Sản phụ khoa - Sốt sau đẻ

SẢN PHỤ KHOA - SỐT SAU ĐẺ Sốt sau đẻ là sốt từ trên 24h sau sinh với thân nhiệt từ 380C trở lên, do nhiều nguyên nhân khác nhau với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Các trường hợp sốt sau đẻ không được điều trị tại tuyến xã. 1. Sốt sau đẻ do bệnh nội - ngoại khoa 1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ - Dấu hiệu chính: vết mổ sưng, có ịch tiết là máu hay mủ, tấy đỏ quanh vết khâu. - Xử trí: cắt chỉ gián cách, dẫn lưu cho thoát ịch, kháng sinh, thay băng ngày tối thiểu 2 lần. 1.2. Viêm bàng quang - Dấu hiệu chính: đái ắt, đái buốt, đau vùng sau hoặc vùng trên mu. - Xử trí: Amoxicillin 500mg uống ngày 3 lần x 5 ngày. Nếu không kết quả cấy nước tiểu, làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. 1.3. Viêm bể thận cấp - Dấu hiệu chính: đái buốt, sốt cao, r t run, đau vùng sườn thắt lưng, chán ăn, buồn nôn, nôn. - Xử trí: luôn cảnh giác với choáng nhiễm khuẩn. Cung cấp đủ dịch uống (dịch truyền). Nếu không thể cấy nước tiểu cho ngay: + Ampicillin 2g tĩnh mạch x 6giờ 1 lần. + Cùng với Gentamycin 5mg/kg cơ thể tĩnh mạch x 24 giờ 1 lần. Nếu trong 2 ngày không sốt, cho uống tiếp Amoxicillin 1g x 3 lần/ngày cho đủ 14 ngày điều trị. 1.4. Sốt rét - Dấu hiệu chính: sốt, rét run, nhức đầu, đau khớp, lách to. - Điều trị: theo phác đồ sốt rét của địa phương (phô thuộc sự nhạy cảm hoặc kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét trong vùng). 1.5. Viêm phổi - Dấu hiệu chính: sốt, khó thở, ho có đờm, đau ngực, phổi có ran, gõ đục. - Xử trí: chuyển nội khoa. 1.6. Thương hàn - Dấu hiệu chính: sốt, nhức đầu, ho khan, mệt mỏi, chán ăn, lách to, có thể mê sảng. - Xử trí: chuyển khoa truyền nhiễm. 1.7. Viêm gan do Virut - Dấu hiệu chính: sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nước tiểu sẫm, phân trắng, vàng a gan to, đau cơ, đau khớp. - Xử trí: chuyển khoa truyền nhiễm. 2. Sốt sau đẻ do các bệnh về vú 2.1. Cương vú - Dấu hiệu chính: vú sưng đau cả 2 bên, xuất hiện muộn: 3 - 5 ngày sau đẻ. - Xử trí: + Nếu người mẹ đang cho con bú và con không bú được, khuyến khích người mẹ vắt sữa bằng tay hoặc bằng bơm hút. + Nếu người mẹ đang cho con bú và con bú được: · Khuyến khích tăng số lần cho bú. · Hướng dẫn tư thế bú đúng. · Làm giảm đau tức: chườm lạnh, xoa vùng gáy và sau lưng, vắt sữa làm ướt đầu vú cho con dễ bắt vú. · Sau khi cho bú: chườm lạnh, băng nâng 2 bầu vú, cho uống Paracetamol 500mg x 2 viên/ngày . + Nếu người mẹ không cho bú: · Tránh kích thích đầu vú. · Tránh chườm nóng, xoa vú. · Chườm lạnh. · Băng chặt vú. · Paracetamol 500mg x 2 viên/ngày (uống). · Theo dõi tiếp. 2.2. Viêm vú - Dấu hiệu chính: vú cương, đau, đỏ, thường chỉ bị một bên vú. - Xử trí: + Cho kháng sinh · Amoxicillin 500mg uống 4 lần ngày x 10 ngày hoặc · Erythromycin 250mg uống 4 lần ngày, chia 2 lần x 10 ngày. + Khuyến khích người mẹ · Tiếp tục cho bú. · Băng nâng đỡ vú. · Chườm lạnh vú. + Cho Paracetamol 500mg khi cần. 2.3. Áp xe vú - Dấu hiệu chính: vú căng to, sưng đỏ, có chỗ ấn mềm, chọc dò có mủ. - Xử trí: + Dẫn lưu mủ. · Nên gây mê (Ketamin). · Rạch theo đường nan hoa, tránh gây thương tổn cho đường dẫn sữa. · Nặn hết mủ bằng tay đi găng vô khuẩn. · Nhét chặt gạc vào nơi vừa dẫn mủ (rút sau 24giờ và thay thế bằng 1 gạc chèn khác nhỏ hơn). + Điều trị kháng sinh (sau khi đã chích áp xe). · Cloxacillin 500 mg uống 4 lần ngày x 10 ngày hoặc · Erythromycin 250 mg uống 4 lần, chia 2 lần ngày x 10 ngày. + Khuyến khích người mẹ. · Tiếp tục cho bú. · Băng đỡ vú. · Chườm lạnh. + Cho Paracetamol 500 mg x 2 viên/ngày. + Lý liệu pháp. 3. Sốt sau đẻ do nhiễm khuẩn hậu sản 3.1. Định nghĩa - Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy ra trong thời kz hậu sản (6 tuần lễ sau đẻ). - Tác nhân gây bệnh thường là loại liên cầu khuẩn, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu khuẩn, các loại vi khuẩn yếm khí... - Vi khuẩn có thể lây từ tay của người hộ sinh, từ các dụng cụ đỡ đẻ, từ mụn nhọt ở da của những người xung quanh, từ các vi khuẩn gây bệnh có sẵn trong đường sinh dục của sản phô. - Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vùng rau bám, vết rách của đường sinh dục khi đẻ hay qua các lỗ tự nhiên, hoặc do tiêm chích. Nó có thể xâm nhập vào một hay nhiều cơ quan nội tạng người bệnh. - Nhiễm khuẩn hậu sản có thể gây viêm vùng chậu nếu không được điều trị thích đáng sẽ dẫn tới choáng nhiễm khuẩn, suy thận và có thể tử vong. Về lâu dài có bị viêm vùng chậu mãn tính, chửa ngoài tử cung hoặc vô sinh. 3.2. Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn hậu sản - Vỡ ối sớm (non). - Chuyển dạ k o ài (hơn 24 giờ). - Kỹ thuật rửa tay không đảm bảo vệ sinh. - Khám âm đạo nhiều lần không đảm bảo vệ sinh. - Đỡ đẻ không vô khuẩn. - Chăm sóc vết thương tầng sinh môn sau đẻ không tốt. - Can thiệp vào buồng tử cung, âm đạo như đặt Forceps, giác hút, bóc rau, kiểm soát tử cung. - Sót rau. - Rách: âm đạo, cổ tử cung, tầng sinh môn. - Băng huyết. - Mẹ bị bệnh trong khi mang thai như thiếu máu, suy inh ưỡng, tiểu đường, nhiễm độc thai, nhiễm khuẩn âm đạo... 3.3. Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản 3.3.1. Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung Nguyên nhân: - Thường do rách hoặc cắt khâu tầng sinh môn không khâu hoặc khâu không đúng cách, không vệ sinh. - Rách: âm đạo, cổ tử cung o đẻ. - Bỏ quên gạc trong âm đạo. Triệu chứng: - Vết rách hoặc chỗ khâu sưng tấy, đỏ, đau. - Tử cung co hồi tốt, sản dịch không hôi. - Có thể sốt nhẹ 38oC - 38,5oC. - Thể trạng chung: tỉnh táo, trung bình Điều trị: - Vệ sinh tại chỗ, rửa bằng thuốc tím pha loãng 0,1% hoặc nước muối đẳng trương 0,9%. - Nếu sau khi dùng kháng sinh, vết khâu vẫn sưng, đỏ, rỉ nước vàng thì cắt chỉ ngắt quãng (cắt bỏ müi chỉ giữa hai müi) cho thoát ịch. - Nếu toàn bộ vết khâu nhiễm khuẩn, bung hết chỉ thì phải rửa vết thương cho đến khi hoàn toàn không có mủ, nước vàng, mô ưới da hồi phôc trở lại mới được khâu lại tầng sinh môn. - Lấy gạc bị bỏ quên trong âm đạo (nếu có). 3.3.1. Viêm nội mạc tử cung Nguyên nhân: - Thường do bế sản dịch (do tử cung gập góc bất thường), do sót rau, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài hoặc do những thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung không vô khuẩn... - Đây là hình thái nhiễm khuẩn nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung hậu sản, nhưng nếu không điều trị thích đáng sẽ dẫn đến các biến chứng trầm trọng hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết... Triệu chứng thường gặp: - Người mẹ sốt 380C - 390C trong khoảng 2 ngày sau khi đẻ, không kể 24 giờ đầu và không có nguyên nhân sốt khác (như sốt rét) xuất hiện. - Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn đau. - Sản dịch hôi, đôi khi có lẫn mủ. - Thể trạng: mệt mỏi, lo lắng. Điều trị: - Hạ sốt bằng đắp khăn nước lạnh và cho uống nước. - Cho thuốc co hồi tử cung (Oxytocin 5 đơn vị x 1 - 2 ống/ngày, tiêm bắp). - Cho kháng sinh thích hợp: tiêm hoặc uống trong 7 ngày. - Nếu do bế sản dịch phải nong cổ tử cung cho dịch thoát ra ngoài. - Nếu chẩn đoán có sót rau phải nạo lấy rau sau khi cho kháng sinh. Diễn biến: Nếu điều trị như trên, sản phô giảm sốt hoặc hết sốt, không đau vùng bụng, sẩn dịch ít dần, không hôi, hồng nhạt dần là điều trị có kết quả, sẽ cho kháng sinh tiếp đến 5 - 7 ngày, và xuất viện. Nếu điều trị rồi mà sản phô có các biểu hiện sau: - Mệt mỏi, bồn chồn không yên - Huyết áp thấp ( ưới 90/60mmHg). - Mạch nhanh yếu. - Da lạnh, ẩm. - Nhiệt độ không giảm mà có thể tăng lên 390C - 400C. - Cảm thấy đau ở vùng thận. - Tử cung không co hồi, ấn đau. - Đau hạ vị, có phản ứng. - Sản dịch hôi, hoặc chảy máu âm đạo nhiều hơn. Vết rách tầng sinh môn, âm đạo bung toác ra. Với các điều kiện nêu trên, dự phòng diễn tiến xấu, phải truyền bù dịch đường tĩnh mạch, nhanh chóng chuyển sản phô lên tuyến trên có nữ hộ sinh đi kèm, theo dõi thể trạng người bệnh để chống choáng kịp thời. Các hình thái khác kể ra sau đây phải chuyển lên tuyến trên điều trị. 3.3.2. Viêm tử cung toàn bộ Đây là hình thái viêm tử cung nặng hơn. Không những chỉ lớp niêm mạc bị nhiễm khuẩn mà còn có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung. Tiến triển có thể làm thủng tử cung, gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn. Nguyên nhân: Giống nguyên nhân của viêm nội mạc tử cung... Triệu chứng: - Nặng hơn viêm nội mạc tử cung, sản dịch rất hôi thối, màu nâu đen. - Tử cung to, mềm, ấn đau, đôi khi ấn gây tiếng kêu lạo xạo như có hơi, đặc biệt có thể có ra huyết vào khoảng ngày thứ 8 - 10. - Điều trị cần sử dụng kháng sinh liều cao, đôi khi cần phải cắt bỏ tử cung nếu điều trị nội khoa không hữu hiệu. 3.3.3. Viêm tử cung và phần phô Từ tử cung, tình trạng nhiễm khuẩn có thể lan rộng sang các cơ quan phô cận như dây chằng rộng, vòi trứng, buồng trứng... Triệu chứng: - Xuất hiện chậm, khoảng ngày thứ 8 - 10 sau đẻ. - Sốt cao k o ài kèm đau bụng ưới. - Tử cung vẫn còn to, co hồi chậm, ấn đau. - Bên cạnh tử cung thấy xuất hiện một khối u cứng, đau, bờ không rõ rệt. Điều trị: - Kháng sinh thích hợp liều cao. - Nếu khối viêm tiến triển thành túi mủ nằm thấp sát túi cùng thì rạch túi cùng để dẫn lưu túi mủ qua ngả âm đạo. Tiến triển có thể khỏi dần nếu điều trị hữu hiệu và kịp thời. Có thể gây biến chứng viêm phúc mạc hay túi mủ vỡ vào bàng quang, âm đạo, trực tràng. 3.3.4. Viêm phúc mạc tiểu khung Từ tử cung và các cơ quan phô cận, nhiễm khuẩn có thể lan sang phúc mạc vùng tiểu khung. Triệu chứng: - Có thể xuất hiện sớm khoảng 3 ngày sau đẻ hoặc chậm hơn khoản ngày thứ 7 - 10 sau một thời kz nhiễm khuẩn ở tử cung hay âm hộ, âm đạo. - Sốt cao 39oC - 40oC, có thể rét run. - Đau nhiều ở vùng bụng ưới, ấn bụng có phản ứng ở vùng này. - Khám âm đạo thấy tử cung còn to, i động k m, đau, túi cùng sau đầy, phù nề. - Trường hợp túi mủ nằm ở túi cùng sau, kích thích trực tràng gây triệu chứng giả lỵ. Điều trị: Nội khoa với kháng sinh liều cao. Nếu có bọc mủ ở túi cùng thì chuyển viện để dẫn lưu qua đường âm đạo. Mổ bụng khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ. 3.3.5. Viêm phúc mạc toàn bộ Nguyên nhân: Thường là thứ phát do sự tiến triển của những hình thái nhiễm khuẩn sinh dục kể trên, do túi mủ vỡ vào ổ bụng. Rất hiếm khi thấy viêm phúc mạc nguyên phát do thai phô bị nhiễm khuẩn sẵn ở họng, tai, bị cúm... Sau đẻ cơ thể suy nhược, vi khuẩn xâm nhập toàn cơ thể, khu trú tại phúc mạc gây viêm phúc mạc. Triệu chứng: - Toàn trạng mệt mỏi, sốt cao, mạch nhanh, khó thở, nôn. - Bụng hơi chướng, đau. - Phản ứng thành bụng, cả bụng trên lẫn bụng ưới. - Thăm túi cùng rất đau. Điều trị: - Dùng kháng sinh liều cao. - Nâng thể trạng - Nếu là viêm phúc mạc thứ phát phải cắt tử cung phần phô là nơi phát sinh ra ổ mủ. Tiên lượng xấu. Tỷ lệ tử vong cao. Dễ gây di chứng tắc ruột về sau. 3.3.6. Nhiễm khuẩn huyết (nhiễm khuẩn máu) Nguyên nhân: - Do thủ thuật hoặc dụng cụ không vô khuẩn. - Do điều trị các tình trạng nhiễm khuẩn không đúng cách, không đủ liều lượng, không đủ thời gian. - Có thể do can thiệp phẫu thuật quá sớm khi chưa bao vây được ổ nhiễm khuẩn khu trú tại bộ phận sinh dục bằng kháng sinh, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn vào máu. Triệu chứng và chẩn đoán: - Thường là sốt cao, rét run nhiều lần trong ngày. Có những thể bán cấp, không sốt cao nhưng sốt kéo dài. - Toàn trạng suy nhược, có thể đi đến choáng, hạ huyết áp, mê man. - Cấy máu để chẩn đoán xác định (tuyến trên). - Ở các trường hợp nặng, ngoài ổ nhiễm khuẩn đầu tiên còn có những ổ nhiễm khuẩn thứ phát như ở thận, gan, phổi... Điều trị: - Kháng sinh liều cao. - Truyền dịch, điều chỉnh cân bằng nước điện giải. - Giải quyết ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: cắt tử cung và 2 phần phô. - Tiên lượng rất xấu. Vấn đề chính là phòng bệnh. Dự phòng: Nhiễm khuẩn có thể được đề phòng bằng 2 cách: - Phô nữ có thai và khi bắt đầu chuyển dạ nên tắm. - Tất cả những người chăm sóc phô nữ có thai phải sạch sẽ và luôn rửa tay. - Tất cả các dụng cụ dùng cho phô nữ có thai và lúc đẻ đều phải rất sạch. Nhà hộ sinh và xung quanh luôn vệ sinh sạch sẽ. - Luôn đảm bảo vệ sinh khi khám âm đạo và chỉ khám âm đạo khi cần thiết. - Đảm bảo rửa tay sạch sẽ trước và sau khi khám mỗi người mẹ hoặc trẻ sơ sinh. - Hướng dẫn tất cả phô nữ có thai đến khám ở chỗ nữ hộ sinh hay bác sĩ khi ối vỡ. - Giữ vệ sinh tầng sinh môn trước và sau khi đẻ. - Các cán bộ công nhân viên y tế nêu gương tốt về vệ sinh sạch sẽ và giáo dục nhân dân trong cộng đồng về tầm quan trọng của việc giữ gìn vệ sinh sạch sẽ. Tóm tắt: - Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy ra trong thời kz sau đẻ (hậu sản). Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản là: + Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm đạo/âm hộ, cổ tử cung. + Viêm nội mạc tử cung. + Viêm tử cung toàn bộ. + Viêm tử cung và phần phô. + Viêm phúc mạc tiểu khung. + Viêm phúc mạc toàn bộ. + Nhiễm khuẩn máu. - Nhiễm khuẩn hậu sản nếu không được điều trị thích đáng có thể lan từ tử cung vào ổ bụng, gây viêm vùng chậu mạn tính, chửa ngoài tử cung, vô sinh, nhiễm khuẩn có thể đi vào máu, gây choáng và tử vong. - Nhiễm khuẩn hậu sản phải được điều trị càng sớm càng tốt. - Ngay cả khi được điều trị, nhiễm khuẩn vẫn có thể gây ra những vấn đề nghiêm trọng. Vì vậy, điều quan trọng phải giữ gìn vệ sinh sạch sẽ và chủ động phòng ngừa tích cực. - Điều trị: Tùy theo tình trạng người bệnh mà quyết định cách xử trí: + Nếu tình trạng người mẹ sốt nhẹ, tỉnh táo cần xác định nguyên nhân gây sốt ở người mẹ để điều trị thích hợp. + Nếu người mẹ bị sốt cao hoặc choáng (mạch yếu và trên 90 lần/phút và (hoặc) hơi thở nông trên 40 lần/phút, da lạnh ẩm, huyết áp thấp, đừng mất thì giờ vào việc tìm hiểu nguyên nhân mà phải nhanh chóng tiến hành hồi sức ngay (truyền dịch chậm) và chuyển người bệnh lên tuyến trên.