Sản phụ khoa - Ung thư vú

SẢN PHỤ KHOA - UNG THƯ VÚ I. Đại cương: Ung thư vú là loại Ung thư gây tử vong nhiều nhất ở phụ nữ. Hội ung thư Mỹ ước tính Ung thư vú chiếm 32% toàn bộ Ung thư mới và 18% số tử vong do Ung thư ở phụ nữ. Tỉ lệ bị Ung thư vú hàng năm ở Hoa kz tăng lên rất mạnh theo tuổi (5/100 000 ở tuổi 25 tăng lên 150/100 000 ở tuổi 50 và hơn 200/100 000 ở tuổi 75). Tại Việt nam hiện vẫn chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng Ung thư vú đang trở thành loại Ung thư đứng hàng đầu trong các loại Ung thư ở phụ nữ. II. Nguyên nhân, bệnh sinh: 1. Nguyên nhân: + Đột biến Gen: Thường thấy đột biến ở Gen BRCA1 và Gen p53 nằm trên Nhiễm sắc thể 17, Gen BRCA2 nằm trên Nhiễm sắc thể 13. Yếu tố gây đột biến Gen có thể là các Tia phóng xạ hay Virut. + Di truyền: Khoảng 18% Ung thư vú có yếu tố di truyền nhưng chỉ khoảng 5% là thực sự có yếu tố gia đình. Trong những gia đình này, nguy cơ bị Ung thư vú cả đời ở nữ ít nhất là 50%. + Chế độ ăn và Hocmon: - Chế độ ăn nhiều mỡ và đường có tỉ lệ bị Ung thư vú cao hơn chế độ ăn ít đường và mỡ, đặc biệt là đối với lứa tuổi trẻ. - Một số loại Hocmon như : Prolactin, Estrogen, Progestin (thường có trong các thuốc chống thai) khi dùng lâu dài có thể làm tăng nguy cơ Ung thư vú ở những phụ nữ trẻ. 2. Các yếu tố nguy cơ của Ung thư vú : + Các yếu tố có nguy cơ cao (làm tăng khả năng bị bệnh hơn 3 lần): Tuổi trên 40; Đã bị Ung thư trước đây ở một bên vú; Ung thư vú gia đình; Tăng sản tuyến vú không điển hình; Không có con; Có thai lần đầu muộn (sau tuổi 31); Hội chứng Klinefelter; Bệnh phì đại tuyến vú ở nam giới; Tiền sử gia đình đã có nam giới bị Ung thư vú. + Các yếu tố nguy cơ trung bình (tăng khả năng bị bệnh 1,2-1,5 lần): Bắt đầu có kinh nguyệt sớm; Mất kinh muộn; Uống nhiều Estrogens; Có tiền sử bị Ung thư buồng trứng, đáy tử cung hoặc đại tràng; Đái tháo đường; Dùng nhiều chất uống có cồn. III. Mô bệnh học: 1. Phân loại mô bệnh học Ung thư vú theo tổ chức y tế thế giới: a) Ung thư biểu mô tuyến tuyến vú: + Ung thư biểu mô tuyến không xâm nhập: - Cacxinom nội ống tuyến ( intraductal carcinoma). - Cacxinom thuz tuyến in situ (Lobular Carinoma in situ). + Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập: - Cacxinom ống tuyến xâm nhập (invasive ductal Carinoma). - Cacxinom ống tuyến xâm nhập chủ yếu thành phần nội ống. - Cacxinom thuz tuyến xâm nhập (invasive lobular carcinoma). - Cacxinom thể nhầy (mucinous carcinoma). - Cacxinom thể tuỷ (medullary carcinoma). - Cacxinom thể nhú (papillary carcinoma). - Cacxinom thể trụ (tubular carcinoma). - Cacxinom thể nang dạng tuyến (adenoid cystic carcinoma). - Cacxinom thể bài tiết tuổi thiếu niên (secretory (juvenile) carcinoma). - Cacxinom thể tiết rụng đầu (Apocrine carcinoma). - Cacxinom có tình trạng dị sản (carcinoma with metaplasia) * Cacxinom dạng tế bào vẩy (squamous) * Cacxinom dạng tế bào hình thoi (spindle) * Cacxinom dạng tế bào xương và sụn. * Cacxinom dạng các tế bào hỗn hợp. - Các loại Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập khác. + Bệnh Paget ở núm vú. b) Ung thư hỗn hợp tổ chức biểu mô và tổ chức liên kết tuyến vú: + Ung thư dạng tế bào lá (Cystosarcoma phylloides) + Caxinosacom tuyến vú (carcinosarcoma). c) Các loại Ung thư khác (không phải của biểu mô tuyến vú): + Angiosarcoma + Các loại Sacom khác của tổ chức mỡ, xơ, thần kinh... 2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý một số Ung thư tuyến vú: + Cacxinom ống tuyến: Chiếm khoảng 78% số Ung thư vú. Thường chỉ bị một vú. Có thể gặp Cacxinom ống tuyến xâm nhập hoặc Cacxinom ống tuyến không xâm nhập. + Cacxinom thuz tuyến: Chiếm khoảng 9% số Ung thư vú. Thường bị ở cả hai vú. Thường được phát hiện thấy ở mức in situ (có người coi loại này là tiền Ung thư). + Cacxinom thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% số Ung thư vú . Gồm các tế bào không biệt hoá và xâm nhiễm Lympho rất mạnh. + Các thể đặc biệt có tiên lượng tốt: Chiếm khoảng 10% số Ung thư vú. Gồm các Cacxinom thể Nhú đơn thuần, Cacxinom thể trụ, Cacxinom thể nhầy... + Bệnh vú Paget: Biểu hiện ưới dạng tổn thương Eczema của đầu núm vú một bên, thường đi kèm với Cacxinom ống tuyến ở phụ nữ. IV. Triệu chứng lâm sàng : Triệu chứng lâm sàng của Ung thư tuyến vú rất đa ạng, khi có các triệu chứng điển hình thì thường đã ở giai đoạn muộn của bệnh. 1. Các triệu chứng tại tuyến vú : a) Khối to lên ở vú : Là triệu chứng có ở 90% số bệnh nhân Ung thư vú. Có thể xác định được các tính chất sau : + Vị trí : thường bị ở một vú nhưng có khi bị cả hai vú. + Các biến đổi ở da vùng có khối U: - Dấu hiệu da trên khối U bị lõm xuống vì dính vào khối U: nhìn rõ khi cho bệnh nhân dang thẳng cánh tay bên có U ra và nhìn ưới ánh sáng tốt. - Dấu hiệu da kiểu “vỏ cam”: nhìn rõ một mảng da bị phù nề, đổi màu đỏ xẫm và có những điểm bị lõm sâu xuống ở chỗ chân lông. - Những trường hợp đến muộn có thể thấy da trên khối U đã bị loét ra, chảy máu, bội nhiễm... + Mật độ : thường chắc hoặc cứng. + Bề mặt : thường lồi lõm không đều. + Ranh giới : thường không rõ ràng vì tình trạng xâm nhiễm của U vào các tổ chức xung quanh. + Kích thước : to nhỏ tuz từng trường hợp. + Di động kém : do dính nhiều vào tổ chức xung quanh, nhất là da và cơ ngực lớn. + Thường không đau. + Cần chú ý là có loại Cacxinom tuyến vú biểu hiện giống như một viêm tuyến vú: da trên tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng, đau... b) Những biến đổi ở núm vú: + Chảy dịch đầu núm vú : Chảy dịch đầu núm vú tự phát có thể gặp ở khoảng 20% số phụ nữ Ung thư vú. Trong các trường hợp này dịch núm vú có thể là : dịch nước trong, máu, dịch thanh tơ lẫn máu, dịch thanh tơ... + Đầu núm vú co vẹo hoặc tụt sâu vào trong: do khối U xâm nhiễm và kéo rút các ống tuyến sữa về phía U. + Trong thể bệnh Cacxinom Paget: vùng núm vú thường có biểu hiện như một tổn thương Eczema của núm vú. 2. Hạch nách: Hạch nách cùng bên to ra chứng tỏ đã có i căn Ung thư tới phạm vi khu vực. Cần xác định các tính chất của hạch nách về: số lượng, độ lớn, mật độ, tình trạng dính của hạch vào nhau và vào tổ chức xung quanh... Chú ý khám cả hạch nách bên đối diện để xác định i căn xa. V. Triệu chứng cận lâm sàng: 1. Sinh thiết chẩn đoán: a) Với các khối U có thể sờ thấy rõ ràng: + Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine-needle aspiration biopsy): Là một xét nghiệm có thể thực hiện nhanh chóng và an toàn, có độ nhậy đạt tới 90-98% (phụ thuộc chủ yếu vào kỹ năng và kinh nghiệm của xét nghiệm viên). Bệnh phẩm được đưa đi xét nghiệm tế bào học và có thể được dùng để xác định các thụ cảm thể Estrogen và Progesterone bằng kỹ thuật hoá tế bào miễn dịch. + Sinh thiết lõi ( Core biopsy ): Dùng kim Tru-Cut (Baxter) để lấy ra một phần tổ chức khối U. Bệnh phẩm đưa đi x t nghiệm mô bệnh học và xác định các thụ cảm thể Estrogen và Progesterone. + Mổ sinh thiết một phần khối U (Incisional biopsy): Thường rạch da theo đường Langer (đường rạch cong, đi sát và song song với quầng núm vú). Bóc tách và cắt lấy một phần khối U đưa đi làm xét nghiệm. Chỉ định khi muốn đánh giá một khối U vú lớn nghi ngờ là ác tính mà sinh thiết hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi không xác định được chẩn đoán + Mổ cắt khối U sinh thiết (Excisional biopsy): Mổ bóc tách lấy khối U để đưa đi x t nghiệm. b) Với các U không sờ thấy được rõ ràng: + Sinh thiết có định vị bằng kim (Needle localized biopsy): Dưới hướng dẫn của chụp vú, chọc kim kèm dụng cụ có dây móc đặc biệt vào tuyến vú nơi tiếp giáp với chỗ bệnh l{ để định vị chỗ cần sinh thiết. Sau đó tiến hành mổ sinh thiết khối bệnh l{ đúng chỗ đã được định vị. + Sinh thiết lõi bằng kim có định vị ba chiều (Stereotactic core needle biopsy): Sử dụng bộ định vị ba chiều bằng máy tính điện tử để định vị tổn thương, tiếp đó dùng dụng cụ bắn tự động xuyên một lúc nhiều kim sinh thiết lõi vào vùng tổn thương để lấy bệnh phẩm. 2. Chụp vú (Mammography): Có thể phát hiện được 85% Ung thư vú, kể cả các U chưa sờ thấy trên lâm sàng. Những dấu hiệu có thể gặp trên phim chụp vú trong Ung thư vú là: + Các vết lắng đọng Canxi. + Hình các ống tuyến vú bị xoắn vặn hoặc không cân đối. + Da vùng tuyến vú và núm vú dày lên + Hình khối đặc tuyến vú. 3. Chụp siêu âm tuyến vú: Có thể dùng phối hợp với Chụp vú để chẩn đoán phân biệt U vú là một khối U đặc hay U nang. 4. Chụp CT tuyến vú: Thường để theo dõi tình trạng các hạch vú trong, lồng ngực và vùng nách sau khi mổ cắt tuyến vú. 5. Chụp MRI tuyến vú: Có thể ùng khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không cho kết quả rõ nét. 6. Chụp nhiệt tuyến vú: Dựa trên sự phân bố nhiệt khác nhau của tổ chức vú bình thường và Ung thư để ghi lại hình ảnh nhiệt của Ung thư vú. Hiện nay ít dùng do hiệu quả chẩn đoán không cao. VI. Các thể lâm sàng: Do biểu hiện lâm sàng của Ung thư vú rất đa ạng nên các thể lâm sàng của Ung thư vú cüng rất phức tạp. 1. Ung thư vú ạng U đặc đơn độc: Đây là loại hay gặp. Triệu chứng thường tương đối điển hình. 2. Ung thư vú dạng U nang: Khối U có thể ưới dạng một nang đơn độc, ranh giới rõ. Chọc hút nang có thể thấy dịch lẫn máu. 3. Ung thư vú dạng viêm: Biểu hiện giống như một viêm cấp ở tuyến vú: sưng nề, đỏ… tiến triển nhanh. 4. Ung thư vú dạng não: U phát triển nhanh gây hoại tử tổ chức tuyến vú giống như chất não. 5. Ung thư vú dạng xơ cứng: Tuyến vú ung thư phát triển tổ chức xơ hoá rất mạnh, teo quắt lại, dính chặt vào da và thành ngực. Có khi tạo thành một mảng nhiễm cứng rộng bó chặt lấy lồng ngực. 6. Ung thư vú ở Nam giới: Chiếm khoảng 0,5-1% số Ung thư vú nói chung, thường ở người già. 7. Ung thư vú ở phụ nữ có thai: Khoảng 2% số bệnh nhân Ung thư vú được chẩn đoán ra khi bệnh nhân đang mang thai VII. Phân chia giai đoạn Ung thư vú theo hệ thống TNM: Phân chia giai đoạn Ung thư vú theo hệ thống TNM của Hiệp hội quốc tế chống Ung thư (International Union Against Cancer: UICC) năm 1992 như sau: 1. Hệ thống phân chia TNM trên lâm sàng: + Khối U nguyên phát ( T ): - Tx Không thể xác định được khối U - T0 Không có khối U - Tis Cacxinom in situ (cacxinom nội ống tuyến, cacxinom thuz tuyến in situ, bệnh Paget ở núm vú không có U) - T1 U có đường kính lớn nhất < 2 cm * T1a U có đường kính lớn nhất < 0,5 cm * T1b U có đường kính lớn nhất > 0,5 cm và < 1 cm * T1c U có đường kính lớn nhất > 1 cm và < 2 cm - T2 U có đường kính lớn nhất > 2 cm và < 5 cm - T3 U có đường kính lớn nhất > 5 cm - T4 U có đường kính bất kz nhưng đã xâm nhiễm vào thành ngực hoặc da * T4a U đã xâm nhiễm vào thành ngực * T4b U xâm nhiễm da gây phù nề da (có dấu hiệu da kiểu “vỏ cam“), lo t a hoặc có các khối cục nhỏ ở da gắn chặt với tuyến vú. * T4c U có cả T4a và T4b * T4d Cacxinom tuyến vú thể viêm + Hạch bạch huyết khu vực ( N ): - Nx Không thể xác định được hạch khu vực - N0 Không có i căn hạch khu vực - N1 Đã i căn hạch nách cùng bên và hạch còn i động * N1a Chỉ i căn vi thể (hạch < 0,2 cm) * N1b Hạch nách i căn có kích thước > 0,2 cm . N1bi Có 1-3 hạch i căn, các hạch có đường kính lớn nhất > 0,2 cm và < 2 cm . N1bii Có > 4 hạch i căn, các hạch có đường kính lớn nhất > 0,2 cm và < 2 cm . N1biii Hạch i căn có đường kính < 2 cm nhưng tổn thương đã vượt ra khỏi bao của hạch. . N1biv Hạch i căn có đường kính lớn nhất > 2 cm - N2 Đã i căn hạch nách cùng bên, các hạch này đã ính vào nhau và vào các tổ chức xung quanh. - N3 Đã i căn vào các hạch vú trong cùng bên + Di căn xa ( M ): - Mx Không thể xác định được có i căn xa - M0 Không có i căn xa - M1 Đã có i căn xa (kể cả i căn hạch trên đòn cùng bên) 2. Phân chia giai đoạn Ung thư vú theo hệ thống TNM: + Giai đoạn 0 Tis N0 M0 + Giai đoạn I T1 N0 M0 + Giai đoạn IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 + Giai đoạn IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 + Giai đoạn IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 + Giai đoạn IIIB T4 Mọi N M0 Mọi T N3 M0 + Giai đoạn IV Mọi T Mọi N M1 VIII. Chẩn đoán phân biệt: 1. Các bệnh l{ ưới dạng một khối to lên ở vú: + Khối cục tổ chức biểu mô tuyến vú do nội tiết (Lump) + Các U lành tính của tổ chức biểu mô hoặc tổ chức liên kết của tuyến vú: U nhú nội ống tuyến, U tuyến của núm vú, U tuyến thể trụ, U tuyến tiết sữa, U xơ tuyến, U tổ chức phần mềm tuyến vú, U tổ chức da tuyến vú, U mạch máu, U bạch mạch… + Các bệnh vú xơ nang và loạn sản. + Các tổn thương ạng u ở tuyến vú: giãn ống tuyến sữa, khối viêm giả u tuyến vú, hoại tử mỡ sau chấn thương, viêm hạch bạch huyết, phì đại tuyến vú Nam giới… 2. Các bệnh lý có chảy dịch núm vú: + U nhú nội ống tuyến + U nang tuyến sữa; Giãn ống tuyến sữa… 3. Các bệnh lý có biến đổi da và núm vú: + Viêm tuyến vú; Apxe tuyến vú… + Bệnh Mondor: viêm nghẽn tĩnh mạch nông vùng tuyến vú IX. Dự phòng và phát hiện sớm: 1. Tự kiểm tra tuyến vú: + Hàng tháng đối với tất cả phụ nữ trên 20 tuổi. + Những phụ nữ tiền mãn kinh nên thực hiện kiểm tra 5 ngày sau ngày kết thúc của một chu kz kinh. + Những phụ nữ sau mãn kinh nên tự kiểm tra mình cüng vào những ngày như vậy mỗi tháng. 2. Đến khám lâm sàng tại cơ sở có bác sĩ: + Ba năm một lần cho các phụ nữ lứa tuổi 20-40. + Mỗi năm một lần cho các phụ nữ trên 40 tuổi. 3. Chụp vú: + Các phụ nữ 35-39 tuổi cần phải được chụp vú kiểm tra để làm số liệu cơ sở theo dõi sau này. + Các phụ nữ 40-49 tuổi cần được chụp vú 1-2 năm một lần. + Các phụ nữ trên 50 tuổi cần được chụp vú mỗi năm một lần. 4 Cắt tuyến vú dự phòng: Có thể chỉ định cho các trường hợp sau : + Các bệnh nhân có bệnh vú lành tính và có tiền sử gia đình bị Ung thư vú hai bên tuổi tiền mãn kinh. + Bệnh nhân đã có tiền sử bị Ung thư vú và hiện nay đang có bệnh xơ nang trong tuyến vú còn lại. + Các bệnh nhân bị Caxinom thể thuz in situ. X. Điều trị: 1. Ung thư vú giai đoạn I và II (giai đoạn bệnh còn khư trú tại chỗ): Trong giai đoạn này, biện pháp điều trị quan trọng hàng đầu là phẫu thuật, các biện pháp điều trị khác đóng vai trò bổ xung và củng cố. a) Các phương pháp phẫu thuật: + Cắt tuyến vú triệt để: - Tiến hành cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm các cơ ngực lớn và nhỏ, lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết dọc theo tĩnh mạch nách lên đến dây chằng sườn đòn (dây chằng Halsted). Phẫu thuật này được Halsted đưa ra đầu tiên vào năm 1894 nên thường được gọi là phương pháp Halsted. - Hiện nay ít dùng vì để lại khuyết hổng lớn ở thành ngực bệnh nhân và kết quả điều trị nói chung không khác các phương pháp cắt tuyến vú triệt để cải biên. + Cắt tuyến vú triệt để cải biên: - Tiến hành cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm lấy bỏ hạch nách thành một khối, không cắt bỏ cơ ngực lớn. Các phương pháp hay dùng là: * Phẫu thuật Patey: cắt bỏ toàn bộ tuyến vú, cắt bỏ cả cơ ngực b để có thể lấy bỏ được các hạch nách ở cao trên đỉnh hố nách. * Phẫu thuật Patey cải biên (Scanlon): cüng làm như phương pháp Patey nhưng không cắt bỏ cơ ngực bé mà chỉ bóc tách nó để có thể lấy bỏ các hạch nách ở cao và bảo tồn được dây thần kinh ngực bên (chi phối cơ ngực lớn). * Phẫu thuật Auchincloss: thực hiện giống phương pháp Patey nhưng không cắt bỏ hay bóc tách cơ ngực b để cố lấy bỏ các hạch nách ở cao. - Hiện nay, đây là biện pháp phẫu thuật chuẩn đối với Ung thư vú ở giai đoạn bệnh còn khư trú. Lấy bỏ hạch nách vừa để điều trị vừa để chẩn đoán giai đoạn bệnh. - Ưu điểm: * Là biện pháp đáng tin cậy và hiệu quả nhất để xử lý khối U tại chỗ và giải quyết triệt để nguy cơ phát triển các khối U nguyên phát mới. * Nếu cần điều trị hoá chất bổ xung thì việc thực hiện nó sau điều trị phẫu thuật sẽ dễ hơn nhiều so với sau điều trị Chiếu xạ. - Nhược điểm: * Khuyết hổng về mặt thẩm mỹ. * Có các biến chứng sau mổ: Phù bạch mạch, tổn thương ây thần kinh đám rối cánh tay... + Phẫu thuật cắt bỏ rộng tại chỗ kèm Chiếu xạ ngay sau mổ: - Phẫu thuật cắt bỏ rộng tại chỗ còn gọi là phẫu thuật cắt một phần tuyến vú, phẫu thuật cắt thuz tuyến vú, phẫu thuật cắt khối U vú…Nội dung của phẫu thuật này là: * Cắt bỏ khối Ung thư cùng một phần tổ chức nhu mô tuyến vú lành xung quanh. Có thể cắt bỏ rộng ra 1-2 cm vào tổ chức lành quanh khối U kèm lấy bỏ cả tổ chức da nằm ngay trên khối U (phẫu thuật cắt một phần tuyến vú: quadrantectomy). * Rạch một đường riêng để bóc tách lấy bỏ hạch nách. - Chiếu xạ ngay sau mổ: thường dùng tia Gamma hiệu điện thế rất cao cho toàn bộ tuyến vú (khoảng 4500-5000 cGy bằng chùm tia điện tử hoặc ống phóng xạ Iridium192). Toàn bộ thời gian mổ và chiếu xạ ngay sau mổ là khoảng 6 tuần. - Ưu điểm của phương pháp: * Giữ được vẻ ngoài thẩm mỹ. * Giữ lại được tuyến vú. - Nhược điểm: * Tổ chức tuyến vú còn lại có thể bị Ung thư tái phát hoặc phát triển Ung thư vú nguyên phát mới. * Có các biến chứng do Chiếu xạ k o ài như: ban đỏ a, lo t, viêm xơ tuyến vú, gãy xương sườn, sinh Ung thư muộn, viêm phổi và viêm màng ngoài tim do tia xạ... b) Điều trị bổ xung sau phẫu thuật: Hầu hết các Cacxinom xâm nhiễm tuyến vú đều được coi là đã có “ i căn vi thể” ở ngay thời điểm khởi đầu của việc điều trị. Do đó việc điều trị “bổ xung” phải được thực hiện ngay sau khi điều trị tại chỗ để có thể tác động tới các i căn vi thể còn lại. + Chiếu xạ: - Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt để cải biên thì việc Chiếu xạ bổ xung sau mổ nói chung không cần thiết, trừ các trường hợp có rất nhiều hạch nách i căn. - Sau các phẫu thuật cắt bỏ rộng tại chỗ (cắt bỏ một phần tuyến vú) thì Chiếu xạ được coi là biện pháp bắt buộc đi kèm ngay sau mổ. + Hoá chất: - Thường ùng các phác đồ phối hợp nhiều loại thuốc để có hiệu quả điều trị tốt hơn. Các phác đồ phối hợp thuốc hay dùng là: * CMF: Cyclophosphamide, Methotrexate, 5-fluorouracil * FAC: 5-fluorouracil, Adriamycin, Cyclophosphamide * CA: Cyclophosphamide, Adriamycin - Thường dùng hoá chất điều trị bổ xung bắt đầu sau mổ 4 tuần và một đợt kéo dài khoảng 6 tháng. + Nội tiết: - Các thuốc nội tiết thường được dùng là: Tamoxifen citrate (Nolvadex), Megestrol acetate (Megace), Aminoglutethimide (có tác dụng phá huỷ chức năng tuyến thượng thận), Estrogen (diethylstilbestrol), Androgen (fluoxymesterone)... - Việc chỉ định dùng thuốc Hocmon cần dựa vào xét nghiệm xác định thụ cảm thể Estrogen và Progestogene của tế bào Ung thư vú. Nói chung nếu các thụ cảm thể này ương tính thì điều trị bằng Hocmon sẽ có hiệu quả cao. - Ngoài các thuốc Nội tiết nói trên, các biện pháp khác cüng có { nghĩa điều trị nội tiết là: * Cắt bỏ buồng trứng: có hiệu quả điều trị rất tốt đối với những phụ nữ tuổi trẻ. * Cắt bỏ Tuyến thượng thận hay cắt bỏ Tuyến yên. + Miễn dịch: Có thể dùng các biện pháp điều trị miễn dịch như: tiêm chủng BCG, uống Levamisole… nhưng kết quả không rõ ràng. + Trong thực tế điều trị các biện pháp điều trị bổ xung nói trên luôn được sử dụng phối hợp với nhau, kết quả thu được cho thấy: - Kết hợp điều trị Hoá chất và Nội tiết cho hiệu quả cao hơn ùng chúng đơn thuần. - Điều trị hoá chất bằng các phác đồ kết hợp thuốc có hiệu quả cao hơn nhiều so với điều trị một loại thuốc đơn thuần. 2. Ung thư vú giai đoạn IIIA ( còn có thể phẫu thuật được): Đường hướng chung là phải điều trị kết hợp: + Điều trị Chiếu xạ tại chỗ và khu vực để hạn chế bớt sự phát triển của khối U. Đồng thời dùng hoá chất để điều trị các i căn có thể có ở toàn thân. Sau đó tiến hành phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm bóc tách lấy bỏ hạch nách. + Sau mổ tiếp tục điều trị bổ xung bằng Chiếu xạ, Hoá chất, Nội tiết… 3. Ung thư vú giai đoạn IIIB (không còn khả năng phẫu thuật): Đường hướng điều trị chung là: + Điều trị ngay từ đầu bằng hoá chất. Dùng phác đồ kết hợp thuốc CMF, CA hay FAC trong 3 hoặc 4 tháng. + Tiếp đó điều trị Chiếu xạ tại chỗ và khu vực, rồi tiến hành mổ cắt bỏ toàn bộ tuyến vú. + Cuối cùng lại tiếp tục điều trị toàn thân bằng Hoá chất (phác đồ phối hợp thuốc CMF hoặc FAC), Nội tiết (Tamoxifen...)… 4. Ung thư vú giai đoạn IV (giai đoạn i căn toàn thân): Thường điều trị ngay bằng Hoá chất hay Nội tiết . a) Điều trị Nội tiết: + Phải dựa vào xét nghiệm xác định thụ cảm thể Estrogen (ER) và Progesterone (PgR) trong tiêu bản bệnh phẩm U để chỉ định dùng các thuốc Nội tiết. Khi các thụ cảm thể này ương tính thì điều trị bằng Nội tiết mới có thể có hiệu quả cao. + Các thuốc Nội tiết hay dùng là: - Tamoxifen citrate (Nolvadex), 20 mg/ một ngày: được dùng liên tục cho đến khi bệnh nhân bị tái phát trở lại. - Megestrol acetate (Megace), 40 mg dùng 4 lần/ngày. - Aminoglutethimide, 250 mg uống 4 lần/ngày: được dùng cho các bệnh nhân có đáp ứng nhưng sau đó lại k m đáp ứng với điều trị nội tiết. Thuốc tạo nên tình trạng cắt bỏ tuyến thượng thận bằng thuốc. Phải ùng Hy rocortisone để dự phòng rối loạn trục Tyến yên-Thượng thận. Thường dùng Hydrocortisone uống sáng, chiều và tối, mỗi lần uống 10 mg. - Các thuốc khác: Estrogen (diethylstilbestrol, 5 mg dùng 3 lần/ngày) hoặc Androgen (fluoxymesterone, 10 mg dùng 4 lần/ngày). Thường dùng cho các bệnh nhân có đáp ứng nhưng sau đó lại không đáp ứng với điều trị bằng Tamoxifen, Megestrol acetate, hay Aminoglutethimide. + Cắt bỏ buồng trứng: - Chỉ định dùng cho các bệnh nhân nữ ưới 50 tuổi, bị Ung thư vú tái phát với thụ cảm thể Estrogen ương tính. Có tác ụng cải thiện rõ rệt thời gian sống thêm và giảm tỉ lệ tái phát trên những bệnh nhân này. - Có thể cắt bỏ buồng trứng trực tiếp bằng phẫu thuật, bằng chiếu xạ hoặc dùng thuốc (Leuprolide, Zolodex). + Mổ cắt bỏ Tuyến thượng thận hay cắt bỏ Tuyến yên: có thể gây ra những vấn đề khó khăn trong theo õi và điều trị o đó chỉ định áp dụng rất hạn chế. b) Điều trị Hoá chất: + Phác đồ CMF có hiệu quả tốt cho điều trị khởi đầu, nhất là khi kết hợp với Prednisone. Tỉ lệ đáp ứng là khoảng 60% với thời gian điều trị trung bình một năm hoặc hơn. + Các phác đồ kết hợp của CA và FAC cüng có hiệu quả rõ rệt. + Sau khi bệnh không đáp ứng với các phác đồ kết hợp thuốc nói trên nữa thì phải ùng đến các thuốc khác. Các thuốc có thể dùng cho bệnh nhân ở giai đoạn cuối là Taxol, Fluorouracil, Methotrexate, Vinblastine, Vincristine, Mitomycin C và Prednisone. c) Điều trị phẫu thuật : Trong giai đoạn này, phẫu thuật không đóng vai trò quan trọng. Trong một số trường hợp do khối Ung thư tại tuyến vú phát triển gây loét da, bội nhiễm... ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt của bệnh nhân thì có thể chỉ định mổ để cắt bỏ và dọn sạch tạm thời các tổn thương tại chỗ đó.