hợp CBNC trong đó có 33 trường hợp đặt bi tròn và 32 trường hợp đặt bi cơ. Tuổitrung bình cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em là 24,6 tháng, tỷ lệ nam: nữ là 1:1, nguyên nhân chủ yếu là ung thư nguyên bào võng mạc (87,7%). Kết quả về hình dạng giữa nhóm đặt bi tròn và bi cơ không có sự khác biệt. Kết quả chuyển động bi tròn tốt hơn bi cơ (p = 0,0074). Tỷ lệ thải bi tròn là 3,03%, tỷ lệ thải bi cơ là 21,8%. Kết luận: Phẫu thuật đặt bi tròn sau CBNC ở trẻ em cho kết quả hình dạng, chuyển động và dung nạp của bi tròn tốt hơn bi cơ. Từ khóa: Cắt bỏ nhãn cầu, bi cơ, bi acrylic. ABSTRACT COMPARE THE OUTCOME AND TOLERANCE OF ACRYLIC BASEBALL IMPLANT AND ACRYLIC INTERGATED IMPLANT AFTER ENUCLEATION IN CHILDREN. Nguyen Cong Kiet, Nguyen Ngoc Chau Trang, Tran Thi Minh Nguyet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 24 - 28 Purpose: To compare the cosmetic and tolerance of Acrylic baseball implant and Acrylic integrated implant after enucleation in children. Methods: This is a retrospective study of enucleation patients with Acrylic baseball implant and Acrylic integrated implant at the HCM eye hospital from July 1st 2010 to July 1st 2012. Demographic data, pathological diagnosis, cosmetic, motility, and postoperative complications. Results: Records of orbital implantation after enucleation performed by 2 surgeons on 65 patients (65 eyes). 33 patients were implanted Acrylic baseball implants and 32 patients were implanted Acrylic integrated implants. Mean patient age was 24.6 months and the main pathology in indication was retinoblastoma. The outcome motility of Acrylic baseball implants was better than Acrylic integrated implants. Implant extrusion 3.03% (1/33) in Acrylic baseball implants and 21.8% in Acrylic integrated implants. Conclusions: Acrylic baseball implants had the cosmetic, motility and tolerance better than Acrylic integrated implants. Keywords: enucleation, acrylic baseball implant, acrylic integrated implant. * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM. ** Bệnh viện Mắt TPHCM Tác giả liên lạc: BSCK2 Trần Thị Minh Nguyệt ĐT: 0903393454 Email: tuanluong65@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mắt 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt bỏ nhãn cầu lần đầu tiên được Bartisch mô tả vào năm 1583 và mãi đến hơn 300 năm sau, năm 1885 Mules và Frost đưa ra phương pháp cắt bỏ nhãn cầu và đặt vật độn vào hốc mắt với chất liệu lần đầu tiên được sử dụng là thủy tinh có dạng hình cầu để thay thế nhãn cầu được lấy đi. Từ đó cho đến nay, trên thế giới, các nhà nhãn khoa đã thay đổi các vật độn đặt vào hốc mắt với nhiều chất liệu khác nhau như: Hydroxyapatite, Acrylic, cao su, thủy tinh, PMMA(1,2,13,14,15). Song song với việc cải tiến về chất liệu thì hình dạng vật độn cũng thay đổi như: hình tròn, hình cầu, hình nón, với mong muốn tái tạo, bù trừ lại thể tích nhãn cầu bị mất bằng một vật độn có tính ổn định lâu dài mang lại sự hài hòa cân đối cho khuôn mặt, giảm tỷ lệ các biến chứng, di chứng và giúp bệnh nhân dễ dàng hòa nhập trong cuộc sống. Từ năm 2008 đến nay, khoa mắt nhi - Bệnh viện Mắt TP HCM đã tiến hành đặt vật độn hốc mắt ở những bệnh nhân cắt bỏ nhãn cầu với vật độn hốc mắt làm bằng chất liệu Acrylic với 2 hình dạng khác nhau là hình tròn –hay tên thông dụng còn gọi là “bi tròn” và hình mô phỏng, cải tiến từ vật độn Allen để các cơ vận nhãn luồn qua các khe của vật độn giúp tăng chuyển động của mắt giả– được gọi là implant gắn cơ và thời gian gần đây tên thông dụng thường được gọi là “bi cơ”. Vì vậy, để đánh giá về hiệu quả thẩm mỹ về hình dạng và chuyển động của mắt được đặt bi, tính dung nạp, các ưu và nhược điểm của từng loại bi, có sự khác biệt hay không khi đặt vào hốc mắt ở trẻ em của hai loại bi có cùng chất liệu Acrylic này, nên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh kết quả đặt bi tròn và bi cơ Acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu. Cỡ mẫu Đây là nghiên cứu đầu tiên được thực hiện trên bệnh nhi, nên chúng tôi không có đủ dữ liệu để xác định cỡ mẫu. Vì số trường hợp cắt bỏ nhãn cầu ở bệnh nhi rất ít nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu là tất cả các trường hợp cắt bỏ nhãn cầu trong 2 năm từ 01/07/2010 đến 01/ 07/2012 tại khoa Mắt Nhi, bệnh viện Mắt TP.HCM. Việc lựa chọn mắt đặt bi cơ hay bi tròn ngẫu nhiên theo nguyên tắc số chẵn, lẻ khi tung xúc xắc; số lẻ thì đặt bi cơ, số chẵn thì đặt bi tròn; việc này được thực hiện ngay trước lúc phẫu thuật. Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu tái khám lúc 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Dịch tễ Biểu đồ 1. Phân bố tuổi bệnh nhi bị cắt bỏ nhãn cầu. - Độ tuổi cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em trung bình là 24,6 tháng trong đó nhỏ nhất là 1 tháng tuổi và lớn nhất là 12 tuổi 4 tháng. Nguyên Nhân CBNC 9,2% 1,5% 87,8% 1,5% Nguyên nhân cắt bỏ nhãn cầu Bệnh Coat's Dãn lồi củng mạc Biểu đồ 2. Các nguyên nhân cắt bỏ nhãn cầu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 26 Kết quả thẩm mỹ của nhóm đặt bi tròn và nhóm đặt bi cơ Bề cao khe mi Bảng 1. Kết quả bề cao khe mi. Bề cao khe mi 3 tháng 6 tháng 1 năm Bi tròn Bi cơ Bi tròn Bi cơ Bi tròn Bi cơ Tốt 30 (90,9%) 28 (87,6%) 27 (81,8%) 25 (78,1%) 24 (72,7%) 20 (62,5%) Khá 3 (9,1%) 2 (6,2%) 6 (18,2%) 6 (18,8%) 8 (24,3%) 10 (31,3%) Tạm 0 (0%) 2 (6,2%) 0 (0%) 1 (3,1%) 1 (3,0%) 2 (6,2%) Tổng cộng 33 (100,0%) 32 (100,0%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) p P = 0,6600 P = 0,7119 P = 0,3817 Hõm mi trên Bảng 2. Kết quả hõm mi trên. Hõm mi trên 3 tháng 6 tháng 1 năm Bi tròn Bi cơ Bi tròn Bi cơ Bi tròn Bi cơ Tốt 30 (90,9%) 28 (87,6%) 27 (81,8%) 25 (78,1%) 24 (72,7%) 18 (56,3%) Khá 3 (9,1%) 2 (6,2%) 6 (18,2%) 6 (18,8%) 8 (24,3%) 12 (37,5%) Tạm 0 (0%) 2 (6,2%) 0 (0%) 1 (3,1%) 1 (3,0%) 2 (6,2%) Tổng cộng: 33 (100,0%) 32 (100,0%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) p P = 0,6600 P = 0,7119 P = 0,1681 Hõm mi dưới Bảng 3. Kết quả mi dưới. Xệ mi dưới 3 tháng 6 tháng 1 năm Bi tròn Bi cơ Bi tròn Bi cơ Bi tròn Bi cơ Tốt 30 (90,9%) 28 (87,6%) 27 (81,8%) 25 (78,1%) 22 (66,7%) 16 (50,0%) Khá 3 (9,1%) 2 (6,2%) 6 (18,2%) 6 (18,8%) 10 (30,3%) 13 (40,6%) Tạm 0 (0%) 2 (6,2%) 0 (0%) 1 (3,1%) 1 (3,0%) 3 (9,4%) Tổng cộng: 33 (100,0%) 32 (100,0%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) p P = 0,6600 P = 0,7119 P = 0,1762 Kết quả vận động Bảng 4. Kết quả vận động. Vận động 3 tháng 6 tháng 1 năm Bi tròn Bi cơ Bi tròn Bi cơ Bi tròn Bi cơ Tốt 25 (75,8%) 7 (21,9%) 16 (48,5%) 3 (9,4%) 9 (27,3%) 1 (3,1%) Khá 8 (24,3%) 19 (59,4%) 11 (33,3%) 14 (43,8%) 15 (45,5%) 10 (31,3%) Tạm 0 (0%) 6 (18,7%) 6 (18,2%) 15 (46,8%) 9 (27,2%) 21 (65,6%) Tổng cộng: 33 (100,0%) 32 (100,0%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) p P = 0,0017 P = 0,0006 P = 0,0074 Sự dung nạp giữa bi tròn và bi cơ Bảng 5. Tỉ lệ thải bi. Tỷ lệ thải bi tròn Tỷ lệ thải bi cơ 3,03% (1/33) 21,9% (7/32) P = 0,0218 Theo rất nhiều tác giả như Sherman DD(12), Piest LK, Welsh GM, Jordan RD(6), Klapper RS(4) nêu rõ các yêu cầu và nhấn mạnh lặp đi nhiều lần các thao tác khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu. Bảng 6. Nguyên nhân thải bi. Nguyên nhân thải Bi tròn Di lệch gây hở bao tenon, kết mạc Bi cơ 5 trường hợp lực căng cơ không đồng đều làm bi xoay 1 trường hợp đứt cơ 1 trường hợp tuột cơ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mắt 27 - Tránh những thao tác thô bạo gây tổn thương thêm mô trong hốc mắt, cơ nâng mi, cơ vận nhãn, rách bao tenon và kết mạc. - Ở từng thì của phẫu thuật, đều phải kiểm tra lại tình trạng cầm máu, đặc biệt là cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em với phần lớn nguyên nhân là ung thư nguyên bào võng mạc thì kiểm tra tình trạng chảy máu là hết sức quan trọng. Tác giả Lương Thư Hà trong nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật đặt bi cơ sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu ghi nhận tỷ lệ biến chứng chảy máu là 9,6%. Tuy nhiên, đối những mắt đã bị teo nhãn, hệ thống máu cung cấp cho thị thần kinh bị tổn thương do đó sẽ ít chảy máu hơn những trường hợp khác. Nếu cần thiết hốc mắt có thể tái cầm máu lại bằng cách dùng gạc xốp, Surgicel, Oxycel và Gelfoam với thrombin tại chỗ. Trên thực tế, các trường hợp chúng tôi phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em, chúng tôi kiểm soát tình trạng xuất huyết bằng cách: + Thì cắt buông cơ, chúng tôi đều đốt cầm máu đối với từng cơ. + Thì đẩy nhãn cầu ra khỏi hốc mắt, chúng tôi đã dùng thêm 6 đến 8 ml thuốc tê có pha Adrenaline để gia tăng tác dụng cầm máu khi cắt bỏ nhãn cầu. + Sau khi cắt nhãn cầu, chúng tôi còn dùng thêm thỏi đá lạnh để vào đỉnh hốc mắt và dùng hơi lạnh để giúp kiểm soát tốt chảy máu trong hốc mắt. Khi tiến hành để thỏi đá lạnh vào đỉnh hốc mắt tránh thao tác thô bạo ấn đè vào hốc mắt có thể gây tổn thương bao tenon, mô hốc mắt và quan trọng là cơ vận nhãn. Đối với trẻ em, các cơ vận nhãn rất mỏng vì vậy chỉ cần thao tác mạnh bạo một chút cũng có thể gây xước và rách cơ vận nhãn. Điều này có thể làm cho phẫu thuật đặt bi thất bại như: đối với bi tròn gây toạt cơ làm di lệch bi, đối với bi cơ làm lực căng các cơ không đồng đều làm bi xoay trong hốc mắt có thể dẫn đến thải bi. + Sau khi đặt khuôn chúng tôi băng ép 24h liên tục tránh tình trạng xuất huyết lại, đặc biệt xuất huyết lại ở trẻ em dễ dàng gây thải bi và cùng đồ nhanh chóng bị biến dạng. Chúng tôi nhận thấy, cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em ngoài các thao tác yêu cầu trong phẫu thuật thì yêu cầu phẫu thuật phải nhẹ nhàng, tỉ mỉ, kiểm soát thật kĩ từng mm trên phẫu trường. - Thì đưa bi vào hốc mắt: đối với bi tròn phải dùng dụng cụ đưa bi vào hốc mắt để đưa bi vào thật sâu và đúng đỉnh hốc mắt. Đối với bi cơ thì không có dụng cụ đưa bi mà các cơ vận nhãn phải luồn qua khe của bi và kéo bi xuống đỉnh hốc mắt. Ngoài ra, đối với trẻ em dưới 4 tuổi có những trường hợp cơ chúng tôi nhận thấy kích thước các cơ không đồng đều với nhau, có những cơ rất mỏng, yếu do đó khi khâu nối lại với nhau thì đối với bi tròn dễ gây xé toạt cơ di lệch ra khỏi vị trí trung tâm, đối với bi cơ dễ gây kéo căng và đứt cơ. Do đó cần phải khâu cơ cẩn thận, nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương cơ vận nhãn. - Thì đóng tenon, kết mạc: đóng tenon phải đúng 2 lớp. Đối với kết mạc chúng ta phải tiết kiệm khâu từng mm kết mạc để đảm bảo cùng đồ đủ sâu, rộng rãi để đặt mắt giả. Khi khâu tránh để kết mạc cuộn vào tenon gây hình thành nang kết mạc. Như vậy, sau khi tiến hành nghiên cứu trên 65 bệnh nhi cắt bỏ nhãn cầu với thời gian là 1 năm theo dõi trong đó có 33 trường hợp đặt bi tròn và 32 trường hợp đặt bi cơ chúng tôi nhận thấy: - Về chất liệu chúng tôi sử dụng chất liệu Acrylic cho cả hai loại bi, là chất liệu có tính dung nạp khá tốt và tỷ lệ thải cũng khá thấp hơn so với các chất liệu khác. Đồng thời, chất liệu này cũng phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta do đó chất liệu này là lựa chọn tốt cho bệnh nhi hiện nay. - Về hình dạng, chúng tôi so sánh tỷ lệ thải giữa bi tròn và bi cơ. Chúng tôi nhận thấy hình dạng bi tròn khi đặt vào hốc mắt trẻ em Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 28 có tính ổn định và dung nạp tốt hơn hình dạng của bi cơ. - Về kích thước vật độn: bi tròn có đủ kích thước phù hợp cho hốc mắt trẻ em từ 14, 16, 18 mm. Trong khi bi cơ ở bệnh viện Mắt kích cỡ nhỏ nhất là 15mm (quá lớn so với trẻ dưới 1 tuổi), vì vậy nên dùng bi tròn cho bệnh nhi nhỏ tháng tuổi. - Về kỹ thuật phẫu thuật: đối với kỹ thuật phẫu thuật đặt bi tròn thì bi có dụng cụ đưa bi dễ dàng vào sâu đỉnh hốc mắt. Trong khi đặt bi cơ phụ thuộc nhiều vào khả năng kỹ thuật của phẫu thuật viên. Phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm để lấy cơ vận nhãn nguyên vẹn, tránh làm rách, làm xước cơ vận nhãn, khâu nối cơ phải tạo lực căng đồng đều để bi áp đúng vào đỉnh hốc mắt. Thêm vào đó, hốc mắt bệnh nhi trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ dưới 2 tuổi chiếm 50% mà như chúng ta đã biết thể tích hốc mắt trẻ 4 tuổi chỉ bằng 70% thể tích hốc mắt người trưởng thành) do đó phẫu thuật viên chúng tôi rất khó kiểm soát sự cân đối, thăng bằng đối với hình dạng của bi cơ khi đặt vào hốc mắt và giữa cơ vận nhãn với nhau. Trong khi đó, theo nghiên cứu của tác giả Lương Thư Hà(10) thực hiện gắn bi cơ cho 73 bệnh nhân và theo dõi trong 1 năm không ghi nhận trường hợp nào bị thải bi. Như vậy, do đặc điểm hốc mắt của trẻ còn nhỏ, cơ vận nhãn chưa phát triển đầy đủ, thao tác thực hiện gắn bi cơ đòi hỏi kỹ thuật phức tạp nên không thể áp dụng đúng kỹ thuật nhất là trên bệnh nhi có thể là nguyên nhân gây thải bi cơ nhiều. KẾT LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi nhận thấy với những đặc tính ổn định của bi tròn thì đối với trẻ em và đặc biệt là trẻ dưới 4 tuổi với hốc mắt nhỏ, chỉ bằng 70% thể tích hốc mắt người trưởng thành nên đặt bi tròn. Đối với những trẻ lớn hơn, hốc mắt to hơn, các cơ vận nhãn có kích thước đồng đều hơn có thể lựa chọn đặt bi cơ hay bi tròn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Christmas JN (1998). “Intraorbital Implants after enucleation and their complications”. Arch Ophthalmology. 116: 1199-1203. 2. Christmas JN (2000). “Evaluation of efficacy and complications: Primary pediatric orbital implants after enucleation”. Arch Ophthalmology. 118: 503-506. 3. Gunton BK, Nelson BL (2005). Harley‘s Pediatric Ophthalmology: Neonatal ophthalmology: Ocular development in childhood. 5 edition, chapter 2: 52-60. 4. Jordan RD, Klapper RS (2011). Smith and Nesi’s Ophthamic plastic and reconstructive surgery: Enucleation, evisceration, secondary orbital implantation. Springer science. 3 edition, chapter 68: 1105-1173. 5. Jordan RD (2012). Surgical anatomy of ocular adnexa: Orbital connective tissue. Oxford University Press. Chapter 3: 95-108. 6. Jordan RD (2005).”Anophthamic orbital implants: current concepts and controveries”. Comprehensive ophthalmology. 6(6): 287-295. 7. Kaltreider AS (1998). “Soket reconstruction”. Ophthalmic Sugery. Chapter 97: 1589-1605. 8. Kaltreider AS, Peake RL, Cater TB (2001). “Pediatric enucleation: Analysis of volume replacement”. Arch Ophthalmol. 119: 379-384. 9. Leatherbarrow B (2011). Oculoplastic Surgery: Enucleation and evisceration. Second edition: 479-530. 10. Lương Thư Hà (2007). “Đánh giá kết quả phẫu thuật gắn cơ vào implant hốc mắt chất liệu Acrylic”. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 11, phụ bản số 3: 7-11. 11. Michael H (2004). “Anatomy of humman eye/anophthalmic socket: a review for ocularist”. Journal of Ophthalmic Prosthetic: 51-65. 12. Sherman DD (1998). Ophthamic Surgery: Current techniques of enucleation and evisceration. Springer science Chapter 96: 1565- 1598. 13. Shome D (2011). “Implant and prosthetic motility”. Orbit/Plastic Surgery Session II: 378-387. 14. Shome D (2010). “Implant and prothesis movement after enucleation: a randomized controlled trial”. Ophthalmology. 117(8): 1638-1644. 15. Vickie L (2000). “Exposure of primary orbital implants in postenucleation retinoblastoma patients”. American Academy of Ophthalmology. Elsevier Science Inc, 107(5): 940-945. Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 Ngày phản biện, nhận xét bài báo: 15/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014