Sản phụ khoa - Thăm dò sơ sinh nữ

SẢN PHỤ KHOA - THĂM DÒ SƠ SINH NỮ 1. Nghiên cứu tiền sử: 1.1.Tiền sử nội khoa: nhằm tìm thấy những bệnh lý hệ nội tiết (tuyến giáp, tuyến yên, tuyến thượng thận...), bệnh hệ thống, hay có một sự điều trị làm thay đổi việc thô thai. 1.2.Tiền sử ngoại khoa: như phúc mạc viêm do ruột thừa , hay tất cả các phẫu thuật vùng tiểu khung để lại nhiều vết dính ở hố chậu, hay làm thương tổn vòi trứng là điều đáng được lưu tâm. 1.3.Tiền sử phô khoa: chu kz kinh bình thường hoặc một bất thường về chu kz kinh, tiền sử lo âu có nguồn gốc tâm thần, giao hợp đau, tiền sử điều trị các bệnh lây lan theo đường sinh dục, viêm phần phô, đốt điện cổ tử cung (Cổ tử cung), khoét chóp Cổ tử cung. 1.4.Tiền sử sản khoa: trong trường hợp vô sinh thứ phát (VS II), ta sẽ tìm xem có nạo phá thai, sẩy thai tự nhiên, hay thai ngoài tử cung và các thông tin liên quan dến việc điều trị các bệnh lý trên. 1.5. Tần suất giao hợp và các vấn đề liên quan đến giao hợp 2. Thăm khám lâm sàng và các phương pháp thăm dò: 2.1. Khám cơ quan sinh dục bao gồm việc khám âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và phần phô 2.2. Các phương pháp thăm dò: 2.2. 1. Thăm ò chất nhầy cổ tử cung: - Kỹ thuật : chất nhầy được khám x t vào giai đoạn trước khi phóng noãn (từ ngày 12-14 của chu kz 28 ngày) giữa 2 phần đầu của 1 pince dài. Một giọt chất nhầy được để giữa 1 lame & lamelle. Sự kéo dài chất nhầy cüng phải được ghi nhận . Chúng ta còn phải quan sát sự trong suốt lẫn tính lỏng của chất nhầy. - Kết quả: Qua nghiên cứu chất nhầy ta có thể nhận biết được: + Nhiễm trùng khi chất nhầy đục, khi soi ưới kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu. + Vấn đề quan trọng là ảnh hưởng của estrogen (chất nhầy nhiều và kéo sợi). Tác dụng này là tối đa vào ngày trước khi phóng noãn. + Nếu có tác động của progesteron thì chất nhầy như ày đặc và vón lại. Khám xét chất nhầy sau giao hợp còn gọi là Test sau giao hợp ( Post-coital test, PCT ). Trong trường hợp PCT âm tính dù chất nhầy đẹp thì các kháng thể kháng tinh trùng làm ngưng kết, bất hoại, độc... có thể được tìm thấy trong dịch nhầy cüng như trong huyết thanh. CHỈ SỐ CỔ TỬ CUNG ( Theo GS. Nguyễn Khắc Liêu ) Điểm Thông số 0 1 2 3 Độ mở cổ tử cung(Cổ tử cung) Cổ tử cung đóng kín Cổ tử cung mở 1-2 mm Mở 3-4 mm Mở trên 4 mm Lượng chất nhầy Không có chất nhầy Chất nhầy đọng ở lỗ ngoài Cổ tử cung Chất nhầy lồi ra khỏi lỗ ngoài Cổ tử cung Chất nhầy nhiều chảy vào âm đạo Độ trong của chất nhầy Chất nhầy đục Chất nhầy chủ yếu là đục, lẫn ít giải trong Chất nhầy chủ yếu là trong, có ít giải đục Chất nhầy trong suốt Độ loãng chất nhầy Chất nhầy quánh không kéo ra được thành sợi Chất nhày hơi loãng kéo được thành sợi nhưng ễ đứt Chất nhầy có thể võng xuống nếu kéo dài trên 5cm Chất nhầy rất loãng kéo 2cm đẫ võng trễ xuống 2.2.2. Xét nghiệm tế bào - vi trùng dị ch nhầy: - Kỹ thuật: được thực hiện sau sạch kinh, không làm vệ sinh âm đạo và đặt thuốc trong vòng 24 giờ và không điều trị kháng sinh kể từ 1 tuần qua. Bệnh phẩm phải được phết ở 3 nơi: 1 ở âm đạo, 1 ở Cổ tử cung và 1 ở niệu khẩu. Khi thăm khám người ta thực hiện một xét nghiệm trực tiếp khí hư, 1 trắc nghiệm với protasium, trải dịch nhầy trên lame để nhuộm màu, và rải trên môi trường cấy. Tốt nhất là nên thực hiện bệnh phẩm này trực tiếp ở phòng thí nghiệm khi mà ta muốn cấy và làm kháng sinh đồ. - Kết quả: + Bình thường: ít bạch cầu đa nhân, nhiều trực khuẩn Doderlein, có 2 hoặc 3 vi khuẩn / vi trường, không có loại vi khuẩn đặc biệt. + Bệnh lý: bạch cầu đa nhân thoái hóa trực khuẩn Doderlein ít, có nhiều vi khuẩn thường, hoặc nấm, hoặc Gardenella, mycoplasme, lậu cầu hoặc Chlamydia, kháng sinh đồ cho ph p định hướng việc lựa chọn điều trị thích hợp. Vấn đề đặc biệt cho chẩn đoán Chlamy ia Trachomatis Phân lập Chlamydia bằng nuôi cấy hoặc tìm kháng thể bằng phương pháp huznh quang trong các điều kiện hoàn hảo cüng có thể cho các kết quả (-) giả hoặc (+) giả. Huyết thanh học là một dấu hiệu của vô sinh, nhưng cüng cẫn phải được xem xét thật kỹ, huyết thanh (+) có thể là một dấu hiệu của nhiễm trùng cü và đã được trị lành. Ta có thể xác định được rằng nhiễm Chlamydia Trachomatis khi mà nồng độ IgG cao (1/512) và có sự hiện diện của IgM. 2.2. 3. Đư ờ ng cong thân nhiệt cơ s ở : Trong mỗi chúng ta nhiệt độ thường ao động từ 36-380C tùy theo sự hoạt động và tiêu thô năng lượng. Nhưng trong trạng thái nghỉ ngơi tuyệt đối như khi ngủ hay ngay lúc mới thức dậy, cơ thể có một nhiệt độ cơ bản hay nhiệt độ cơ sở, nhiệt độ này thay đổi theo người này người khác, nhưng cüng gần như hằng định (vài phần mười độ) ở cùng một người ( khoảng 3605). ở phô nữ nhiệt độ cơ sở thay đổi trong suốt chu kz, sau khi trứng rụng, xảy ra vào khoảng giữa chu kz, vách của noãn nang ở buồng trứng có sự tập trung một loại sắc tố mà ta gọi là hoàng thể và có tiết ra progesteron. Nội tiết tố này làm gia tăng vài phần mười của nhiệt độ cơ sở. Đường biểu diễn nhiệt độ bình thường (xem hình) sự chênh lệch nhiệt độ có thể nhanh chóng xảy ra trong ngày, cüng có thể chậm hơn khoảng 3-4 ngày. Trên đường biểu diễn này, về phương iện lý thuyết thì sự phóng noãn xảy ra vào ngày mà nhiệt độ thấp nhất, trước khi được tăng lên o ảnh hưởng của progesteron. Để có thai được thì sự giao hợp phải được thực hiện vào ngày nhiệt độ thấp và 3 ngày kế tiếp khi có nhiệt độ phát triển. Nó còn có thể có kết quả trong suốt quá trình nhiệt độ gia tăng nhưng tỉ lệ thấp. ở những phô nữ nhạy cảm người ta cüng đã ghi nhận là sự thô thai xảy ra sau khi giao hợp vào ngày thứ 7 trước khi tăng nhiệt độ và cho tới 2 ngày sau khi đã tăng nhiệt độ. Nhưng tất cả các biểu đồ nhiệt độ không phải là dễ đọc. Một cách tổng quát, sự chênh lệch được xem trên biểu đồ nhiệt từ đầu chu kz đến cuối chu kz và phải được thực hiện trong nhiều chu kz liên tiếp - Lấy và ghi nhiệt độ cơ thể mọi buổi sáng vào khi thức dậy, cùng cách lấy với cùng một nhiệt kế, tốt nhất bằng đường âm đạo hay trực tràng, thường hay lấy nhiệt độ ở miệng - Nếu giờ thức dậy khác nhau thì điều này cüng không có gì quan trọng. - Nếu quên lấy nhiệt độ khi thức dậy, thì cüng nên ghi khi đã thức chưa quá 10 phút. - Nếu bị cảm cúm... thì cüng ghi nhiệt độ và ghi luôn các triệu chứng bệnh. - Nếu có dùng thuốc ảnh hưởng lên biểu đồ nhiệt độ cüng cần ghi rõ - Nếu cho rằng biểu đồ nhiệt độ là khó đọc, thì cüng phải tiếp tục lấy và ghi cho tới lần khám bệnh sau. Sự ghi biểu đồ dài hạn này về mặt tâm lýcó thể làm ức chế, nhưng tạo được một phương pháp có hiệu quả nhất để giúp có thể có thai về sau. 2.2. 4. Đị nh lượ ng hormon: Ngoài các thử nghiệm đặc biệt, định lượng hormon căn bản được tiến hành từ đầu của chu kz kinh (giữa ngày 1 đến ngày thứ 4) máu lấy vào buổi sáng. ( Chú ý: các chuẩn mực có thể thay đổi từ phương pháp này qua phương pháp khác, từ phòng xét nghiệm này đến phòng xét nghiệm khác.) - Prolactin (PRL): bình thường 50ng/ml việc cần làm là tìm u tuyến yên (bằng cách nghiên cứu hình thể học: Chôp hố yên, scanner hố yên) và nghiên cứu về nội tiết. Trước tình trạng đó ta phải cần xem xét: Có các thuốc làm tăng prolactin Tăng prolactin máu tạm thời do kích xúc hay không có nghỉ ngơi tốt khi lấy bệnh phẩm. Sai lầm khi lấy bệnh phẩm (giờ giấc). Khi trị số từ 20-50 ng/ml ta phải làm lại và đọc kết quả tùy theo (đang xuống sữa, cường giáp trạng, xơ gan, suy thận mãn...). - FSH và LH : Vào đầu chu kz, tỉ lệ trong huyết thanh bình thường của FSH : 3-8 mUI/ml , LH: 2-10mUI/ml. Trong suốt quá trình chu kz kinh FSH có 2 lần vượt đỉnh tối đa: một là lúc đầu chu kz kinh, hai là vào giai đoạn hoàng thể. Giữa 2 đỉnh này, một tỉ lệ k m hơn ở giai đoạn trước phóng noãn. Do vậy nên định lượng FSH vào đầu chu kz kinh mới có thể nhận x t được. LH được tiết rất ít vào giai đoạn noãn nang, rồi thì bắt đầu tăng lên để đạt được tính tối đa trước khi phóng noãn sau đó giảm dần. Chỉ có định lượng vào buổi sáng mới cho phép phát hiện ra đỉnh LH. Đỉnh LH được xác định bởi nồng độ tăng gấp đôi hoặc hơn gấp đôi so với nồng độ trước đó, phóng noãn thường xảy ra từ 36-46hsau đó. Nhưng định lượng hàng ngày LH không đủ để biết chính xác giờ của sự bắt đầu của đỉnh này. - Các trắc nghiệm về sự dữ trữ của buồng trứng: Để đánh giá những khả năng đáp ứng của buồng trứng đối với sự kích thích (nhất là ở phô nữ ở giai đoạn tiền mãn kinh), người ta có thể gọi những test đánh giá việc “ ự trữ của buồng trứng”. Nồng độ căn bản của FSH vào ngày thứ 3 của chu kz là tiêu chuẩn tốt: sự gia tăng của nó so với chuẩn của các phòng xí nghiệp biểu thị một sự dự trữ yếu. Trắc nghiệm dựa vào việc sử dụng Clomifen 100mg/ ngày x 5 ngày kể từ ngày thứ 4 của chu kz kinh. Trắc nghiệm bất thường khi nồng độ FSH là gia tăng vào ngày hôm sau khi đã ngừng Clomifen. Trắc nghiệm Gn-RH: Sau khi sử dụng agoniste vào đầu chu kz kinh, người ta đánh giá sự gia tăng estrogen vào 3 ngày kế tiếp. Không tăng, thì khả năng ự trữ của buồng trứng rất yếu. - Progesteron huyết thanh, thăm dò lượng tiết ra của hoàng thể. Progesteron là một trong những yếu tố gián tiếp nói lên có phóng noãn Nồng độ progestesron: + rất thấp vào giai đoạn nang noãn (1ng/ml hay 3,18nmol/ l). Tăng nhẹ vào lúc trước rụng trứng. + nồng độ > 10 ng/ml (31,80mmol/l) vào giai đoạn hoàng thể thì được xem là bằng chứng của hoàng thể tốt. Nhưng : + định lượng duy nhất được xem như là không đầy đủ và 2-3 lần xét nghiệm vào giai đoạn hoàng thể là cần thiết. + trong 50% trường hợp, nồng độ progesteron huyết thanh không phù hợp với sự hình thành của niêm mạc tử cung. - Estradiol huyết thanh: ít có lợi ích trong nghiên cứu ngoài một việc là theo dõi chu kz có kích thích phóng noãn. Định lượng duy nhất estra iol vào giai đoạn nang noãn không mang lại thông tin nào. Ngược lại, định lượng vào lúc trước khi trứng rụng với 1 nồng độ cao trên 250pg/ml là bằng chứng của sự trưởng thành nang noãn cần thiết để đánh giá chính xác giá trị của hoàng thể. Nồng độ FSH, LH, Prolactin, Estrogen, Progesteron trong máu bình thường Giai đoạn trong chu kz Kết quả FSH Nang noãn sớm Đỉnh phóng noãn Giai đoạn hoàng thể Giai đoạn mãn kinh 2 - 10mIU/ml 10 - 23mIU/ml 1,5 - 9mIU/ml 30- 140mIU/ml LH Nang noãn sớm Đỉnh phóng noãn Giai đoạn hoàng thể Giai đoạn mãn kinh 1,5 - 20mIU/ml 17 - 80mIU/ml 2 - 15mIU/ml 20 - 90mIU/ml Prolactin (PRL) 2 - 30ng/ml Estradiol (E2) Nang noãn Phóng noãn Giai đoạn hoàng thể Giai đoạn mãn kinh 10 - 175pg/ml 125 - 500pg/ml 60 - 300pg/ml < 50pg/ml Progesteron Ngày 1 - 14 chu kz Ngày 15 - cuối vòng kinh 0,2 - 1,2ng/ml 2,5 - 25ng/ml - Các Androgenes ở người phô nữ, androgen quan trọng nhất liên quan đến sinh sản là testosteron và 4-an rostene ion. Nhưng không có giá trị đặc hiệu và sự gia tăng của chúng không cho phép chỉ cho thấy sự tăng an rogen có nguồn gốc ở buồng trứng hay tuyến thượng thận. Ngược lại, một sự gia tăng Dehy roepian rosteron sulfat (DHES) thì có nguồn gốc ở tuyến thượng thận. Nồng độ các Androgen trong huyết thanh của phô nữ bình thường Các Androgen ng/ml nmol/l Testosteron 0,2 - 0,8 0,69 - 3,17 4-androstenedion 0,4 - 3,5 1,4 -12 -Chức năng của tuyến giáp: TSH, T4 tự do Có các dấu hiệu chỉ điểm: - Cường: nhịp tim nhanh kịch phát, gầy sút, mệt mỏi, đổ mồ hôi, lo âu, mắt lồi, bướu cổ. - Nhược, mệt mỏi, vọp bẻ, kiến bò, tăng cân, sưng húpmặt, tăng cholesteron máu. Người ta nên yêu cầu làm : + T4 tự do (giá trị bình thường 6-19 pg/ml hay 9-28 pmol/l). + TSH (các giá trị bình thường : 0,2-4,5 mU/l). Giám TSH cùng với T4 tự o bình thường hay tăng gợi { ( cường giáp. Gia tăng TSH cùng với T4 tự do hạ gợi { ( nhược giáp. 2.2.5. Chôp phim tử cung - vòi trứng ( Hysterosalpingogram, HSG) Mặc dầu đã có hình ảnh trên siêu âm, chôp phim TC-VT vẫn còn là một xét nghiệm thường quy cung cấp nhiều thông tin quý giá, vừa là thực trạng bên trong vòi trứng, tính thông suốt của vòi trứng và buồng tử cung. - Kỹ thuật: vào đầu chu kz kinh, sau khi sạch kinh người ta sử dụng chất cản quang tan trong nước. + Tiêm nhẹ nhàng cùng với sự kiểm tra lượng thuốc dùng, kế đến chúng ta chôp: + Với hình ảnh TC-VT có thể cho ta biết: Thực trạng buồng tử cung: thiểu sản, dị dạng U xơ hay polyp buồng tử cung Dính lòng tử cung, hở eo tử cung + Thực trạng của vòi trứng: sự tắc một bên hoặc hai bên của vòi trứng (và vị trí của nó) ứ nước vòi trứng Tình trạng niêm mạc (còn các nếp gấp, li ở bóng) Nghi ngờ tình trạng viêm lao + Nghi ngờ dính xung quanh vòi trứng khi mà có sự phân tán thuốc không hoàn toàn . + Các hình ảnh không thấy được so với giải phẫu bình thường (bệnh lạc nội mạc tử cung). 2.2.6. Soi buồng tử cung ( Hysteroscopy, HSK ): Trong vô sinh soi buồng tử cung cho phép chẩn đoán và điều trị: Polyp & quá sản nội mạc U xơ buồng tử cung, và một vài loại u xơ kẻ mà có xu hướng phát triển về phía lòng tử cung. Dính lòng tử cung Vách ngăn tử cung 2.2.7. Siêu âm: Siêu âm ngã âm đạo cho phép nghiên cứu nội mạc tử cung, cơ tử cung, buồng trứng và vòi trứng. - Nội mạc tử cung : + Thiếu sản khi mà nội mạc tử cung l p, khó đo. + Quá sản được định nghĩa khi nội mạc dày quá 10mm vào nửa đầu của chu kz kinh, và > 20mm vào nửa sau của chu kz kinh. Chúng ta cüng có thể thấy các polypes. + Cơ tử cung: các u cơ tử cung có sự cản âm rất thay đổi, nhưng được nhận biết bởi các hình ảnh tròn, số lượng ít hay nhiều, sự cản âm rất khác nhau. Adenomyose có hình ảnh khuyết. + Vòi trứng: vòi trứng bình thường (thấy khi làm siêu âm đường âm đạo) Vòi trứng thấy được khi bị ứ nước, abcès hay thai ngoài tử cung. Mới đây loại siêu âm tương phản mới được áp dụng, được thực hiện khi bơm vào buồng tử cung qua cổ tử cung một chất cản quang và theo dõi chất cản quang đó ần dần đi qua vòi trứng và vào ổ phúc mạc. Kỹ thuật này không có nguy hiểm gì mà nó còn cho phép tìm thấy các bất thường ở buồng tử cung + Buồng trứng: Đầu dò nắn trên bụng, áp sát phần với buồng trứng, khi mà ta muốn nhắm vào buồng trứng để chẩn đoán u nang , lạc nội mạc tử cung hoặc để theo dõi sự phát triển của noãn nang và để chẩn đoán buồng trứng đang nhỏ, hội chứng hoàng thể hoá nang chưa vỡ ( LUF syndrome ). Dophương phápler màu cho ph p đánh giá chức năng của buồng trứng. 2.2.8. Nội soi ổ bụng: cho phép quan sát trực tiế p các tạng bên trong vùng tiể u khung. - Kỹ thuật cần có: Một máy phát ánh sáng lạnh Một bàn mổ cơ động Một máy tự động duy trì áp lực khí bơm vào trong ổ phúc mạc ao động xung quanh 20 millibars. Gây mê Người nội soi cần hoàn chỉnh một biên bản chi tiết cho đến cuối can thiệp các nơi quan sát như: Tử cung - sừng tử cung Vòi trứng - loa vòi trứng Buồng trứng và tất cả các mặt của nó Cùng đồ Douglas, tử cung - cùng, phúc mạc. Trắc nghiệm màu: bơm qua 1 hoặc 2 vòi trứng và lượng dịch bơm được -Chỉ định: + Khi đã có HSG chỉ cho thấy: Tắc nghẽn vòi trứng ở sừng tử cung Hình ảnh ứ nước vòi trứng Sự ngấm thuốc không tốt khi đi qua vòi trứng. + Khi có đau ở vùng chậu gợi ý cho bệnh lạc nội mạc tử cung + Khi phát hiện các bệnh lý ở buồng trứng U nang buồng trứng Buồng trứng đa nang + Khi các thăm ò về vô sinh đều bình thường ( vô sinh không cắt nghĩa được ) - Nội soi ổ bụng sẽ cho thấy : + Có hay không có nhiễm trùng vùng chậu cấp hoặc mãn tính. + Thực trạng của loa vòi trứng: dính lại, thành túi hoặc chít hẹp. + Thực trạng của buồng trứng: có các noãn nang bọc lớp màng trắng, hoàng thể hay nang hóa, dính hoặc là buồng trứng theo kiểu hội chứng Stein-Levental + Dính nhiều ở vùng chậu, sự lan tràn, vị trí, và bản chất của dính. + Tình trạng của vách vòi trứng (mỏng, dày, xung huyết...) + Có tình trạng lao sinh dục. Ngoài ra, nội soi còn cho ph p điều trị bổ sung: + Chọc dò kyste hoặc cắt bỏ kyste + Đốt các thương tổn lạc nội mạc tử cung (endometriose) + Tạo hình vòi trứng + Gỡ dính + Sinh thiết buồng trứng ... 2.2.9. Sinh thiế t nộimạ c tử cung: Sinh thiết nội mạc tử cung cho ph p đánh giá tình trạng nội tiết của bệnh nhân, qua một chu kz tự nhiên, trong bilan của vô sinh. - Kỹ thuật : Sinh thiết nội mạc tử cung được tiến hành ở giai đoạn hoàng thể giữa ngày 23 đến 25 của chu kz hoặc vào ngày 3 đến 4 trước khi kinh nguyệt xuất hiện. Ngày có kinh kế tiếp luôn luôn phải nắm rõ để ta có thể thực hiện đúng. Bệnh phẩm phải được lấy ở đáy, ở các mặt hay ở các bờ của tử cung nhằm tránh làm ở vùng eo và vùng gần eo tử cung. Dụng cụ dùng là pipelle Cornier hoặc với sonde Novak. Bệnh phẩm phải có kích thước vừa đủ để nghiên cứu được - Kết quả tốt khi sinh thiết nội mạc bình thường là có cân bằng về nội tiết. - Sinh thiết có thể bất thường: + Khi cho thấy hình ảnh không điển hình: thiếu sản hoặc quá săn nội mạc tử cung. + Khi có bất thường về sự đồng bộ như: sự chậm trưởng thành của nội mạtử cung hoặc sự trưởng thành không đồng đều. Những hình ảnh này cho thấy sự khác biệt của các thể mất cân bằng về estrogen- progesteron. Nhưng từ khi có định lượng nội tiết và siêu âm đáng tin cậy thì vai trò của sinh thiết nội mạc tử cung trở nên yếu đi.