So sánh hiệu quả giảm đau bằng dò liều morphin phối hợp với ketamin so với morphin đơn thuần ở bệnh nhân sau phẫu thuật bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 241 SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG DÒ LIỀU MORPHIN PHỐI HỢP VỚI KETAMIN SO VỚI MORPHIN ĐƠN THUẦN Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT BỤNG Trần Hữu Vinh*, Nguyễn Hồng Thủy* TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu quả giảm đau bằng dò liều morphin phối hợp với ketamin so với morphin đơn thuần ở bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật bụng. Đối tượng và phương pháp: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 120 BN chia thành 3 nhóm, mỗi nhóm 40 BN tại phòng hậu phẫu Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3-9/2010. Kết quả: giảm tổng lượng morphin tiêu thụ trong 60 phút dò liều (12,30 ± 4,99 mg ở nhóm II, 12,35 ± 5,36 mg ở nhóm III so với 15,35 ± 5,3 mg ở nhóm I) với p<0,05; tăng tỷ lệ dò liều thành công (92,5% ở nhóm II, so với 65% ở nhóm III và 60% ở nhóm I) và giảm đáng kể lượng perfalgan sử dụng ngay sau dò liều (0,1 ± 0,3 g ở nhóm II so với 0,32±0,47 g ở nhóm III và 0,35 ± 0,48 g ở nhóm I. Kết luận: phối hợp morphin với ketamin liều thấp trong dò liều với tỷ lệ 1:1 đạt hiệu quả giảm đau tốt làm giảm tổng lượng morphin tiêu thụ trong 60 phút dò liều, tăng tỷ lệ dò liều thành công và giảm đáng kể lượng thuốc giảm đau sử dụng ngay sau dò liều và ít tác dụng phụ. Từ khóa: ketamin, morphin, phẫu thuật bụng ABSTRACT COMPARISON OF ANALGESIC EFFECTS OF THE TILTRATION OF COMBINATIONS OF MORPHINE AND KETAMINE AND MORRPHINE ALONE IN POSTOPERATIVE PATIENTS WITH ABDOMINAL SURGERY Tran Huu Vinh, Nguyen Hong Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 241 - 247 Objectives: To compare the analgesic effects pain of the tiltration of combinations morphine and Ketamine and morphine alone in patients after abdominal surgery. Methods: a control and exprimetal study was conducted on 120 patients after abdominal surgery, divided into three groups, each group of 40 patients in Anesthesiology Health Bach Mai Hospital from 3/2010 to 9/2010. Results: Reduction of consumption morphine in the tiltration (12.35 ± 4.99 mg in group II, 12.35 ± 5.36 mg in group III with 15.35 ± 5.30 mg in group I), increase the success of tiltration (92.5% in group II, 65% in group III compared with 60% in group I) and a significant reduction in Perfalgan dose used immediately after the tiltration (0.10 ± 0.30 g in group II, 0.32 ± 0.47 g in group III compared 0.35 ± 0.48 g in group I. Conclusions: combination of morphine and the low-dose ketamine in the ratio 1:1 has good pain relief so reduces the total dose of morphine consumed in the tiltration, thus increases the success of the tiltration and significantly reduced additive analgesic dose with low incidence of complications. Keywords: ketamin, morphin, abdominal surgery * Khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên hệ: TS.Bs Trần Hữu Vinh ĐT: 04.8686988 – 2301 Email: tranvinhknbm@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 242 ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau sau mổ là một trong các biện pháp điều trị cơ bản sau phẫu thuật. Giảm đau sau mổ tốt giúp BN tránh được nhiều biến chứng sau mổ, nhất là biến chứng về hô hấp, tim mạch, nội tiết, không những thế nó còn nâng đỡ cả tinh thần, giúp BN nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm lý sau mổ, sớm vận động trở lại và giảm thời gian nằm viện(2). Dò liều bằng morphin là phương pháp được sử dụng ở trong nước cũng như trên thế giới(3,6). Đây là phương pháp có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong giảm đau sau mổ vì cho phép kiểm soát đau ngay và hạ ngưỡng đau xuống thấp, tạo điều kiện cho các thuốc giảm đau dùng sau đó đạt được hiệu quả. Morphin tuy được dùng phổ biến cho giảm đau sau mổ nhưng gần đây người ta thấy hiện tượng tăng nhu cầu về liều và kháng với morphin ở các BN tăng cảm giác đau sau mổ. Ketamin với liều thấp có tác dụng ức chế receptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) nên giúp giảm hiện tượng quen thuốc của morphin. Vai trò của ketamin về cải thiện chất lượng giảm đau và làm giảm liều thuốc họ morphin cũng đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu(4,7,9,10). Ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu về vai trò của ketamin dùng phối hợp với morphin trong dò liều để giảm đau sau mổ. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: so sánh hiệu quả giảm đau bằng dò liều morphin phối hợp với ketamin so với morphin đơn thuần ở BN sau phẫu thuật bụng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu 120 BN chia thành 3 nhóm, mỗi nhóm 40 BN tại phòng hậu phẫu khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3-9/2010. Tiêu chuẩn lựa chọn BN - Các BN sau phẫu thuật bụng với đường mổ trên rốn hoặc trên và dưới rốn. - Tuổi: từ 18-60, không phân biệt giới tính, thể trạng ASA I - II. - Không có chống chỉ định với morphin và ketamin. - Đồng ý hợp tác nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - BN có tiền sử và hiện tại mắc các bệnh thần kinh hay tâm thần. - BN có bệnh tim, bệnh phổi cấp và mạn, suy gan, suy thận, cao huyết áp. - Tiền sử nghiện morphin hoặc đang dùng các thuốc giảm đau họ morphin trước mổ. - Có bệnh đau mạn tính phải điều trị thuốc giảm đau thường xuyên. - Có biến chứng về ngoại khoa và gây mê. - Thở máy kéo dài sau mổ. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Tiến hành - Cách thức chọn BN: BN đủ tiêu chuẩn được lựa chọn ngẫu nhiên vào 3 nhóm - Tiến hành nghiên cứu: BN cả 3 nhóm đều được gây mê nội khí quản theo một phác đồ chung: + Tiền mê: Midazolam 0,04 mg/kg tĩnh mạch, 10-15 phút trước khởi mê + Khởi mê: fentanyl 3 mcg/kg, Propofol 2 mg/kg, esmeron 0,8 mg/kg. + Duy trì mê: propofol, fentanyl và esmeron. + Thoát mê: Sau mổ BN được chuyển về phòng hồi tỉnh, theo dõi 15 phút/1lần (mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2), trung hòa thuốc giãn cơ và rút nội NKQ đủ tiêu chuẩn. - Tiến hành dò liều giảm đau sau mổ: sau khi BN tỉnh và đã rút ống NKQ Dò liều nhóm I: tiêm TM mỗi lần 2 mg morphin. Dò liều nhóm II: tiêm TM mỗi lần 2 mg morphin và 2 mg ketamin. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 243 Dò liều nhóm III: tiêm TM mỗi lần 2 mg morphin và 4 mg ketamin. Cả 3 nhóm tiêm TM nhắc lại cách nhau 5 phút cho đến khi điểm VAS ≤4 hoặc điểm an thần ≥4 với số lần tiêm dò liều ≤10 lần trong 60 phút. Đánh giá các thông số vào thời điểm 5 phút sau mỗi lần tiêm. - Giảm đau sau dò liều: BN tiếp tục được theo dõi và điều trị giảm đau trong 24 giờ sau dò liều. Giảm đau ngay sau dò liều thất bại BN được truyền 1 g perfalgan TM. Tất cả các BN đau với điểm VAS>4 thì được điều trị giảm đau tiếp tục sau dò liều theo phác đồ điều trị tại khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Bạch Mai như sau: perfalgan 1 g x 4 lần truyền TM/24 giờ và morphin 5 mg x 4 lần tiêm dưới da/24 giờ. Các chỉ số theo dõi đánh giá Đánh giá tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, đường mổ, vị trí phẫu thuật, vị trí và số lượng dẫn lưu, kỹ thuật gây mê. - Đánh giá hiệu quả giảm đau: + Tổng liều morphin dùng dò liều ở 3 nhóm và 24 giờ sau dò liều. + Tổng liều perfalgan dùng ngay sau khi kết thúc dò liều và 24 giờ sau dò liều ở cả 3 nhóm. + Số BN được dò liều thành công và thất bại. + Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS trong và sau dò liều - Đánh giá tần số thở, nhịp tim, huyết áp, SpO2 ở các thời điểm lúc dò liều và trong 24 giờ sau dò liều. + Đánh giá các tác dụng phụ lúc dò liều và trong 24 giờ đầu sau mổ: + Đánh giá an thần theo thang điểm Ramsay ở các thời điểm trong và sau dò liều(8) Bảng 1: Thang điểm Ramsay(8) Điểm Triệu chứng 1 Lo sợ hoặc vật vã hoặc cả hai 2 Cộng tác, định hướng và nằm yên 3 Đáp ứng với mệnh lệnh 4 Đáp ứng nhanh với các kích thích 5 Đáp ứng chậm với các kích thích 6 Không đáp ứng với các kích thích - Thước đo độ đau VAS(1): Hình tượng E (tương ứng 0 điểm): không đau. Hình tượng D (tương ứng 1-3 điểm): đau ít. Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa. Hình tượng B (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều. Hình tượng A (tương ứng 9-10 điểm): đau dữ dội. Hình 1: Thước VAS Phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm phân bố về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng của BN nghiên cứu. Bảng 2: Phân bố về giới Nhóm BN Giới Nhóm I Nhóm II Nhóm III p SL TL% SL TL% SL TL% >0,05 Nam 21 52,5 24 60 23 57,5 Nữ 19 47,5 16 40 17 42,5 Tỷ lệ nam/nữ của 3 nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3: Tuổi, chiều cao, cân nặng Nhóm BN Đặc điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III p X ± SD Min- Max X ± SD Min- Max X ± SD Min- Max Tuổi (năm) 45,98± 9,58 22-60 45,23± 10,13 26-60 48,40± 7,17 32-60 >0,05 Chiều cao (cm) 159,6± 6,35 147- 178 160,65 ±6,35 150- 177 161,1± 5,70 150- 174 Cân nặng (kg) 48,4±7, 7 35-65 49,52± 7,29 37-78 47,60± 6,76 34-67 Tuổi trung bình của 3 nhóm BN nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 244 tuổi thấp nhất là 22 tuổi, tuổi cao nhất 60 tuổi. Chiều cao của 3 nhóm BN nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Cân nặng trung bình của 3 nhóm là tương đương nhau (p>0,05), cân nặng thấp nhất là 34 kg và cao nhất là 67 kg. Đặc điểm về phẫu thuật và gây mê Đường mổ Bảng 4: Phân bố về đường mổ (n=40) Nhóm BN Đường mổ Nhóm I Nhóm II Nhóm III p SL TL% SL TL% SL TL% Trên và dưới rốn 10 25 9 22,5 4 10 >0,05 Trắng giữa trên rốn 28 70 29 72,5 35 87,5 Dưới sườn phải hoặc trái 0 0 2 5 0 0 Đường trắng bên 2 5 0 0 1 2,5 Sự phân bố về đường mổ của 3 nhóm BN trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đương nhau (p>0,05), chủ yếu là đường mổ trắng giữa trên rốn chiếm tỷ lệ cao nhất 70%. Vị trí phẫu thuật Sự phân bố về cách thức phẫu thuật của 3 nhóm tương đối đều nhau (p>0,05). Số BN ở cả 3 nhóm được mổ cắt dạ dày chiếm tỷ lệ lớn nhất ở nhóm I là 17,5% (7 BN), của nhóm II là 22,5 (9 BN), và của nhóm III là 35% (14 BN), sau đến là phẫu thuật nối vị tràng, nối mật ruột và lấy sỏi tuỵ. Đại đa số các BN đều mổ bụng với đường mổ dài trên rốn nên gây đau nhiều sau mổ. Vị trí và số lượng dẫn lưu Phân bố về vị trí và số lượng dẫn lưu của 3 nhóm là tương đương nhau với p>0,05. Đại đa số BN đều có 1 dẫn lưu: ở nhóm I là 70%, ở nhóm II là 65% và ở nhóm III là 62,5%. Số lượng BN có 3 dẫn lưu chiếm 2,5% trong nghiên cứu của chúng tôi. Số lượng dẫn lưu của nhóm I là 1,08 ± 0,61, của nhóm II là 0,98 ± 0,59, và của nhóm III là 0,98 ± 0,62. Số lượng dẫn lưu nhiều nhất là 3, thấp nhất là 0. Kỹ thuật gây mê hồi sức Tất cả các BN trong 3 nhóm nghiên cứu đều được gây mê theo một phác đồ chung. Liều lượng thuốc tiền mê midazolam, thuốc mê TM propofol, thuốc giãn cơ esmeron và thuốc giảm đau fentanyl là tương đương nhau ở cả 3 nhóm nghiên cứu (p>0,05). Hiệu quả giảm đau của dò liều Lượng morphin tĩnh mạch dùng trong dò liều Bảng 5: Lượng morphin (mg) trong dò liều Tổng lượng morphin (mg) X ± SD Min-Max P Nhóm I (1) 15,35±5,30 4-20 Nhóm II (2) 12,30±4,99 2-20 P2-1<0,05 Nhóm III (3) 12,35±5,36 2-20 P3-1<0,05 Lượng morphin (mg) dùng trong dò liều ở nhóm II và nhóm III thấp hơn nhóm I với p<0,05. Liều morphin trong dò liều cao nhất là 20 mg và thấp nhất là 2 mg. Lượng thuốc giảm đau perfalgan dùng ngay sau dò liều Bảng 6: Lượng thuốc giảm đau perfalgan (g) dùng ngay sau dò liều Perfalgan (g) X ± SD Min-Max p Nhóm I (1) 0,35±0,48 0-1 P2-1<0,05 Nhóm II (2) 0,10±0,30 0-1 Nhóm III (3) 0,32±0,47 0-1 P2-3 <0,05 Lượng perfalgan (g) dùng ngay sau dò liều ở nhóm II thấp hơn nhóm I và nhóm III với p<0,05. Lượng thuốc giảm đau morphin và perfalgan dùng trong 24 giờ sau dò liều Bảng 7: Lượng morphin và perfalgan dùng trong 24 giờ sau dò liều X ± SD Min - Max P Perfalgan (g) Nhóm I 0,63 ± 0,57 0-2 >0,05 Nhóm II 0,65 ± 0,57 0-2 Nhóm III 0,87 ± 0,85 0-2 Mocphin (mg) Nhóm I 4 ± 3,9 0-20 >0,05 Nhóm II 3,75 ± 3,53 0-20 Nhóm III 4,12 ± 3,56 0-20 Lượng perfalgan dùng trong 24 giờ sau dò liều của 3 nhóm khác biệt không có ý nghĩa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 245 thống kê với p>0,05. Tương tự lượng morphin sử dụng sau dò liều ở cả 3 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Tỷ lệ dò liều thành công và thất bại 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nhóm 1 Nhóm2 Nhóm 3 Nhóm Tỷ lệ Thành công Thất bại Biểu đồ 1: Tỷ lệ dò liều thành công và thất bại Tỷ lệ dò liều thành công cao ở nhóm II (92,5%) so với nhóm I (60%) và nhóm III (65%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,05. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS Trước khi dò liều điểm đau VAS lúc hít sâu trung bình của 3 nhóm là 8,68 ± 1,21. Sau 60 phút dò liều điểm VAS lúc hít sâu trung bình của 3 nhóm giảm thấp còn 5,31 ± 1,25 (p<0,01). Thang điểm đau VAS trong và 24 giờ sau dò liều ở 2 trạng thái khi nằm nghỉ và khi hít sâu ở các thời điểm có sự khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Sự thay đổi về tuần hoàn và hô hấp Sự thay đổi về nhịp tim, huyết áp tâm thu, tâm trương, trung bình và sự thay đổi về nhịp thở, bão hòa ôxy mao mạch trong và 24 giờ sau dò liều tại các thời điểm của 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Các tác dụng không mong muốn trong và sau dò liều Phân bố về tác dụng phụ như độ an thần, nôn, buồn nôn, bí đái, ngứa, ảo giác và kích thích của 3 nhóm BN là tương đương nhau (p>0,05). BÀN LUẬN Bàn luận về hiệu quả giảm đau bằng dò liều morphin phối hợp với ketamin so với morphin đơn thuần Lượng morphin dùng trong dò liều tĩnh mạch Lượng morphin dùng trong dò liều TM sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 15,35±5,30 mg ở nhóm I, nhóm II là 12,30±4,99 mg so với nhóm III là 12,35±5,36 mg p<0,05, không có sự khác biệt thống kê giữa nhóm II và nhóm III. Như vậy ketamin tăng cường tác dụng giảm đau của morphin và phối hợp morphin với ketamin mang lại hiệu quả là giảm liều morphin trong quá trình dò liều sau phẫu thuật bụng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Kapfer(4), tiến hành dò liều giảm đau ở 77 BN sau phẫu thuật bụng, lượng morphin dùng cho nhóm BN phối hợp với ketamin là 9±5 mg, trong khi lượng morphin dùng cho nhóm morphin đơn thuần là 17±10 mg p<0,001. Lượng morphin dùng trong nhóm morphin phối hợp với ketamin chỉ bằng xấp xỉ một nửa lượng morphin dùng trong nhóm morphin đơn thuần, điều này chứng tỏ sự phối hợp morphin và ketamin có hiệu quả là giảm đáng kể lượng morphin dùng trong dò liều giảm đau sau phẫu thuật bụng. Nghiên cứu của Nesher giảm đau do BN tự kiểm soát sau mổ ngực trên 58 BN(5) chia làm 2 nhóm: nhóm I giảm đau bằng morphin đơn thuần, nhóm II sử dụng morphin phối hợp với ketamin. Kết quả cho thấy lượng morphin tiêu thụ ở nhóm phối hợp giảm và chỉ bằng một nửa lượng morphin tiêu thụ trong nhóm morphin đơn thuần. Kết quả này phù hợp với kết quả của chúng tôi, có lẽ vì phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật bụng là những loại phẫu thuật gây đau nhiều nhất nên khi morphin phối hợp với ketamin đã tăng tác dụng giảm đau của morphin và nhờ vậy mang lại hiệu quả giảm liều morphin sử dụng sau mổ. Lượng thuốc giảm đau perfalgan dùng lúc kết thúc dò liều Ngay sau khi dò liều kết thúc với 20 mg morphin đơn thuần hoặc 20 mg morphin phối hợp với 20 mg ketamin, nếu BN vẫn còn đau với Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 246 điểm VAS hít sâu>4, sẽ được truyền thêm 1 g perfalgan TM. Vì vậy lượng perfalgan dùng lúc kết thúc dò liều cũng phản ánh số lượng BN còn đau đáng kể (VAS>4) của 3 nhóm nghiên cứu. Lượng perfalgan tiêu thụ ở nhóm II thấp hơn nhóm I và nhóm III: Nhóm II là 0,10±0,30 g so với nhóm I là 0,35±0,48 g và nhóm III là 0,32±0,47 g. Điều này có thể giải thích là phối hợp liều morphin và ketamin theo tỷ lệ 1:1 cho một lần tiêm dò liều cho hiệu quả giảm đau cao nhất và lượng perfalgan tiêu thụ lúc dò liều thấp nhất. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Nesher(5), sử dụng diclofenac 75 mg tiêm bắp thay vì truyền 1g perfalgan TM khi điểm VAS>4 sau dò liều cho 2 nhóm BN mổ ngực, kết quả nhóm sử dụng morphin phối hợp với ketamin tiêu thụ lượng diclofenac ít hơn nhóm morphin đơn thuần 70%. Bàn luận về thang điểm đau VAS BN sau phẫu thuật bụng thường rất đau, trước khi dò liều điểm đau VAS lúc hít sâu trung bình của 3 nhóm là 8,68. Sau 60 phút dò liều điểm VAS lúc hít sâu trung bình của 3 nhóm giảm thấp còn 5,31. Điều đó cho thấy hiệu quả rõ ràng của phương pháp dò liều được thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi. Điểm VAS trung bình ở nhóm có phối hợp ketamin thấp hơn ở nhóm sử dụng morphin đơn thuần ở các thời điểm nghiên cứu nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Subramaniam(9) được đề về giảm đau phối hợp morphin với ketamin liều thấp tiến hành sau mổ do BN tự kiểm soát. Bàn luận về thành công và thất bại trong dò liều Trong nghiên cứu của chúng tôi có 87 BN chiếm 72,5% trong cả 3 nhóm được dò liều giảm đau thành công với điểm VAS≤4. Đặc biệt ở nhóm II có tỷ lệ dò liều thành công cao nhất chiếm tỷ lệ 92,5% so với nhóm I (60%) và nhóm III (65%). Tỷ lệ dò liều thành công cao ở nhóm II chứng tỏ phối hợp morphin với ketamin theo tỷ lệ liều 1:1 cho hiệu quả giảm đau cao nhất. Tỷ lệ dò liều thành công ở nhóm II của chúng tôi tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Kapfer(4) về dò liều giảm đau sau mổ bụng ở 77 BN chia làm 3 nhóm: nhóm morphin đơn thuần (21BN), nhóm morphin phối hợp với ketamin (22BN), nhóm morphin phối hợp với nefopam (22BN). Tỷ lệ dò liều thành công của Kapfer(4) ở nhóm mocphin phối hợp với ketamin và mocphin phối hợp nefopam là 100%, trong khi dò liều ở nhóm morphin đơn thuần tỷ lệ thành công chỉ đạt 81% (17/21). Tỷ lệ dò liều thành công của chúng tôi trong các nhóm thấp hơn nghiên cứu của Barbara, có lẽ do đặc điểm phẫu thuật của BN chúng tôi là mổ mở với vết mổ kéo dài trên 15 cm gây đau sau mổ nhiều hơn là các phẫu thuật nội soi tiêu hóa với vết mổ nhỏ hơn 5 cm trong mổ cắt đại tràng nội soi và mổ cắt thận, mặt khác trong phác đồ dò liều của Barbara sử dụng liều morphin (3 mg/1 ml/1 lần tiêm TM) cao hơn chúng tôi (2 mg/1 ml/1 lần dò liều). Mặc dù thời gian dò liều trong nghiên cứu của chúng tôi và của Barbara là như nhau (60 phút). Tỷ lệ dò liều thất bại ở nhóm morphin đơn thuần (nhóm I) là cao nhất (40%), nhóm III (14BN) chiếm 35% và thấp nhất là nhóm II với 3 BN chỉ 7,5%. Sự khác biệt về tỷ lệ dò liều thành công và thất bại của nhóm II so với 2 nhóm còn lại là có ý nghĩa thống kê. Khi phân tích nguyên nhân thất bại trong lúc dò liều chúng tôi thấy ở nhóm morphin đơn thuần dò liều thất bại là do BN tăng nhạy cảm đau và kháng với liều morphin tĩnh mạch thông thường mặc dù đă tăng gấp đôi liều (20 mg) mà BN vẫn đau và có điểm VAS trên 4. Trong nhóm III dò liều thất bại với 14 BN cao gấp 3 lần so với nhóm II. Nguyên nhân dò liều thất bại ở nhóm III là BN bị an thần quá mức nên không thể hợp tác dò liều thành công khi mà phương pháp đánh giá cường độ đau cần đến sự tỉnh táo hoàn toàn. Sự thay đổi về tuần hoàn và hô hấp Sự thay đổi về nhịp tim, huyết áp tâm thu, tâm trương, trung bình và sự thay đổi về nhịp thở, bão hòa oxy mao mạch trong và sau dò liều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 247 tại các thời điểm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Phương pháp dò liều này ít làm thay đổi tuần hoàn và hô hấp của BN. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hiệu quả giảm đau bằng dò liều morphin phối hợp với ketamin so với nhóm morphin đơn thuần ở 120 BN phẫu thuật ổ bụng được chia làm 3 nhóm: nhóm sử dụng morphin đơn thuần, nhóm morphin phối hợp với ketamin với tỷ lệ 1:1 và nhóm morphin phối hợp với ketamin với tỷ lệ 1:2 tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thấy rằng phối hợp morphin với ketamin liều thấp trong dò liều với tỷ lệ 1:1 đạt hiệu quả giảm đau tốt làm giảm tổng lượng morphin tiêu thụ trong 60 phút dò liều, tăng tỷ lệ dò liều thành công và giảm đáng kể lượng thuốc giảm đau sử dụng ngay sau dò liều và phương pháp này có ít tác dụng phụ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bodian CA, Freedman G, Hossain S, Eisenkraft JB, Beilin Y (2001). The visual analog scale for pain: clinical significance in postoperative patients. Anesthesiology, 95 (6), pp.1356-1361. 2. Chin. ML (2005). Acute pain management. Annual meeting refresher course lecture, ASA: pp.222. 3. Himmelseherb S, Durieux ME (2005). Ketamine for perioperative pain management. Anesthesiology, vol 102: pp.211-220. 4. Kapfer B, Alfonsi P, Guignard B, Sessler DI, Chauvin M (2005). Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia. Anesth Analg, 100 (1): pp.169-174. 5. Nesher N, Serovian I, Marouani N, Chazan S, Weinbroum AA (2008). Ketamine spares morphine cosumption after transthoracic lung and heart surgery without adverse hemodynamic effect. Pharmacol Res, Res, Jul, 58 (1): pp.38-44. 6. Nguyễn Văn Thắng (2003). Giảm đau sau mổ hàm mặt bằng phương pháp chuẩn liều morphine. Luận văn chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Hà Nội. 7. Nguyễn Hồng Thuỷ (2005). Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng trên của ketamine liều thấp tiêm lúc khởi mê. Luận văn thạc sỹ y học, 2005, Trường Đại học Y Hà Nội. 8. Stawicki SP (2007). Sedation scales: Very useful, very underused. Scientist, King of Prussia, Pa, Usa icu Corner, Vol.1, No.2: pp 10-12. 9. Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA (2004). Ketamine as adjuvant analgesic to opiods: a quantitative and qualitative systematic review. Anasth analg, 99 (2): pp 482- 495. 10. Weinbroun A (2003). A single small dose of postoperative ketamine provides rapid and sustained improvement in morphine–analgesia in the presence of morphine resistant pain. Anesth Analg, 96 (3): pp 789-795. Ngày nhận bài báo: 05/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014