So sánh dao động xung ký và hô hấp ký trong chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người cao tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Hô Hấp  31 SO SÁNH DAO ĐỘNG XUNG KÝ VÀ HÔ HẤP KÝ TRONG CHẨN ĐOÁN  BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Ở NGƯỜI CAO TUỔI  Nguyễn Thị Sen*, Lê Thị Tuyết Lan**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: BPTNMT đang là gánh nặng bệnh tật toàn cầu, đặc biệt ở những nước phát triển. Hô hấp ký  là phương pháp dùng để xác định tình trạng tắc nghẽn đường thở ở bệnh nhân bị BPTNMT nhưng khi đo cần  gắng sức và cần sự phối hợp tốt giữa nhân viên và đối tượng được đo trong khi đó dao động xung ký là phương  pháp không xâm lấn, không cần gắng sức, thời gian đo ngắn (40s). Mục đích của nghiên cứu này là so sánh dao  động xung ký và hô hấp ký trong chẩn đoán BPTNMT ở người cao tuổi.  Đối  tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích và khảo sát tương  quan gồm 90 bệnh nhân tham gia nghiên cứu trong đó có 50 bệnh nhân bị BPTNMT và 40 người không bị bệnh  lý đường hô hấp. Các thông số khi đo hô hấp ký (FVC, FEV1 và FEV1/FVC) và dao động xung ký (R5, R20 và  X5). Kết quả của hô hấp ký được so sánh với kết quả của dao động xung ký.  Kết quả: Kết quả đo hô hấp ký (FVC, FEV1 và FEV1/FVC) và dao động xung (R5, R20 và X5) ở hai nhóm  có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong nhóm bệnh nhân bị BPTNMT chúng tôi tìm thấy độ nhạy  của X5 là 78% và độ nhạy của R5 là 76%. Có sự tương quan giữa X5 với các chỉ số của hô hấp ký (FVC, FEV1  và FEV1/FVC) và cũng tìm thấy tương quan giữa R5 với FVC và FEV1.  Kết luận: Có thể sử dụng DĐXK trong thăm dò chức năng hô hấp ở những bệnh nhân có các triệu chứng  lâm sàng về bệnh lý đường hô mà hợp tác ở mức tối thiểu. X5 thể hiện tình trạng nặng của BPTNMT.  Từ khóa: BPTNMT: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, DĐXK: dao động xung ký.  ABSTRACT  COMPARISON OF IMPULSE OSILLOMETRY SYSTEM AND SPIROMETRY FOR DIANGOSIS OF  CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN ELDERLY.  Nguyen Thi Sen, Le Thi Tuyet Lan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 31 ‐ 35  Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the global burden, especially in developing  countries. Spirometry,  that  requires maximal  forced  expiratory  efforts,  is a method  to  evaluate  the  severity of  airway  obstruction.  Impulse Oscillometry  (IOS)  is  a non‐invasive  technique  to  investigate  the  functions  and  structure of the lungs. The aim of our study is to investigate which parameters of IOS (R5, X5, R20) correlated  with  Spirometry  parameters  (FEV1,  FVC,  FEV1/FVC),  and  figure  out  the  sensitivity &  specificity  of  IOS  parameters in diagnosis of COPD patients.  Method: This  is a cross‐sectional research containing 40 healthy people  in the  first group and 50 COPD  patients in the second group. Spirometric measurements (FEV1. FVC, FEV1/FVC) and IOS measurements (R5,  X5, R20) were recorded. Pearson or Spearman correlation determined the associations of IOS and Spirometry.  Results: Firstly, R5, X5 were  significantly  correlated  (p<0.05) with FEV1, FVC. Furthermore,  only X5  related with FEV1/FVC. However, R20 was not related to FEV1, FVC and FEV1/FVC. Secondly, the sensitivity  * Bệnh viện Đa khoa Vạn Hạnh TP.HCM  ** Bộ môn Sinh lý, ĐH Y Dược TP.HCM  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Sen ĐT: 0909691238  Email: nguyensen24@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 32 of X5 and R5 are 78% and 76% in diagnosis of Vietnamese COPD patients.   Conclusion: Reactance measurement  (X5)  can be a  significant value  in diagnosis of Vietnamese COPD  patients.  Impulse Oscillometry  can  be  a  potential  technique  to  access  the  functional  pulmonary  in  COPD  patients.  Keywords: COPD, IOS, Spirometry  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là  một bệnh  lý thường gặp có  thể phòng ngừa và  điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn đường  dẫn khí không hồi phục hoàn toàn. Sự tắc nghẽn  này thường tiến triển từ từ, kèm  theo  tăng đáp  ứng viêm bất  thường của đường dẫn khí cũng  như nhu mô phổi đối với phân  tử hay khí độc  hại. Các bệnh kết hợp và các đợt kịch phát của  BPTNMT góp phần vào độ nặng của bệnh trên  từng bệnh nhân cụ thể(2). Theo WHO, năm 2008,  khoảng 80 triệu người bị BPTNMT từ trung bình  đến nặng, tỷ lệ tử vong do BPTNMT đang tăng  lên và  ước  tính hơn  3  triệu người  đã  chết vào  năm 2005 chiếm 5% tổng tỷ lệ tử vong trên toàn  cầu(6). Nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật toàn cầu  dự đoán nguyên nhân  tử vong do BPTNMT sẽ  trở thành nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ  3 trên thế giới vào năm 2020, BPTNMT cũng  là  nguyên nhân gây nên tàn phế đứng hàng thứ 5  trong số các nguyên nhân gây tử vong và tàn tật.  Tử vong gia tăng là do những thay đổi về dân số  học ở phần lớn các nước và tình trạng hút thuốc  lá lan rộng trên toàn cầu, trong đó thay đổi dân  số học chiếm ưu thế hơn(2).  Thực  tế, hô hấp ký khi đo cần sự phối hợp  thật  tốt  giữa  bệnh nhân  và  kỹ  thuật  viên,  bên  cạnh đó còn những mặt hạn chế nhất định như  những bệnh nhân già yếu, những bệnh nhân bị  các bệnh lý nhược cơ hay bệnh thần kinh cơ rất  khó khăn để thực hiện đo hô hấp ký. Mặt khác,  tuổi cao cũng là một vấn đề  làm cho tình trạng  bệnh BPTNMT nặng nề hơn,  đồng  thời  đo hô  hấp ký cũng gặp khó khăn hơn ở người cao tuổi,  nếu chỉ đơn  thuần dựa vào hô hấp ký để chẩn  đoán BPTNMT  thì  sẽ  bỏ  sót  tần  suất  bệnh  rất  nhiều.  Sự  ra  đời  của  dao  động  xung  ký  được  xem như là một kỹ thuật thay thế và bổ trợ cho  hô hấp ký. Ưu điểm lớn của dao động xung ký  là không cần gắng sức, bệnh nhân hợp tác ở mức  tối thiểu và thời gian đo ngắn. Vì vậy dao động  xung  ký  có  thể  đo  được  ở  những  bệnh  nhân  không  thể  làm  hô  hấp  ký  như  bệnh  nhân  già  yếu,  bệnh  nhân  đang  trong  đợt  cấp  của  BPTNMT, bệnh nhân bị mềm đường dẫn khí...  Dao  động  xung  ký  đã  được  Hội  Hô  hấp  châu Âu  (European Respiratory  Society  ‐ ERS)  xem là một phương pháp thăm dò chức năng hô  hấp  thường quy  cho  cả  trẻ  em và người  lớn(5).  Năm  2006, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ  (American  Thoracic  Society  ‐ ATS)  cùng  với Hội Hô  hấp  châu Âu đã viết hướng dẫn thăm dò chức năng  Hô hấp ở trẻ mẫu giáo trong đó có giới thiệu dao  động xung ký(1).  Mục tiêu  Mục tiêu tổng quát  Xác định giá trị của dao động xung ký trong  chẩn  đoán  bệnh  phổi  tắc  nghẽn  mạn  tính  ở  người cao tuổi.  Mục tiêu chuyên biệt  + Xác định mối  tương quan giữa các chỉ số  của dao động xung ký (R5, R20, X5) với các chỉ  số  của  hô  hấp  ký  (FVC,  FEV1,  FEV1/FVC)  ở  nhóm bệnh nhân bị BPTNMT.  + Xác  định  điểm  cắt,  độ nhạy,  độ  chuyên  của dao động xung ký, gồm các chỉ số R5, R20  và X5.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   Những bệnh nhân  từ 60  tuổi  trở  lên có các  triệu chứng hô hấp ghi bị BPTNMT  đến khám  tại  Trung  tâm Chăm  sóc  sức  khỏe  cộng  đồng  (TTCSSKCĐ), thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng  1/2012 đến tháng 4/2013.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Hô Hấp  33 Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích và  khảo sát tương quan.  Tiêu chuẩn chọn bệnh   Lâm  sàng  có  các  triệu  chứng  gợi  ý  ở một  người ≥ 60 tuổi:   + Ho kéo dài: có  thể  từng cơn và không có  đàm,  thường vào buổi  sáng  sớm khi  thức dậy  (giai đoạn sớm của bệnh), về sau xuất hiện mỗi  ngày kèm theo nhiều đàm.  + Tiết  đàm kinh niên: bất kỳ kiểu  tiết  đàm  kinh niên nào cũng có thể báo hiệu BPTNMT.  + Khó thở: khởi đầu khó thở kín đáo thường  rõ  khi  gắng  sức,  xuất  hiện  dai  dẳng  và  ngày  càng tiến triển nặng hơn theo thời gian.  + Có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ  như hút  thuốc  lá  (bao gồm cả các  loại  thuốc  lá  của  địa phương)  chủ động hoặc  thụ động,  các  loại bụi và hóa chất nghề nghiệp, khói do đun  bếp (than, củi, biogas,...) và do đốt các loại nhiên  liệu (lò sưởi,...) mà thông khí kém.  Tiêu chuẩn loại trừ  Hen  phế  quản,  viêm  phổi,  ung  thư  phế  quản,  lao phổi  tiến  triển, giãn phế quản. Bệnh  nhân thực hiện đo chức năng hô hấp không hợp  tác hoặc hợp tác kém, giản đồ hô hấp ký và dao  động xung ký không đạt chuẩn, những  trường  hợp có đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Bệnh  nhân có một số bệnh lý kết hợp làm ảnh hưởng  đến chức năng phổi như bệnh  lý  thần kinh cơ,  suy tim, gù vẹo cột sống.   Thu thập số liệu  Bệnh nhân đến khám được hỏi bệnh sử, tiền  sử, mức độ khó thở theo thang đo độ mMRC và  khám  lâm  sàng.  Chụp  X  quang  để  loại  trừ  những  bệnh  lý  tại  phổi  như  là:  lao  phổi  tiến  triển, ung  thư phổi, giãn phế quản. Bệnh nhân  phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được tiến  hành  thu  thập  các  thông  tin  cơ bản, nhân  trắc  như tuổi, giới tính, BMI, tình trạng hút thuốc lá  và  được  đo  đồng  thời hô hấp ký và dao  động  xung ký.  Kết  quả  hô  hấp  ký  và  dao  động  xung  ký  được  đọc  dựa  theo  tiêu  chuẩn  của Hội  Lồng  ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu.  Các  thông số đuợc nhập  liệu và phân  tích  bằng phần mềm SPSS 20.0. Kết quả được trình  bày dưới dạng tỉ lệ hay trị số trung bình và độ  lệch chuẩn. Dùng phép kiểm chi bình phương  (Chi‐Squared test), phép kiểm t và Fisher để so  sánh  sự  khác  biệt  giữa  2  nhóm.  Dùng  hàm  Spearman và Pearson để đánh giá tương quan,  dùng  đường  cong  ROC  để  tính  độ  nhạy,  độ  chuyên, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên  đoán âm.  Nghiên  cứu  được  thực hiện dưới  sự  chấp  thuận của hội đồng y đức của Trung tâm chăm  sóc  sức  khỏe  cộng  đồng  thành  phố  Hồ  Chí  Minh.  KẾT QUẢ  Nghiên cứu của chúng tôi gồm 90 bệnh nhân  đến  khám  tại  phòng  khám  hô  hấp  của  Trung  tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ 1/2012 đến  4/2013.   Đặc điểm dân số nghiên cứu:  ‐ Tuổi trung bình: 69±9, gồm 83 nam và 7 nữ.   ‐ Bệnh nhân chủ yếu là nam giới chiếm 92%,  tỉ lệ nam/nữ là 4/1  ‐ 64% BN có hút  thuốc  lá với  trung bình số  gói năm theo tiêu chuẩn quốc tế là 23,6 ± 14,5, đã  ngưng  hút  chiếm  34%,  vẫn  còn  30%  BN  bị  BPTNMT đang hút thuốc lá.  ‐ BMI giữa 2 nhóm không có sự khác biệt với  p > 0,05.  ‐ BN bị BPTNMT chủ yếu ở giai đoạn III và  IV chiếm hơn 60%, trên 60% BN khó thở từ độ II  trở lên.  Đặc điểm hô hấp ký (FVC, FEV1, FEV1/FVC)  và dao động xung ký (R5, R20 và X5) được tóm  tắt ở bảng 1.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 34 Bảng 1: Đặc điểm cơ bản, hô hấp ký và dao động  xung ký trong hai nhóm nghiên cứu  Các giá trị Nhóm không bệnh Nhóm BPTNMT P n 40 50 Tuổi 67,4 ± 4,8 69,7 ± 9,3 0,133 Nam/Nữ 46/4 37/3 < 0,001 FVC (lít) 3,0 ± 0,7 (90,4 ± 12,6%) 2,2 ± 0,7 (66,5 ± 19,7 %) < 0,0001 FEV1 (lít) 2,8 ± 0,5 (90,2 ± 14,3%) 1,0 ± 0,5 (41,3 ± 20,5 %) < 0,0001 FEV1/FVC (%) 83,7 ± 6,7 47,5 ± 17,5 < 0,0001 R5 (kPa.l/s) 0,37 ± 0,07 0,55 ± 0,16 < 0,0001 R20 (kPa.l/s) 0,26 ± 0,07 0,39 ± 0,06 < 0,0001 X5 (kPa.l/s) -0,10 ± 0,04 -0,41 ± 0,26 < 0,0001 R5  và R20  tăng  rõ  rệt  trong  khi  đó X5  sụt  giảm  đáng  kể  ở  nhóm  BPTNMT  so  với  nhóm  không bị bệnh.  Bảng 2: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương  và giá trị tiên đoán âm của dao động xung ký ở nhóm  BPTNMT  Dao động xung ký Điểm cắt Độ nhạy Độ chuyên Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm R5 ≥ 0,43 76 80 82,6 72,7 R20 ≥ 0,37 62 85 83,7 64,1 X5 ≥ 0,16 79 90 90,6 76,6 Độ nhạy độ chuyên giá trị tiên đoán dương  và  giá  trị  tiên  đoán  âm  ở  nhóm BPTNMT  thể  hiện trên bảng 2.  Biểu đồ 1:Tương quan giữa R5 với FVC và R5 với FEV1 ở nhóm BPTNMT  Biểu đồ 2:Tương quan giữa X5 với FVC, FEV1 và FEV1/FVC ở nhóm BPTNMT  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Trong  kết  quả  nghiên  của  chúng  tôi  có  sự  tăng rõ rệt R5 và R20, sự sụt giảm nhiều chỉ số  X5  ở  nhóm  BPTNMT  so  với  nhóm  không  bị  bệnh (p < 0,0001).  Chúng  tôi  tìm  thấy  sự  tương  quan  nghịch  mức độ trung bình giữa R5 với FVC (r = ‐0,40, p  = 0,004) và FEV1 (r = ‐0,40 và p = 0,004) ở nhóm  BPTNMT  (Biểu  đồ  1).  Tìm  thấy  tương  quan  thuận chặt chẽ giữa X5 với FVC (r = 0,49 và p =  0,0001) và FEV1 (r = 0,55 và p = 0,0001) và tương  quan  thuận  mức  độ  trung  bình  giữa  X5  với  FEV1/FVC  (r  =  0,40  và  p  =  0,004)  ở  nhóm  BPTNMT  (Biểu  đồ  2).  Không  tìm  thấy  tương  quan  của R20  với  các  chỉ  số  hô  hấp  ký  (FVC,  FEV1 và FEV1/FVC).  Độ  nhạy  của  X5  và  R5  là  78%  và  76%  ở  nhóm BPTNMT. Năm 2010, Nikkah M và cộng  sự  tìm  thấy độ nhạy của R5 và X5  lần  lượt  là  58%  và  76%  như  vậy  kết  quả  của  chúng  tôi  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Hô Hấp  35 cũng  tương  tư như  tác giả không  có  sự khác  biệt nhiều.  Năm 2009, Winkler và cộng sự  tìm  thấy độ  nhạy của dao động xung ký khá cao  tới 94% ở  nhóm  BPTNMT.  Tỉ  lệ  này  cao  hơn  kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  có  thể  do  phương  pháp và chẩn đoán khác với chúng tôi và đồng  thời cỡ mẫu tham gia nghiên cứu của tác giả cao  hơn nên cũng đưa đến sự khác biệt này.   Năm 2010, Peter M.A.C và cộng sự tiến hành  nghiên cứu ECLIPSE cũng tìm thấy độ nhạy của  R5 R20 và X5 lần lượt là 61%, 86% và 34%. Có sự  tăng R5 rõ rệt ở nhóm BPTNMT so với 2 nhóm  chứng  và R5  càng  tăng  khi  độ nặng  cảu  bệnh  càng  tăng. Các  tác giả không  tìm  thấy  sự  thay  đổi của R20 trong cả ba nhóm và cũng không có  sự thay đổi khi độ nặng của bệnh tăng lên.   Khi  so  sánh DĐXK  (R5, R20 và X5) với hô  hấp ký (FVC, FEV1 và FEV1/FVC) chúng tôi tìm  thấy sự tương quan nghịch giữa R5 với FVC và  FEV1  (Bảng  1) và  thấy  tương quan  thuận  chặt  chẽ giữa X5 với FVC và FEV1, tương quan thuận  mức độ trung bình giữa X5 với FEV1/FVC (Bảng  2). Năm  2012,  Lipworth  và  cộng  sự  cùng  tìm  thấy sự tương quan nghịch chặt chẽ giữa R5 với  FVC và FEV1, tương quan thuận mức độ trung  bình giữa X5 với FVC.  KIẾN NGHỊ  Như vậy có thể sử dụng DĐXK trong thăm  dò chức năng hô hấp ở những bệnh nhân có các  triệu chứng lâm sàng về bệnh lý đường hô hấp.  Có  thể  dùng DĐXK  để  thay  thế  hô  hấp  ký  ở  những bệnh nhân không thể đo được hô hấp ký.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Celli  BR,  MacNee  W,  and  committe  members  (2004).  “Standard  for  the diagnosis  and  treatment  of patients with  COPD  summary of  the ATS/ERS position paper,  23, pp.  932‐ 946.  2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2010).  “Global  Strategy  for  the  diagnosis,  management  and  Prevention  of  Chronic  Obstructive  pulmonary  disease”.  NHLBI/WHO workshop report update,   .com.  3. Lipworth  BJ,  Anderson  WJ  (2012).  “Relationship  between  impulse oscillometry, spirometry and dyspnoea in COPD”, J  R Coll Physicians Edinb, 42, pp. 111‐115.  4. Nikkhah M, et al (2011). “Comparison of Impulse Osillometry  System  and  Spirometry  for Diagnosis  of Obstructive  Lung  Disorders”. Tanaffos, 10(1), pp. 19‐25.  5. Oostveen E, MacLeod D, Lorino.H et al.  (2003). “The  forced  oscillation  technique  in  clinical  practice:  motholodogy,  recommendations and future developments”. Eur Respir J, 22,  pp. 1026‐1041.  6. World  Health  Organisation  (2005).  Chronic  obstructive  pulmonary disease, Burden.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014