Sản phụ khoa - Thai ngoài tử cung

SẢN PHỤ KHOA - THAI NGOÀI TỬ CUNG Thai ngoài tử cung, hiện tượng trứng đã thô tinh nhưng không làm tổ ở vị trí bình thường mà làm tổ ở phía ngoài buồng tử cung, I - Đại cương: Thai ngoài tử cung, hiện tượng trứng đã thô tinh nhưng không làm tổ ở vị trí bình thường mà làm tổ ở phía ngoài buồng tử cung, trong đó 95% là làm tổ ở vòi trứng 5% còn lại là làm tổ ở buồng trứng trong ổ bụng và cổ tử cung. Chửa ngoài tử cung vỡ là một cấp cứu sản khoa hay gặp nhất, có thể nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. A. Nguyên nhân: 1 – Nguyên nhân tại vòi trứng: - Viêm VT -> hẹp, RL nhu động VT. - Chèn ép VT -> hẹp lòng VT: u, polip. - Rối loạn nhu động VT Do dị dạng của ống dẫn trứng: quá dài (>12cm), teo hẹp hoặc có ngách quá hẹp và cứng. - Dính VT sau PT vùng tiểu khung nói chung. - Sau các thủ thuật âm đạo: nạo hút thai, đặt vòng… 2 – Nguyên nhân tại TC: - U vùng đáy góc song TC - Dính buồng TC ( dinh không hoàn toàn vẫn có đường cho tinh trùng đi lên). - Sau đặt vòng tránh thai. - Tc dị dạng. 3 – Nguyên nhân do trứng: - Trứng phát triển nhanh quá, chậm quá. - Trứng đi vòng từ vòi trứng này sang vòi trứng bên kia. 4 – Do con người ( nhân tạo): Thô tinh nhân tạo bơm phôi không đúng -> chữa ngoài TC. II – Triệu chứng: 1 – Lâm sàng: a) Triệu chứng cơ năng: - Bệnh nhân thường có chậm kinh nguyệt - Đau vùng hạ vị hay ở một bên hố chậu, đau lâm râm thỉnh thoảng có 1 cơn đau nhói, cường độ đau ngày càng tăng cho đến lúc đột ngột xuất hiện một cơn đau dữ dội ở vùng hạ vị hay một bên hố chậu (đó là lúc GEU vỡ) sau đó bệnh nhân mới rơi vào tình trạng choáng. - Ra huyết âm đạo, máu đỏ thẫm không đông có số lượng ít. b) Triệu chứng thực thể : *)Toàn thân: Bệnh nhân trong tìng trạng choáng: Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, tay chân lạnh. mạch nhanh khó bắt, HA tụt. *)Tại chỗ: - Bụng chướng phình, ấn đau, có phản ứng thành bụng nhất là phía bên thai đóng. - Gõ đục vùng thấp. *)Thăm khám: - Cổ tử cung đóng kín, mềm, thân tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai. - ở một bên hố chậu P hoặc T có một khối nề rất đau. - Túi cùng Douglar căng phồng, rất đau khi chạm vào. - Chọc ò túi cùng sau : Ra máu đỏ sậm không đông. 2 - Cận lâm sàng: *) Xét nghiệm máu : HC giảm. Hemoglubin giảm và Hematocrit giảm. Thử test HCG (+). *) Siêu âm: Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung chỉ thấy hình ảnh một khối hỗ hợp âm, bên trong có một hỗ hợp âm nằm ngoài tử cung, trong ổ bụng và cùng đồ sau có dịch. 3 – Các thể lâm sàng: 3.1 – Các thể theo vị trí: - Chữa vòi trứng ( 98%): kẻ, eo, bóng (> 70%), loa. - Chữa ở bề mặt buồng trứng. - Chữa trong ổ bụng. - Chữa ở ống Cổ tử cung ( kênh Cổ tử cung). 3.2 – Các thể theo lâm sàng: - CNTC chưa vỡ. - CNTC rĩ máu( trung gia giữa vỡ và chưa vỡ) - CNTC vỡ. - CNTC ngập máu ổ bụng. - Chữa mặt buồng trứng. - Chữa trong ổ bụng. - Chữa ở ống Cổ tử cung ( kênh Cổ tử cung). - CNTC thể giả sẩy thai. - Thể huyết tụ thành nang 4 - Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. 5 – Phân biệt giữa CNTC vỡ và chưa v Triệu chứng Vỡ Chưa vỡ · Cơ năng: + Các dấu hiệu có thai: - Chậm kinh - Nghén. - HCG + Đau bụng + Ra máu kéo dài sau chậm kinh + Choáng váng, ngất · Thực thể: ……………………… (+) Đau quặn thành cơn, lan xuống vùng tầng sinh môn (+) (+) choáng ngất do chảy máu ồ ạt ……….. (+) Đau tức, âm ỉ, không lan xuyên (+) (-) + Toàn thân: - Thiếu máu - Mạch nhanh, HA tụt - HC chảy máu trong: Bụng chướng, gõ đục vùng thấp, Blumberg (+) + Khám phô khoa: - TC hơi to, cảm giác bồng bềnh, mềm, cổ TC tím - Phần phô có khối to - Douglas phồng đau · Xét nghiệm: + HCG + Siêu âm sản phô khoa, ổ bụng: - Không có thai trong TC - Có hình ảnh khối CNTC - Dịch Dougla ……………….. (±) ->(+)->(++) (±)->(+) (+) (+) (+) (±) ->(+)->(++) ……………….. (+) (+) (±) (+) -> (++) …………….. (-) (-) (-) (+) (±) (±) ………… (+) (+) (±) (-)-> (±) III - điều trị: 1 – Chữa ngoài TC chưa vỡ: 1.1 – Chỉ định: – Chữa ngoài TC < 25 tuần: mổ lấy thai - Chữa ngoài TC: > 25 tuần -> chờ đủ táng để đẻ ( mổ) + Điều trị nội khoa: - Theo dõi: HCG thấp - > teo - Thuốc: Methrotrexat Methotrexat:2,5mg - CCTD: MTX là một chất kháng chuyển hóa, ức chế sinh tổng hợp AND, do có cấu trúc tương tự aci folic; cơ chính là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổn hợp Pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp AND, ngoài ra MTX còn có tác dụng chống viêm và ức chế MD. + TD: Kháng chuyển hóa, kháng Acid folic, làm chậm tổng hợp AND, làm chậm lại chu chuyển tb biểu bì., tiêu tế bào nhau thai + TDP: Độc với cơ quan tạo máu, gan, thận, rụng tóc, sinh quái thai Chỉ dùng cho BN xấp xỉ 50 tuổi và điều trị nội trú theo dõi chặt chẽ chức năng gan, thận + LL&CHẨN ĐOÁN: viên 2,5mg liều 7,5-35mg/ tuần không vượt quá 1,5g/ liệu trình, giảm liều dần trước khi ngừng thuốc. - Tuần đầu: theo công thức (1.1.1): 3 ngày/tuần mổi ngày ùng 1 viên( đây là liều test) - Tuần 2: theo công thức(2.2.2): 3 ngày/tuần mổi ngày dùng 2 viên, uống mổi viên cách nhau 12h.uống 8h sáng sau ăn no. * Cách dùng khác: + Dùng liều duy nhất 3 - 6viên/ tuần + Có thể dùng 3 - 6viên /36h/ tuần -> thời gian bán thải Cura Methotrexat là 1 tuần nếu dùng kéo dài suốt 1 tuần sẻ gây tích lủy thuốc -> gây độc cho gan thận + Giá: viên 2000đ + Ngoại khoa: PT nội soi · Dùng trong sản phô khoa: + Tiêm toàn thân. + Tiêm tại chổ. è Cần theo dõi HCG nghiêm ngặt 2 – Chửa ngoài TC vỡ: + Cấp cứu khẩn cấp: Mục đích PT: Cầm máu, mổ lấy khối chữa ngoài TC - Mê NKQ: Vì CNTC có RL huyết động- > Mê NKQ có tác dụng chủ động đưa O2 vào máu -> tránh được tụt HA. - Vừa hồi sức tích cực vừa PT và khâu cầm máu. - Lau sạch OB đóng không cần DL. + Chửa ngoài TC thể huyết tụ thành nang: - BN phảI được chuẩn bị tốt trước mổ. - Lấy hết máu tụ ổ bụng, nếu chảy máu phảI nhét gạc cầm máu, đạt DL. + Chửa trong OB: - Nếu thai PT lấy thai. - Nếu thai > 32 tuần -> chờ khi thai đủ tháng PT lấy thai + Chú y: Buộc cuống rốn sát bánh rau và không nên cố bóc tách rau. Phương pháp uy nhất là mổ cấp cứu khẩn cấp, cần thực hiện hồi sức tích cực trước trong và sau mổ bằng dịch hay máu cùng các thuốc trợ sức, trợ tim, trợ hô hấp, khi phẫu thuật thì phải gây mê nội khí quản, phẫu thuật mở ổ bụng khi thai ngoài tử cung đã vỡ để lấy khối thai, cầm máu, lấy máu tụ, lau sạch ổ bụng không cần dẫn lưu. 3 – Theo dõi BN sau mổ CNTC: + Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp do ùn tắc đờm giải, nôn + Chảy máu: cầm máu, mạch, HA + Trung tiện: ngày thứ 2 sau mổ. + Ngày thứ 3 theo dõi biến chứng nhiễm khuẩn. + Viêm dính vòi trứng -> Vô sinh + Cho BNH ăn sớm, vận động sớm. Tóm lại: GEU vỡ là một cấp cứu sản khoa có nguy cơ đến tính mạng người bệnh vì vậy việc chẩn đoán và xử lý sớm rất quan trọng. Muốn vậy ở y tế cơ sở phải quản lý tốt thai ngh n, khám thai định kz nhằm phát hiện sớm, xử lý kịp thời để hạn chế tai biến cho bệnh nhân.