Siêu âm tim thai qua đường âm đạo

SIÊU ÂM TIM THAI QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO Ths Bs Lê Kim Tuyến Viện Tim HCM 1. Giới thiệu 2. Lợi ích của SATT sớm. 3. Cấu trúc giải phẫu bình thường sớm & hình ảnh. 4. Khám nghiệm SATT mở rộng. 5. Chẩn đoán SATT qua âm đạo. 6. Nhịp tim thai & phôi thai. 7. Diễn tiến tự nhiên và biến đổi BTBS trong bào thai. 8. Thận trọng và khuyến cáo. 1. Giới thiệu Trước đây, mục tiêu tầm soát bất thường tim thai thường tiến hành ở thai lớn hơn 18 tuần và qua thành bụng ở những trung tâm chuyên khoa Chẩn đoán sớm nhất được báo cáo BTBS bằng SA qua thành bụng là thông liên thất kèm không lỗ van ĐMP chẩn đoán lúc 14 tuần. Với sự xuất hiện của đầu dò âm đạo có tần số và độ phân giải cao 5-9 MHz, cũng như cải thiện đáng kể trong phóng đại hình ảnh và xử lý tín hiệu, làm tăng khả năng nhìn thấy và chẩn đoán tim thai ở giai đoạn sớm. 2. Lợi ích của SATT sớm  Xác định giải phẫu tim bình thường sớm có thể giúp giải tỏa lo âu.  Dị tật nặng được phát hiện, chấm dứt thai kỳ càng sớm càng được an toàn.  Có thêm thời gian để làm xét nghiệm sâu hơn.  Trong 1 vài TH, có thể điều trị bằng thuốc.  Có thể sắp đặt và lập kế hoạch trước về thời gian và địa điểm sinh với thiết bị chăm sóc sơ sinh thích hợp.  “Chuyển viện” trong bào thai an toàn cho bé hơn 3. Cấu trúc giải phẫu bình thường sớm Hình thành các cơ quan xảy ra trong giai đoạn khá ngắn và hoàn thiện ở cuối ba tháng đầu, trong thời gian này tất cả các cơ quan quan trọng có thể thấy trên SA. Thuật ngữ “phôi thai học SA” (Sonoembryology & Embryography) đã được hình thành. Đầu dò âm đạo đáng tin cậy và cho độ phân giải cao ở tuần 11-14, từ tuần lễ 15-18 thai kỳ, đầu dò âm đạo và bụng có những ưu và khuyết điểm tương đương. Sau 18 tuần SA qua thành bụng cho kết quả tốt hơn (D’Amelio & cs ). Hệ thống tim mạch bắt đầu hình thành từ tuần lễ thứ 3 và nhịp tim đầu tiên của phôi thai có thể thấy rõ từ ngày đầu tiên của tuần lễ thứ 6 khi chiều dài phôi khoảng 5.5mm. Sự hình thành vách, động mạch và kết nối tĩnh mạch hoàn thiện sau tuần lễ thứ 8. Cấu trúc tim xác định sớm nhất được nhìn thấy ở 3 tháng đầu có thể là van 2 lá & 3 lá. Những van này có độ echo cao ở tuần 10-11 và do mức độ di chuyển lớn hơn cấu trúc khác. Nhịp tim thai ghi nhận trước tuần 10 có thể là do sự di chuyển của chúng. Thấy từng van nhĩ thất riêng biệt ở tuần thứ 10 trong 25% trường hợp, và vị trí gắn kết bình thường. Trước tuần 11, tim nằm chính giữa lồng ngực với VLT nằm theo chiều trước sau. ĐMC có thể thấy ở cuối tuần thứ 9 và > ĐMP. Đến cuối tuần 12 có thể thấy ĐM cảnh và thân cánh tay đầu. Gốc ĐMC ở trục ngang và thất trái ở trục dọc chỉ thấy được 62% và 46% ở tuần 12 Ở tuần lễ thứ 13, buồng tống thất trái và thất phải và cung ĐMC với ống ĐM có thể thấy được nhờ SA qua âm đạo thành công 99% ,98% và 96% tương ứng. Trong đa số thai nhi, mặt cắt 4 buồng thấy rõ ở 12 tuần, và dễ dàng ở tuần 13-14. Hai yếu tố tác động chủ yếu đến mức độ rõ nét của hình ảnh tim thai qua SA âm đạo: máy siêu âm và người thực hiện. Thời gian trung bình để khám nghiệm thai toàn bộ khoảng 30 phút, và trong đa số trường hợp, tim chiếm ít hơn 5 phút, có thể ngắn hơn nếu thai nằm thuận lợi. TIM THAI 10 TUẦN 4. Khám nghiệm siêu âm tim mở rộng 1980s, hiệp hội SA Hoa Kỳ và Hội hình ảnh học Hoa Kỳ khuyến cáo đưa mặt cắt 4 buồng như một phần trong SA sản khoa thường qui. 1990s mặt cắt buồng thoát thất thêm vào mặt cắt 4 buồng / chương trình tầm soát. Bronshtein & cs cho rằng độ nhạy của SA tim thai qua âm đạo trong chẩn đoán BTBS là 77%, thì độ nhạy mặt cắt 4 buồng 50%. SA với kĩ thuật bàng quang trống và đầu dò âm đạo 5-7.5 MHz. Khởi đầu đánh giá cấu trúc và các chỉ số chi tiết của cả hệ thống cơ quan thai nhi cần tiến hành . SATT tiến hành bắt đầu ở mặt cắt 4 buồng chuẩn xoay đầu dò 90 độ quanh trục bộc lộ đại ĐM, có thể thấy buồng tống thất trái, mặt cắt trục ngang của thất phải với thân ĐMP, và cung ĐMC & ống ĐM. Các mặt cắt bổ sung của mặt cắt trục ngang cao qua thành ngực thai có thể bao gồm mặt cắt 3 mạch máu và mặt cắt đứng dọc phải. Fig. 1 Transabdominal and transvaginal B-mode sonography of the transverse and apical four-chamber view, the left ventricular and the right ventricular outflow tract, the short-axis view and the three-vessel view a–f. In the transverse four-chamber view with transabdominal (a, 13 + 6 wks) and transvaginal sonography (b, 11 + 1 wks of gestation) both ventricles, both atria, the intact ventricular septum and the descending aorta on the left side of the spine can be seen. b Apical four-chamber view (13 + 2 wks) demonstrating the tricuspid valve further apical than the mitral valve and the pulmonary venous return into the left atrium. c Left ventricular outflow tract view (13 + 6 wks) showing the ascending aorta (white arrow) arising from the left ventricle. The integrity of the ventricular septum to the aortic root is clearly demonstrated. d Right ventricular outflow tract view (13 + 6 wks) showing the pulmonary trunk (white arrow) arising from the right ventricle directly behind the sternum and both vessels cross over each other. e Three-vessel view (13 + 6 wks) in the upper thorax visualizing the pulmonary trunk, the aorta and the superior vena cava. f Short-axis view (13 + 2 wks) of the right ventricular outflow tract, RPA, right pulmonary artery, LPA, left pulmonary artery, AO, aorta, RV, right ventricle, TP truncuspulmonalis. Doppler màu có thể sử dụng để khẳng định dòng chảy bình thường qua van nhĩ thất và van tổ chim, cung ĐMC & ống ĐM. Khi bất thường tim bị nghi ngờ hoặc phát hiện, các đánh giá sâu hơn cần được tiến hành với BS tim mạch nhi. SA lần 2 bằng tiếp cận qua thành bụng lúc 20-22 tuần. Fig. 3 Transvaginal color Doppler echocardiography at 13 + 1 weeks of gestation. a The separate inflow (coded red) into both chambers with a patent intraventricular septum during diastole is documented. b Transvaginal color Doppler echocardiography showing the left (coded blue) ventricular outflow tract. c Transvaginal color Doppler echocardiography depicting the right ventricular outflow tract (coded red). d The pulmonary veins (left pulmonary vein coded blue, right pulmonary vein, coded red) draining into the left atrium (arrow) are visualized. 5. Chẩn đoán SATT qua đường âm đạo Bronshtein & cs. báo cáo kinh nghiêm của họ trên 12793 bệnh nhân trong 5 năm, tất cả đều làm SA qua âm đạo để tìm dị tật bao gồm khám nghiệm SA tim mở rộng từ 12-16 tuần. Thời gian SATT từ 1-5 phút, bệnh nhân được làm lại nếu chưa thấy rõ trong vòng 30 phút (20% TH). Chỉ 1%TH cần SA qua thành bụng từ 18 – 22 tuần do nhìn tim không rõ bằng SA tim qua đường âm đạo. 47 TH BTBS được chẩn đoán. Tần suất phát hiện BTBS ở nhóm nguy cơ thấp khoảng 3/1000, ở nhóm nguy cơ cao trên 5/1000 và tỷ lệ chung 3.6/1000. đa số trẻ có BTBS được sinh ở mẹ không có yếu tố nguy cơ: 29/47(62%) thai bất thường trong n/c này từ nhóm có nguy cơ thấp. Bản đồ NST thai nhi bất thường 36%TH (10/28) có BTBS khi thử, và trong 33%TH (3/9) có bệnh tim đơn độc. Ở những sản phụ có thai bị BTBS liên quan đến bất thường cơ quan khác, tỉ lệ lệch bội là 37% (7/19). Độ nhạy chung 77% đối với phát hiện BTBS. Thấy thấp hơn so với SA qua thành bụng ở 3 tháng giữa. Các TH bị bỏ sót: TLT (10 TH) và hẹp ĐMP đơn thuần (4 TH), cả hai rất khó chẩn đoán trong bào thai. Chẩn đoán một trường hợp đứt đoạn cung ĐMC cũng bị bỏ sót trong SA tim thai qua âm đạo. 6. Nhịp tim thai và phôi thai Đánh giá tần số tim thai trong TH BTBS là rất quan trọng và có thể thực hiện được. TST nằm ngoài giá trị bình thường cho tiên lượng xấu. Bất thường nhịp tim không chỉ giúp nghi ngờ có BTBS mà còn dự đoán thai có khả năng bị sẩy. Chẩn đoán nhịp nhanh hoặc nhịp chậm trong 3 tháng đầu để khảo sát cấu trúc giải phẫu chi tiết. Chẩn đoán nhịp nhanh hoặc nhịp chậm thai nhi sớm có thể điều trị được bằng thuốc. 7. Diễn tiến tự nhiên và tiến triển trong bào thai BTBS Chẩn đoán trễ hoặc bỏ sót trong 1 vài BTBS đã được ghi nhận, mặc dù đã được SA tim thai chi tiết do các Bs có kinh nghiêm thực hiện. Gần đây, các báo cáo riêng lẻ cho thấy, tiến triển của BTBS có thể xảy ra và ghi nhận được ở tuổi thai lớn. Do vậy, một vài BTBS có thể tiến triển trong bào thai dẫn đến biểu hiện khác nhau theo thời gian SATT tại 1 thời điểm bất kỳ không có nghĩa tim thai sẽ phát triển bình thường và không thể loại trừ hoàn toàn bất thường cấu trúc ở giai đoạn cuối và sau sinh. Trong 1 n/c hồi cứu, Ariel Weissmen & cs mô tả 22050 sản phụ và em bé mắc BTBS được chia làm 2 nhóm, 6294 có SA qua âm đạo lúc 13-16 tuần theo dõi bằng SA qua thành bụng lúc 20-22 tuần ( nhóm A) và 15126 có SA qua thành bụng lúc 20-22 tuần ( nhóm B). Cả hai nhóm được SA ở 3 tháng cuối và tất cả trẻ được khám lại bởi Bs nhi khoa. BTBS được chẩn đoán ở 168 trẻ: 66 trong nhóm A và 102 trong nhóm B, có tỉ lệ BTBS chung là 7.6/1000. Trong nhóm A, 42 TH ( 64%) được phát hiện đầu tiên bằng SA qua âm đạo, và 11 TH (17%) được chẩn đoán ở lần SA qua thành bụng sau đó, thêm 3 TH ( 4%) chẩn đoán ở 3 tháng cuối, và 10 TH (15%) được phát hiện sau sinh. Trong nhóm B, 80 TH (78%) phát hiện 3 tháng giữa, 7 TH ( 7 %) ở 3 tháng cuối, và 15 TH ( 15%) được chẩn đoán sau sinh. Tóm lại , 85% BTBS được phát hiện trước sinh. Có 10 TH chỉ phát hiện được trong 3 tháng cuối bao gồm : hẹp ĐMC ( n=2), u cơ vân trong tim (n=2), hẹp dưới van ĐMC (n=1), tứ chứng Fallot (n=1), hẹp eo ĐMC (n =1), lỗ bầu dục đóng sớm (n=1), TLT (n=1), BCTBĐ (n=1). *Nguyên nhân có thể làm chẩn đoán chậm trễ được xếp thành 3 nhóm chính :  Do độ phân giải hạn chế, do máy siêu âm, kích thước thai và tư thế thai (nhóm A).  Tiến triển thương tổn trong bào thai dẫn đến biểu hiện muộn của BTBS (nhóm B).  Sai sót trong chẩn đoán (nhóm C). Các bệnh có thể bắt đầu và tiến triển muộn là điều cần quan tâm Hơn nữa Bs và bệnh nhân nên biết rằng các BTBS nặng có thể tiến triển thậm chí sau 3 tháng giữa. Do vậy việc khám theo dõi rất quan trọng và nên tiến hành suốt trong quá trình mang thai, đặc biệt ở nhóm có nguy cơ cao mắc BTBS. 8. Thận trọng và khuyến cáo SA qua âm đạo với tần số cao có thể hiển thị cấu trúc tim và tiến hành lúc 13-15w. Mặt cắt 4 buồng tim có thể ghi nhận 100%TH và khám nghiệm mở rộng có thể thực hiện 98%, do vậy cho chẩn đoán đáng tin cậy các BTBS nặng ở giai đoạn sớm thai kỳ. 2-3% bn cần làm lại vì không thấy rõ. *Một vài cảnh báo liên quan đến chẩn đoán bệnh tim sớm: Xác định bệnh của BTBS bào thai bằng SA là cần thiết, nếu cần chấp dứt thai kỳ. BTBS chẩn đoán giai đoạn sớm có xu hướng phức tạp hơn khi phát hiện ở 3 tháng giữa và có thể gây rối loạn huyết động ở bào thai. Kinh nghiệm đáng kể trong kĩ thuật SA qua âm đạo và SATT là bắt buộc trước khi tiến hành chẩn đoán BTBS ở gđ sớm. Hiện nay, một khi độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán của SATT qua âm đạo chưa rõ, khám nghiệm này nên dành chủ yếu cho bệnh nhân có nguy cơ cao mắc BTBS. Trong thời điểm này do nguồn tài liệu còn hạn chế, tầm soát ở sản phụ có nguy cơ thấp chưa được khuyến cáo và nên xem như là nghiên cứu.