Sản phụ khoa - Tiền sản giật - sản giật

SẢN PHỤ KHOA - TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT I.ĐẠI CƯƠNG Cao huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn trước lúc mang thai, hoặc xuất hiện lúc mang thai, hay đã có sẵn và nặng lên do thai nghén. Điều này có nghĩa là cao huyết áp khi có thai có thể có nguyên nhân độc lập với tình trạng mang thai hoặc nguyên nhân o thai. Nhưng ù nguyên nhân gì thì cao huyết áp trong thai nghén là dấu hiệu báo động, hoặc dấu hiệu biểu hiện của một thai kz đầy nguy cơ, có thể gây tử vong cho mẹ và thai nhi. Trong sản khoa, cao huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh cảnh đặc biệt mà trước đây người ta đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai ngh n thì ngày nay được gọi là Tiền sản giật- sản giật. II. PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN CAO HUYẾT ÁP TRONG THAI NGHÉN Có nhiều cách phân loại, sau đây là bảng phân loại đơn giản nhất của hội các nhà sản phô khoa ở Mỹ (The American College of Obstetricians and Gynecologists, viết tắt là A.C.O.G, 1996) về cao huyết áp trong thai nghén. Phân loại này đã được chấp nhận bởi hội các nhà sản phô khoa quốc tế (FIGO). 1. Cao huyết áp do thai hay còn gọi là Tiền sản giật- sản giật -Tiền sản giật nhẹ: -Tiền sản giật nặng: -Sản giật: 2. Cao huyết áp mãn tính 3.Tiền sản giật- sản giật xãy ra trên cao huyết áp mãn:Tiền sử có cao huyết áp và khi mang thai làm nặng thêm bệnh lý này. 4. Cao huyết áp thoáng qua hay còn gọi là cao huyết áp tạm thời. III. TIỀN SẢN GIẬT 1. Định nghĩa Tiền sản giật là sự phát triển của cao huyết áp với phù và hoặc protein niệu, hoặc cả hai, do thai nghén hoặc ảnh hưởng cửa một thai nghén rất gần. Tiền sản giật- sản giật thường xãy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kz và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ. Tuy nhiên, tiền sản giật nặng có thể phát triển sớm trước thời điểm đó với sự hiện diện của bệnh lá nuôi (chửa trứng). Trước đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén, hội chứng protein niệu, nhưng ngày nay người ta nhận thấy rằng chính huyết áp cao đã gây nên các biến chứng trầm trọng cho mẹ và thai, và cao huyết áp là triệu chứng thường gặp nhất, o đó thuật ngữ cao huyết áp do thai ngh n, đã được hợp nhất lại để diễn tả hội chứng tiền sản giật- sản giật. 2.Tỷ lệ Tiền sản giật xãy ra khoảng 5-10 % trong tổng số thai nghén và sản giật xấp xỉ khoảng 0, 2- 0, 5%. Riêng ở Thừa Thiên- Huế (2001), tỷ lệ Tiền sản giật là 8% và Sản giật là 0, 63%. 3. Bệnh nguyên và các yếu tố ảnh hưởng 3.1. Bệnh nguyên Về nguyên nhân sinh ra bệnh này đến nay người ta vẫn còn chưa rõ. Do đó người ta vẫn thường gọi tiền sản giật- sản giật là bệnh của lý thuyết. Một số yếu tố sau đây có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sản giật- sản giật. - Hiện tượng miễn dịch- di truyền. - Các yếu tố thuộc chế độ ăn. - Các biểu hiện nhiễm độc. - Phản ứng stresơ sinh. - Phản xạ o căng tử cung. - Thiếu máu cục bộ tử cung - rau. . - Mất quân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan: Prostacyclin là một prostaglan in, được khám phá ra vào năm 1976 bởi Vane và cộng sự. Prostacyclin được tạo nên đầu tiên trong tế bào nội mô do phản ứng của enzym cyclooxygenase từ acid arachidonic. Ngày nay người ta dựa vào thuyết này để giải thích cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật-sản giật. Tiền sản giật- sản giật có thể được coi như là một”hội chứng thiếu prostacyclin”. Prostacyclin (PGI2 ) có tác dụng tại chỗ là chất dãn mạch, ngăn kết tiểu cầu và ngăn chận cơn co tử cung. Còn Thromboxan (TXA2 ) là chất co mạch, kích thích sự kết dính tiểu cầu và sự co tử cung. Ngày nay người ta đã thừa nhận vai trò của tế bào nội mạch trong duy trì sự ãn cơ trơn thành mạch. Nếu không đủ lượng Prostacyclin thì sự phát triển của động mạch xoắn sẽ không đúng mức, thành của các tiểu động mạch này sẽ trở nên mỏng manh, kéo dãn hết mức dạng xoắn mở nút chai. Sự phát triển đó không thể xãy ra khi thiếu Prostacyclin và sẽ gây nên thiếu máu rau thai, thai chậm phát triển trong tử cung. 3.2. Yếu tố thuận lợi Một số yếu tố thuận lợi có thể làm phát sinh bệnh như : - Con so lớn tuổi ( trên 35 tuổi). - Mùa: Bệnh có thể xãy ra quanh năm, nhưng hay gặp là mùa lạnh ẩm tăng gấp đôi (đông, xuân, hoặc thời tiết đang nóng chuyển qua mưa. . ) - Đa thai, đa ối. - Chửa trứng, thường biểu hiện nhiễm độc sớm. - Thai ngh n kèm đái đường, các bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính. 4. Triệu chứng học 4.1.Phù: Theo cổ điển phù được mô tả như là dấu hiệu sớm nhất của tiền sản giật đang phát triển. Tuy nhiên, bản thân phù cüng như sự tăng thể tích huyết tương là điều người ta dự kiến có trong lúc thai. 85% bệnh nhân có thai bị phù trong 3 tháng cuối là phù sinh l{. Phù được gọi là sinh lý khi chỉ phù nhẹ ở chân, mắt cá, sáng chưa phù, chiều mới phù, nằm nghỉ ngơi và kê chân cao lên sẽ hết. 15% được xem là phù bệnh lý, nếu như phù toàn thân, tay, chân, cả mặt và phù hiện diện khi mới thức dậy buổi sáng. Phù có thể ít, nhẹ, kín đáo, nhiều lúc ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được, buổi sáng hơi nặng mặt. Cüng có khi phù nhiều, phù toàn bộ, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh ra, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng húp to. Bụng căng lên, nổi hẳn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe. Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc làm cho có nước trong màng bụng, trong màng phổi, não, võng mạc có thể bị phù làm cho bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt. Đặc điểm của phù : + Phù toàn thân, nằm nghỉ cüng không hết. + Phù mềm, trắng, ấn lõm. +Tăng cân nhanh hơn bình thường. Quá trình mang thai, người mẹ có thể tăng từ 10-15kg, nhưng trong một tuần không tăng quá 1kg. 4.2. Cao huyết áp: Đây là mốc để chẩn đoán xác định tiền sản giật. Cách xác định cao huyết áp như sau: Nếu chưa biết huyết áp trước đó: - Huyết áp tối đa ( 140mmHg hoặc - Huyết áp tối thiểu ( 90mmHg - Nếu đã biết huyết áp trước: - Huyết áp tối đa tăng ( 30mmHg hoặc, - Huyết áp tối thiểu tăng ( 15mmHg so với trị số huyết áp khi chưa có thai. Lưu {: Phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ 4.3.Protein niệu: Protein niệu thường là dấu hiệu sau cùng của bộ ba triệu chứng. Mức độ protein niệu có thể thay đổi lớn trong 24 giờ, o đó mẫu xét nghiệm nước tiểu muốn chính xác phải được lấy cả 24 giờ. Protein niệu gọi là ương tính khi lớn hơn 0, 3g/l/24giờ hoặc trên 0, 5 g/l/một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (tương đương +). Mức độ protein niệu trong 24 giờ Vết : 0,1 g/l + : 0,3 g/l ++ :1,0 g/l +++ : 3 g/l 4.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán tiền sản giật - Công thức máu: + Hematocrit 35% ( tăng cao khi có sự cô đặc máu) + Hemoglobin 11mg%( tăng cao khi có sự cô đặc máu) +Tiểu cầu giảm ( ưới 150.000mm3 ) - Chức năng thận: Ngoài protein niệu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu phô thuộc vào mức độ tổn thương thận + Protein niệu 1+ hoặc 300mg/24giờ. + Aci Uric tăng ( bình thường 4,5mg/dl) + Creatinin tăng ( 0,8mg + Urê huyết bình thường hoặc tăng trong trường hợp bệnh nặng ảnh hưởng đến thận. - Chức năng gan: SGOT, SGPT có thể tăng trong trường hợp nặng. - Dự trử kiềm : giảm, có dấu toan máu trong trường hợp nặng. - Aïp lực keo : giảm, protid máu giảm - Soi đáy mắt : có dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc... - Đánh giá tình trạng thai: Qua siêu âm và monitoring. 5.Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng 5.1. Lâm sàng - Huyết áp tối đa ( 160 mmHg và tối thiểu 110mmHg ) - Rối loạn thị giác và não. - Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc thông thường. - Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải. - Phù phổi hoặc xanh tím. - Thiểu niệu ( 400ml/24 giờ). 5.2. Cận lâm sàng - Protein niệu ( 3g/l/trong 24 giờ hoặc 3+ trở lên). - Tiểu cầu giảm ưới 150. 000/mm3 - Bất thường các men gan ( tăng SGOT, SGPT). 6. Chẩn đoán tiền sản giật 6.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào ba triệu chứng chính là cao huyết áp, phù và protein niệu. 6.2. Chẩn đoán phân biệt - Cao huyết áp bản chất: tiền sử đã có cao huyết áp trước, cao huyết áp xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kz. - Các bệnh lý về thận: viêm thận cấp, viêm thận mãn, viêm mủ bể thận. - Các phù o tim, phù o suy inh ưỡng. 7. Biến chứng của tiền sản giật nặng 7.1. Biến chứng mẹ - Biến chứng ở hệ thần kinh trung ương: Sản giật: (Xem sản giật), xuất huyết não màng não. - Biến chứng ở mắt: Mù mắt, do ảnh hưởng thứ phát của phù võng mạc, phù não, co thắt động mạch. Đây cüng là biến chứng hiếm gặp. - Biến chứng ở thận: Hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp. - Biến chứng ở gan: Chảy máu dưới bao gan, có thể vỡ gan xuất huyết trong ổ bụng. - Biến chứng ở tim: suy tim cấp. - Biến chứng ở phổi: có thể xãy ra phù phổi cấp ( gặp trong tiền sản giật nặng hoặc sản giật). - Biến chứng rối loạn đông máu: Giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch. 7.2. Biến chứng thai - Thai chậm phát triển trong tử cung (56%) - Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật phải cho đẻ sớm. - Tử vong chu sinh: Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu có biến chứng nhau bong non, đẻ non. Tử vong chu sinh khoảng 10%. Ngoài ra, tiền sản giật- sản giật có thể trở nặng và nhanh khi có hội chứng HELLP xuất hiện. Chẩn đoán hội chứng này gồm: tan huyết (Hemolysis), tăng các men gan ( Elevated liver enzyme) và giảm tiểu cầu ( Low plateletes). 8. Xử trí 8.1. Dự phòng: Vì nguyên nhân chưa rõ nên dự phòng bệnh lý này rất khó - Hạn chế calorie, dịch và muối không ngăn ngừa được TSG và có thể có hại cho thai. - Tuyên truyền vận động cho thai phô thấy được tầm quan trọng của chăm sóc tiền sản để thai phô tự giác thăm thai đúng hẹn. - Chủ yếu là phát hiện sớm và điều trị kịp thời những sản phô có nguy cơ cao để ngăn ngừa xãy ra sản giật. Tóm lại, đăng k{ quản l{ thai nghén là khâu cơ bản nhất trong dự phòng tiền sản giật- sản giật. 8.2. Điều trị 8.2.1. Mục tiêu điều trị - Đối với mẹ: + Ngăn cản sự tiến triển của bệnh + Tránh các biến chứng có thể xẩîy ra + Hy vọng cải thiện tình trạng bệnh và làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ - Đối với con: + Cố gắng đảm bảo sự phát triển sự phát triển bình thường của thai trong tử cung + Hạn chế những nguy cơ có thể xẩy ra cho thai. Khi điều trị, người thầy thuốc phải nắm vững phương châm: Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con. Thuốc điều trị triệu chứng cho mẹ đồng thời có tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trước khi dùng thuốc điều trị cho mẹ. 8.2.2. Điều trị tiền sản giật: bao gồm nghỉ ngơi, điều trị nội khoa, điều trị sản và ngoại khoa. - .Tiền sản giật nhẹ: có thể điều trị ngoại trú hoặc nhập viện ( nếu không có điều kiện theo dõi).