Sản phụ khoa - Viêm sinh dục

SẢN PHỤ KHOA - VIÊM SINH DỤC Viêm nhiễm cơ quan sinh dục là bệnh khá phổ biến trong đời sống của người phô nữ, nguyên nhân đa dạng, diễn biến phức tạp dẫn đến việc điều trị khó khăn, đôi lúc để lại di chứng cho người phô nữ trong tương lai sản khoa cũng như trong lãnh vực phô khoa. Sự viêm nhiễm này được nghiên cứu làm hai phần : Viêm nhiễm sinh dục thấp và viêm nhiễm sinh dục cao. Trong các triệu chứng của viêm nhiễm sinh dục thì khí hư là triệu chứng phổ biến nhất. Khí hư làm cho người phô nữ đi khám bệnh. I. KHÍ HƯ Khí hư là những chất dịch chảy ra từ cơ quan sinh dục nữ mà không có máu. Bình thường ở cổ tử cung và âm đạo có một chất dịch trắng trong hơi đặc, hoặc như lòng trắng trứng, lượng ít không chảy ra bên ngoài, không làm cho người phô nữ để {, đó là ịch sinh lý - dịch này có pH # 3, 8 - 4, 6 tạo nên môi trường bảo vệ cho âm đạo chống lại sự nhiễm khuẩn như cüng có thể là yếu tố thuận lợi cho sự nhiễmnấm, pH này do sự chuyển từ glycogène ở tế bào niêm mạc đường sinh dục thành acide lactic bởi trực khuẩn Doderlein. Khi bị viêm nhiễm thì chất dịch được tiết ra nhiều, gây khó chịu làm cho người phô nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc như thế nào trắng hay vàng, có mùi hay không đều là bệnh lý. II. VIÊM NHIỄM SINH DỤC THẤP 1. Các loại vi khuẩn 1. 1. Vi khuẩn không gây bệnh - Trực khuẩn Doderlein. - Staphylococcus epidermidis. 1. 2. Các vi khuẩn gây bệnh cơ hội - Các cầu trùng ái khí : + Streptocoque alpha. + Streptocoque tan huyết A, C, G. + Staphylocoque auréus. + Streptocoque agalactiea. - Các trực khuẩn ái khí : + Colibacille + Coliformes. + Protéus pseudomonas. + Klebsiella. + Entérobacter. - Các vi khuẩn kỵ khí : + Streptocoque beta. + Bacteroides. + Clostrdium. + Fusobacterie. 1. 3. Vi trùng, siêu vi trùng và ký sinh trùng luôn gây bệnh - Neisơ sinheria Gonorrhea. - Trichomonas vaginalis. - Candida albicans. - Clamydia trachomatis. - Treponema pallidum. - Garnerella vaginalis. - Human papiloma virus. - Herpes simplex virus. - HIV. 2. Viêm tuyến Bartholin Bắt đầu từ ống dẫn tuyến, làm cho ống tuyến bị phù nề, có thể làm trít ống dẫn tuyến rồi làm cho tuyến sưng to lên, nóng đỏ, đau và thường kèm theo viêm mô mở xung quanh làm cho tuyến càng to và đau hơn nhiều. Một khi tình trạng viêm khu trú dần thì xác vi trùng và dịch tuyến đọng lại trong khối viêm, khi này ấn vào thấy mềm và đỡ đau hơn đó là hình ảnh của áp-xe tuyến Bartholin. Áp-xe có thể tự vỡ, mü chảy ra ngoài diễn biến sẽ lành dần, phần còn lại những ống tuyến xơ hoá, từ đó ịch tiết không chảy ra được bị giữ lại trong lòng tuyến, tuyến ngày càng to hơn tạo nên nang tuyến bartholin. Điều trị : Viêm tuyến Bartholin bằng kháng sinh. Áp-xe tuyến Bartholin thì xẻ tháo mü và vệ sinh tại chổ. Nang tuyến Bartholin, mổ bóc nang. 3. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis Chiếm tỷ lệ khá cao trong các trường hợp viêm âm đạo, khi thiếu hôt estrogen hoặc môi trường âm đạo bị kiềm hoá thì dễ bị nhiễm Trichomonas vaginalis hơn. Trichomonas vaginalis được lây lan từ đường sinh dục hay thông qua các vật dụng cá nhân hoặc nguồn nước bị nhiễm bẩn. Khi bị nhiễm Trichomonas vaginalis thì niêm mạc âm đạo tấy đỏ, gây đau đớn khi giao hợp hay khi khám bằng mỏ vị, vách âm đạo có nhiều chấm xuất huyết lan tận đến cổ tử cung, một khi cổ tử cung bị viêm thì niêm mạc sẽ không bắt màu với lugol ở nhiều điểm trên bề mặt, tạo thành hình ảnh viêm cổ tử cung dạng hạt. Khi hư nhiều, lỏng màu vàng hay màu xanh lơ có bọt và có mùi hôi khó chịu, khí hư gia tăng vào đầu chu kz kinh; ngoài ra bệnh còn tiểu khó, tiểu lắc nhắc kèm theo ngứa dữ dội ở vùng âm hộ, âm đạo. Trichomonas vaginalis dễ dàng phát hiện khi soi tươi (soi trực tiếp) thấy Trichomonas vaginalis i động. Sự điều trị bao gồm điều trị tại chổ, toàn thân và để tránh tái nhiễm luôn cần phải điều trị cho cả người bạn tình. + Tại chổ : Vệ sinh với xà phòng aci e, đặt viên thuốc âm đạo như flagyl, một viên/ngày trong vòng 20 ngày liên tục, kể cả những ngày hành kinh. Trong trường hợp đề kháng ta có thể dùng viên nang clotrimazol. + Toàn thân : Uống Fasigyne, viên 500mg, liều duy nhất 4viên/lần. Cần dùng bổ sung đợt kế tiếp sau 30 ngày. 4. Viêm âm hộ âm đạo do candida albicans Chiếm khoảng 20% các trường hợp viêm âm đạo. Có các yếu tố thuận lợi như dùng kháng sinh nhiều ngày, thuốc ngừa thai, ăn mặc quá chật, hoặc thay đổi các sản phẩm vệ sinh, đái đường, thai ngh n cüng là các yếu tố lầm dễ cho nấm candida albicans phát triển. Triệu chứng :Khí hư rất đặc trưng, nhiều, trắng ngà vón giống như yaourt. Các triệu chứng cơ năng như ngứa ở bộ phận sinh dục ngoài, tiểu nóng và giao hợp đau. Khi đặt mỏ vịt ta thấy : Âm đạo đỏ, phù nề có những mãng khí hư trắng dính vào vách âm đạo hay cổ tử cung, xung quanh các mãng trắng ở âm đạo có màu đỏ hơn các nơi khác. Nấm candida dễ dàng phát hiện khi soi trực tiếp (soi tươi) ta thấy sự hiện diện của bào tử nấm và sợi nấm, song để chắc chắn ta nên cấy (môi trường Saboureau). Điều trị bao gồm : Vệ sinh tại chổ bằng xà phòng kiềm hoặc trung tính. Kèm với đặt thuốc tại chổ với một viên mycostatin hằng ngày, liên tục trong 20 ngày. Bao giờ cüng phải điều trị cho người bạn tình. Có khoảng 15% tái phát, có thể xảy ra rất sớm sau lần nhiểm đầu tiên. Người ta phân làm hai loại tái phát : thứ nhất đó là việc điều trị chưa loại trừ đi được các yếu tố làm dễ như trong trường hợp thai nghén hoặc đang ùng thuốc ngừa thai dạng củ. Thứ hai là loại tái phát thực sự do việc điều trị căn nguyên trước đó chưa đủ liều hoặc chưa xác định đúng loại nấm, cüng có thể quá sợ bị bệnh nên vệ sinh quá nhiều lần trong ngày, hoặc quên đi việc điều trị những trường hợp viêm bao quy đầu không triệu chứng của người bạn tình. Vấn đề tái phát chậm thì lại rất khó điều trị, bởi vì nó thường liên quan đến vấn đề miễn dịch của bệnh nhân. Thật ra thì ở trong mô của bệnh nhân có tồn tại những r cepteur chung đối với vi khuẩn và nấm, khi điều trị vi khuẩn bằng kháng sinh thì nấm sẻ chiếm lấy những vị trí không có vi khuẩn đó. Vai trò của miễn dịch tế bào là rất có thể, vì ở những bệnh nhân bị nhiểm nấm liên tiếp thì người ta thấy có sự giảm tăng sinh bạch cầu so với nhóm chứng. 5. Viêm âm hộ âm đạo do Gonocoque Viêm do gonocoque có rất nhiều liên quan với viêm nhiễm sinh dục cao. Thời gian ủ bệnh rất khó xác định, trung bình kéo dài từ 3-10 ngày. Bệnh lậu ở nữ giới, thường đó là một biểu hiện toàn thể của hai cơ quan niệu-dục, sự chẩn đoán ựa vào : + Có tiếp xúc tình dục mới đây ( ưới 1 tuần). + Có viêm niệu đạo. + Âm hộ có phù viêm kết hợp với viêm tuyến skène. + Viêm âm đạo khí hư như mü. Bệnh phẩm để xét nghiệm (nhuộm gram, cấy) phải được lấy ở nhiều nơi như lỗ niệu đạo, tuyến skène và tuyến bartholin, ở hậu môn, trong ống cổ tử cung. Ta sẽ phát hiện song cầu khuẩn nằm trong tế bào. Tìm kiếm ( lactamase là điều cần thiết, vì có nhiều chủng đề kháng với beta lactamine. Huyết thanh học ít có giá trị. Việc điều trị phải được thực hiện sau khi có kết quả xét nghiệm, với : + Procain benzyl penicilline 4, 8 triệu UI tiêm chia cho hai mông. + Spiramycine Rovamycine200mg/ngày(4viên) trong 5 ngày. + Biclinocilline 3triệu UI/ngày trong 3 ngày. + Các thuốc khác cüng được ùng như : Doxycycline, cyprofloxacine. . . Đánh giá kết quả bằng cách kiểm tra dịch âm đạo 15 ngày sau khi điều trị. Huyết thanh học chẩn đoán là điều cần thiết 45 ngày sau khi tiếp xúc tình dục để loại trừ bệnh giang mai kết hợp. 6. Viêm âm hộ, âm đạo do giang mai Là bệnh lây lan mạnh theo đường tình dục, do xoắn trùng giang mai (Treponema pallidum. ) Triệu chứng lâm sàng : + Thời kz 1 : Xảy ra sau khi bị lây nhiễm khoảng 3-4 tuần với sự xuất hiện các chancre giang mai ở cơ quan sinh ục (# 90%), vết loét giang mai(chancre) có hình rắn hình tròn, có thể là một vết loét nông, có bờ và giớ hạn rõ,không đau không ngứa và không có mü. + Thời kz 2 : Xảy ra từ 6 tuần đến 9 tháng sau khi vết loét giang mai(chancre) xuất hiện mà không điều trị, xoắn khuẩn đã tràn vào máu rất dễ lây, ban đỏ hoặc sùi mào gà ở nhiều nơi trên cơ thể như : ở da lòng bàn tay, gót chân, niêm mạc miệng, hạch bạch huyết, kèm theo mẫn ngứa ở bộ phận sinh dục ngoài. + Thời kz 3 : Kéo dài suốt đời nếu không được điều trị với các gôm giang mai rắn, tổn thương thần kinh, tim mạch, cơ vận động. Chẩn đoán ựa vào : + Những triệu chứng điển hình của từng thời kz. + Các phản ứng huyết thanh không đặc hiệu như : phản ứng cố định bổ thể ( ương tính khi sự hiện diện của kháng thể), VDRL. Hai phản ứng này có thể ương tính giả trong một số trường hợp sau viêm gan siêu vi trùng, lupus ban đỏ rải rác, . . . + Các phản ứng huyết thanh đặc hiệu : Nguyên tắc phản ứng đó là ta ung treponema như là kháng nguyên, các phản ứng đó là : TPHA, FTA Ahg, Nelâm sàngon. Phản ứng sẽ âm tính trong thời gian ủ bệnh (21ngày), và ương tính sau khi xuất hiện chancre. Cụ thể FTA Ahg vào ngày thứ năm, TPHA vào ngày thứ 10, phản ứng cố định bổ thể (Kolmer), VDRL vào ngày thứ 15. Nên nhớ rằng sau khi điều trị có # 1/3 trường hợp các phản ứng huyết thanh cổ điển vẫn còn ương tính, ta gọi đó là sẹo của huyết thanh. Điều trị : + Giang mai thời kz 1 : dùng một trong hai cách : - liều duy nhất 2, 4triệu UI Extencilline tiêm bắp, - 1triệu UI Bipenicilline tiêm bắp mỗi ngày trong vòng 15 ngày. + Giang mai thời kz 2 và 3 : nên dùng bipenicilline với liều tăng ần (từ 50. 000UI đến 1. 000. 000UI/ngày), phối hợp với aspirin (1, 5g/ngày) trong vòng 15 ngày. 7. Viêm âm hộ âm đạo do HPV (Human Papiloma Virus) Do HPV. 6 và HPV. 11 không sinh phản ứng, thường lây lan theo đường sinh hoạt tình dục, do thầy thuốc khám bệnh, ùng chung đồ tắm, quần lót. Thời gian ủ bệnh trung bình # 4 tháng. Lúc đầu xuất hiện những hạt hồng trong nhỏ ở vùng tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung. Kèm theo ngứa hơn là đau, nếu những hạt này tập trung nhiều tạo nên dạng sùi mào gà. Khám người bạn tình là điều cần thiết. Điều trị : là điều trị tại chổ với podophyline 33% hoà trong vaseline bôi 3-4lần, mỗi lần cách nhau 15ngày, sau khi bôi khoảng 3giờ thì phải được rửa đi. Trong trường hợp quá nhiều ta có thể đút điện, hoá hơi bằng laser CO2. Biện pháp sau cùng này có thể áp dụng cho phô nữ có thai. 8. Herpes sinh dục Nhóm vi khuẩn gây bệnh chủ yếu đó là HSV. 2 (chiếm 70% trường hợp). Tuy nhiên, HSV. 1 cüng thường gặp ở những vết thương sinh ục nguyên phát. Lâm sàng (herpes sinh dục nguyên phát) : Thương tổn thường xuất hiện từ 3- 7ngày kể từ khi tiếp xúc, thường nhất là đường tình dục và được khởi đầu rất dữ dội với viêm âm hộ cấp tính, rất đau, một đôi khi kèm theo sốt, rối loạn tiểu tiện là rất hay gặp. Khi khám thấy âm hộ viêm phù, có nhiều mụn nước, dể bị nhiểm trùng khi mà mụn nước bị vỡ, lành tự nhiên xảy ra sau 1-3 tuần. Chẩn đoán thường dể trên lâm sàng, huyết thanh chẩn đoán âm tính trong giai đoạn cấp tính, sẽ ương tính sau 3tuần. Điều trị thì cüng giống như tất cả các trường hợp nhiễm virus khác, dùng : Zovirax (aciclovir) liều 5 viên/ngày (200mg/v), trong vòng 10 ngày. Trong trường hợp sơ nhiễm, dùng aciclovir bằng đường chuyền tĩnh mạch chậm. Liều 5mg/kg, cứ 8 giờ chuyền một lần cho đến khi qua giai đoạn cấp (có thể lập lại đến 15 lần). Sau đó cüng cố bằng aciclovir uống. 9. Viêm âm hộ âm đạo do clamydia trachomatis Là một loại vi khuẩn cực kz nhỏ ký sinh trong tế bào, phát triển được nhờ tế bào mà nó ký sinh, nó có ái lực đặc biệt đối với tế bào tuyến trên đường sinh dục. Về mặt dịch tể, đang phát triển mạnh ở thời đại của chúng ta, nhất là ở những thiếu nữ trẻ từ 20-30, là nguyên nhân gây viêm niệu đạo (60% các trường hợp) và là 40- 50% các trường hợp viêm phần phô. Lâm sàng : thời gian ủ bệnh từ 15-40 ngày, có khi lâu hơn. Trên lâm sàng ta có thể gặp : viêm âm hộ, âm đạo bán cấp với đau sốt rét run và rối loạn kinh nguyệt. Hoặc hội chứng Fitz-Hugh-Curtis (viêm dính quanh gan). Hậu quả để lại đó là : Đau mãn tính, ứ nước vòi trứng, thai ngoài tử cung, vô sinh. . . Cận lâm sàng : Xét nghiệm trực tiếp lam kính sau khi nhuộm màu và áp dụng phương pháp miễn dịch huznh quang trực tiếp với kháng thể đơn òng kháng clamydia của Mac Coy hoặc huyết thanh học chẩn đoán (Elisa). Trong thực tế hiệu giá kháng thể lớn hơn 1/64 có nghĩa là nhiễm trùng đang tiến trển. Điều trị : việc điều trị kháng sinh phải được duy trì từ 15 đến 21 ngày, sản phẩm được chọn phải điều trị được cả các biến chứng. Sự điều trị cần được lập lại khi có nhiễm trùng phối hợp. Và cüng cần điều trị cho người bạn tình. + Tetralysal : 150mg (viên) x 2viên/ngày + Vibrramycine : 100mg (viên) x 2viên/ngày. + Erythromycine :1000mg/ngày. Chỉ định này phù hợp với những phô nữ có thai. 10. Viêm âm hộ âm đạo do Garderella Lâm sàng được gợi { trước bệnh cảnh lâm sàng như : + Khí hư nhiều, có màu xám, mùi hôi thối. + Âm hộ sưng. + Âm đạo nóng rát, thường thì cổ tử cung sạch. Sự chẩn đoán được khẳng định một cách đơn giản bằng cách nhỏ vài giọt KOH 5% vào phiến kính có khí hư sẽ bốc lên một mùi hôi như mùi cá thối. Việc điều trị : Phối hợp giữa đặt tại chổ (amphocycline) và kháng sinh toàn thân (oxytetracycline) trong 7ngày. Hiện nay có thể dùng metronidazol (Fasigyne liều duy nhất). Điều trị cho người bạn tình là điều cần thiết. Phải kiểm tra dịch âm đạo sau khi điều trị được 10 ngày. 11. Viêm âm hộ âm đạo do vi khuẩn thông thường Triệu chứng thường đa dạng với : khí hư nhiều màu trắng, hay xanh, có khi như mü. Có khi ngứa, niêm mạc âm đạo đỏ, đặt mỏ vịt khi khám gây đau. Xét nghiệm khí hư cho ph p ta tìm ra nguyên nhân gây bệnh như : Colibacille, streptocoque, protéus, klebsiella, staphylocoque, . . . và điều trị theo kháng sinh đồ. 12. Viêm cổ tử cung Có thể viêm cổ trong, cổ ngoài, cấp tính hay mãn tính. 12. 1. Sinh lý bệnh Viêm cổ tử cung bắt đầu ở mặt ngoài từ một vùng giới hạn, sau đó lan vào mặt trong cổ tử cung đến phần sâu nhất của cổ tử cung với sự phì đại và tăng sinh hoạt động của tuyến, dẫn đến việc tăng chế tiết chất nhầy gây nhiều khí hư. Một khi sự bài tiết chất nhầy không được tốt gây ứ, phì đại tổ chức. Trong viêm cấp cổ tử cung thường phù to và đo.í Diễn biến sau khi điều trị không triệt để hoặc không được điều trị sẽ dẩn đến mãn tính, mà hậu quả là lớp liên bào lát xung quanh lổ ngoài của tử cung bị phá huỷ tạo điều kiện cho lớp liên bào trụ (bị ứ bên trong) từ trong ống cổ tử cung mọc lấn ra kèm theo sự phát triển của những tuyến khác mà bình thường ở đó không có. Đó là iễn biến đầu tiên của lộ tuyến cổ tử cung. Khi giai đoạn cấp đi qua, hiện tượng lành sẽ xảy ra, liên bào lát sẽ tăng sinh trở lại phủ lên lớp liên bào trụ, nhưng những tuyến ở ưới đáy vẫn còn hoạt động nên vẫn còn chế tiết, chất nhầy đội phồng lớp liên bào lát ở trên tạo nên nang trứng Naboth, có khi miệng tuyến phá huỷ liên bào lát hoặc lớp liên bào lát không trùm lên một tuyến hoặc nhiều tuyến (tập hợp lại) tạo nên cửa tuyến hoặc đảo tuyến. Xung quanh lỗø ngoài của cổ tử cung là lớp liên bào trụ có hình hạt (dạng chùm nho). Đó là hình ảnh tái tạo của lộ tuyến trong viêm mạn ở cổ tử cung. 12. 2. Triệu chứng + Khí hư là mủ trong viêm cấp, màu trắng đục trong viêm mạn tính. Nếu có bội nhiễm thì khí hư sẽ có màu sắc của vi trùng hay ký sinh trùng gây bệnh. + Đau lưng, thường là đau ở xương cùng, o sự viêm nhiễm lan đến những mạch bạch huyết của cấu tạo giữa tử cung và xương cùng. + Đau âm ỉ ở vùng bụng ưới. + Thống kinh (hành kinh đau). Những triệu chứng trên thường do tình trạng xung huyết vùng bồn chậu và viêm phần phô kết hợp gây nên. + Triệu chứng đường tiểu : tiểu rát, tiểu khó là do viêm niệu đạo hay bàng quang. + Triệu chứng thực thể : Viêm lỗ ngoài của cổ tử cung : khi đặt mỏ vịt ta thấy cổ tử cung đỏ, có thể có diện lo t nông, có khi đỏ lấm tấm và không bắt màu với lugol do mất một phần của lớp liên bào lát. Đối với viêm phía trong của của cổ tử cung, nếu lỗ ngoài hé mở (như ở người con rạ) ta có thể thấy ở trong cổ tử cung đỏ lo t, có khí hư chảy ra, nhìn chung thấy cổ tử cung to ra, ấn vào ta thấy mủ chảy ra. + Triệu chứng cận lâm sàng : với khí hư ta có thể soi tươi hoặc cấy cùng với kháng sinh đồ để tìm nguyên nhân gây bệnh. Ngoài ra, ta có thể xét nghiệm nước tiểu tìm bạch cầu, vi trùng, ký sinh trùng. 12. 3. Điều trị - Toàn thân : nghỉ ngơi ăn những thức ăn ễ tiêu, tránh táo bón, dùng kháng sinh theo khánh sinh đồ. - Tại chổ : vệ sinh âm đạo bằng dung dịch sát trùng, đặt viên phô khoa hằng ngày. Trong viêm mạn tính của cổ tử cung, thì tuz theo thương tổn của lộ tuyến rộng hay hẹp mà ta có thể đốt điện, cắt cụt hay khoét chóp cổ tử cung trong trường hợp phì đại hay không đáp ứng với điều trị nội khoa. Nếu cổ tử cung có nhiều nang Naboth, ta dùng dao điện chấm lên trên bề mặt của nang để dẩn lưu chất nhầy trong túi tuyến và phá huỷ các tuyến bên trong. Trong mọi trường hợp can thiệp thủ thuật cần phải được điều trị kháng sinh trước đó. 13. Viêm âm hộ âm đạo ngoài lứa tuổi hoạt động sinh dục 13. 1. Ở em bé gái Biểu hiện của viêm là ra nhiều khí hư, kèm theo tiểu nóng rát. Cần phải khám xét cẩn thận, nhẹ nhàng vì em b thường không hợp tác. Khám xét bao gồm : --Khám trực tràng bằng ngón tay út : sau khi bôi dầu trơn, đưa ngón út vào trực tràng vuốt từ trong ra ngoài dọc theo trục âm đạo, nếu có mủ sẻ thấy chảy ra hoặc có dị vật ta có thể chạm thấy. -- Soi âm đạo : để tìm dị vật và lấy bệnh phẩm để xét nghiệm. Sự điều trị : Vệ sinh âm hộ, kháng sinh theo kháng sinh đồ, estrogen liều nhỏ nhằm mục đích inh ưỡng cho biểu mô. 13. 2. Ở phô nữ mãn kinh Vấn đề có thể là viêm âm đạo do nhiễm trùng, âm đạo có mủ và được khẳng định bằng xét nghiệm khí hư. Hoặc do teo niêm mạc do thiếu hôt estrgen, âm đạo trở nên khô, khi đặt mỏ vịt dễ dẩn đến việc xuất hiện những đốm xuất huyết. Điều trị bằng kháng sinh và nội tiết tại chổ là điều cần thiết, với colpotrophine đặt âm đạo liên tục trong 20 ngày. Khi mà khí hư có nhuốm máu, cần phải đánh giá cẩn thận bằng các xét nghiệm như soi âm đạo, cổ tử cung, soi buồng tử cung, làm tế bào âm đạo và tế bào dịch từ buồng tử cung, sinh thiết buồng tử cung. Để loại trừ những nguyên nhân thực thể như ung thư niêm mạc tử cung. III. VIÊM SINH DỤC CAO Viêm sinh dục cao, bao gồm viêm nội mạc tử cung, viêm các phần phô như : vòi trứng, buồng trứng, phúc mạc đáy chậu và tổ chức ưới phúc mạc cùng với các dây chằng nâng đỡ và cố định tử cung. 1. Viêm nội mạc tử cung 1. 1. Yếu tố thuận lợi Thường xảy ra sau sẩy thai sót nhau, sót nhau nhiểm trùng sau đẻ, hay sau một can thiệp nào đó trong buồng tử cung mà không bảo đảm vô khuẩn như chôp buồng tử cung có chuẩn bị, đặt vòng tránh thai, sinh thiết buồng tử cung; đặt biệt phá thai lén lút có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao. 1. 2. Vi khuẩn gây bệnh Tác nhân gây bệnh thường là : Streptocoque (yếm khí không tan huyết) Gonocoque. Escherichia Coli. Aerobacter. Pseudomonas. Staphylocoque aureus. Clostridium. 1. 3. Lâm sàng Triệu chứng bao gồm sốt cao 39-400C, mạch nhanh, đau vùng hạ vị và đau nhất là khi ấn vào vị trí của tử cung, tử cung to và mềm thoái hành chậm, ra máu dai dẵng có khi như mủ, mùi hôi. Thường kèm theo các triệu chứng của tình trạng xung huyết vùng bồn chậu như bụng chướng, đề kháng vùng bụng ưới, có phản ứng dội. Khám thấy tử cung to, mềm, lay động tử cung đau tăng. Nếu không được điều trị tích cực diễn biến sẽ nặng như viêm tử cung toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết. . . với các phản ứng của cơ quan lân cận rõ nhất là bàng quang gây đái khó. X t nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng, số lượng hồng cầu hơi giảm. Cấy dịch ở cổ tử cung và làm kháng sinh đồ. 1. 4. Điều trị - Nghỉ ngơi, điều chỉnh nước và điện giải, nâng cao thể trạng. - Kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ. Thông thường phải phối hợp và liều cao lúc đầu về sau duy trì với liều thấp hơn. + Penicillin G 5-10. 000. 000UI chuyền tĩnh mạch vào ngày đầu, sau đó 2-4. 000. 000UI bằng đường uống hoặc tiêm bắp. + Gentamycine 80mg x 2ống/ngày, tiêm bắp, trong 10 ngày. + Metronidazol 500mg x 2chai/ngày, chuyền tĩnh mạch, # 5ngày. Sau khi hết sốt thường phải kiểm tra buồng tử cung trong trường hợp sót nhau. Tiếp tục duy trì kháng sinh có thể đến 10 ngày, nếu diễn biến không thuận lợi cần phẫu thuật cắt tử cung. 2. Viêm phần phô Ngày càng tăng và có liên quan đến các bệnh lây lan theo đường tình dục, thường xuất phát từ cơ quan sinh ục thấp. Tuy nhiên, không phải lúc nào cüng rõ ràng và có khi kết quả vi trùng học không hoàn toàn giống nhau giữa bệnh phẩm dịch âm đạo và ở vòi trứng. Ngoài các yếu tố thuận lợi trên, tiếp xúc tình dục phức tạp, ý thức vệ sinh tiếp xúc k m cüng là những điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển. Theo M. Delecour viêm sinh dục chiếm >60%ở phô nữ trên 25 tuổi, và chỉ chiếm <20% ở lứa tuổi ưới 20. 2. 1. Vi khuẩn gây bệnh -Gonocoque, chiếm từ 20-40% của viêm nhiễm sinh dục, với xét nghiệm trực tiếp sẽ phát hiện ra song cầu khuẩn, gram âm. -Chlamydia trachomatis, ngày nay chiếm tỷ lệ từ 40-50% của viêm nhiễm sinh dục cao, khó có thể phát hiện khi xét nghiệm trực tiếp. Miễm dịch huznh quang là biện pháp tốt, nhưng phân lập trên môi trường Mac Coy là biện pháp chọn lọc. - Streptocoque, đã là nguyên nhân gây viêm mủ vòi trứng nhưng ngày nay trở nên hiếm gặp. -Mycoplasmes hominis. - Các loại vi khuẩn khác có thể gặp trong một số điều kiện, như : + Nhóm ái khí : Colibacille, lactobacille, proteus, staphylocoque. + Nhóm kỵ khí :Bacteroides, fragilis, clostridium, peptocoque. Trong thực tế, đại đa số các trường hợp viêm sinh dục đều do nhiều loại vi khuẩn gây ra, cho nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn. 2. 2. Lâm sàng Tuz theo vi khuẩn gây bệnh, trên lâm sàng thường được thể hiện ưới dạng cấp tính hay bán cấp. Dạng mãn tính thì thường được phát hiện tình cờ khi đi tìm nguyên nhân của vô sinh. 2. 2. 1. Dạng cấp tính : (thể điển hình) Triệu chứng lâm sàng nổi bật đó là đau vùng bụng ưới, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên (chiếm >90%), nhưng trội nhất là ở hố chậu. Khí hư nhiều là triệu chứng hay gặp chiếm từ 39-65% các trường hợp viêm sinh dục, tính chất của khí hư có khác nhau tuz loại vi khuẩn gây bệnh, ta nên lấy khí hư để xét nghiệm vi khuẩn. Rối loạn kinh nguyệt xảy ra trong 50% các trường hợp viêm sinh dục, các dấu hiệu kích thích vùng bụng ưới như mót rặn, đi lõng, tiểu khó tiểu không hết nước tiểu, chiếm từ 15-25%. Ngoài ra có thể gặp nôn, buồn nôn. Sốt bao giờ cüng có. Khi khám bụng ta thấy đề kháng vùng bụng ưới nhưng không có co cứng, đau khi giảm áp là dấu hiệu phúc mạc bị kích thích. Đặt mỏ vịt ta thấy âm đạo, cổ tử cung có nhiều khí hư, có khi như mủ. Thăm âm đạo tử cung mềm đau khi lay động, hai phần phô nề ày đôi khi phát hiện thấy khối phản ứng cạnh tử cung hay mặt sau của tử cung không i động, dính. Khám trực tràng có thể cảm nhận được rõ hơn. Triệu chứng xét nghiệm bạch cầu tăng với tỷ trung tính tăng cao, tốc độ lắng máu tăng nhưng thường chậm, cấy máu có kho ương tính, huyết thanh chẩn đoán để phát hiện nhiễm chlamydia trachomatis. Siêu âm, mục đích để xác định hình dạng của cơ quan sinh dục chứ không cho phép chẩn đoán viêm sinh ục cao. Ta thấy nội mạc tử cung dày, phần phô có khối cản âm không đều, có khi có vách ngăn hoặc echo hổn hợp, cùng đồ có ít dịch mỏng, các cơ quan khác trong hố chậu bị phản ứng nên có thể có hình ảnh bờ mờ làm cho khó xác định rõ nét buồng trứng, vòi trứng. Nội soi ổ bụng, chống chỉ định trong trường hợp viêm phúc mạc toàn thể, hoặc bán tắc ruột. Nội soi được thực hiện khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ. Điều quan trọng là phải xem viêm phần phô cấp tính như là một cấp cứu ở những phô nữ trẻ, bởi vì chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ không để lại di chứng. Vì vậy soi ổ bụng nên được thực hiện trước khi ùng kháng sinh để có thể chẩn đoán được mức độ nặng hay nhẹ, và các diễn biến của bệnh sau khi điều trị. 2. 2. 2. Viêm bán cấp Triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn, đau âm ỉ, có khi đau nhói, rong kinh thì hay gặp. Khí hư không rõ ràng, đau không đặc hiệu. Sốt thì kín đáo 37, 50 hay 380C. bụng mềm, nắn thấy có đề kháng cục bộ vùng hạ vị, khi thăm khám phối hợp có thể thấy đau một hoặc hai bên của phần phô, có khối nề ranh giới không phân biệt rõ ràng với tử cung. Khám trực tràng không đau. Xét nghiệm, bạch cầu tăng với tỷ trung tính tăng vừa phải, tốc độ lắng máu không tăng tăng lắm. Huyết thanh chẩn đoán để phát hiện nhiễm chlamydia trachomatis luôn luôn phải làm với hiệu giá kháng thể bằng hoặc hơn 1/64 điều này có { nghĩa là có một nhiễm trùng trong sâu. Siêu âm, xác định được khối của phần phô với echo hổn hợp. Nội soi ổ bụng, chỉ định được đặt ra cho tất cả các phô nữ chưa đẻ và các phô nữ còn muốn có con. Mặc dầu triệu chứng không rõ ràng trư