Sản phụ khoa - Rau tiền đạo

SẢN PHỤ KHOA - RAU TIỀN ĐẠO Rau tiền đạo là bánh rau bám lan xuống đoạn dưới và đôi khi tới lỗ trong cổ tử cung gây cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ. I. ĐỊNH NGHĨA Rau tiền đạo là bánh rau bám lan xuống đoạn ưới và đôi khi tới lỗ trong cổ tử cung gây cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ. Rau tiền đạo là một trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kz, trong chuyển dạ và sau đẻ. Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản khoa. Ngày nay, nhờ có siêu âm chúng ta có thể chẩn đoán sớm nhau tiền đạo ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Nhau tiền đạo xảy ra khoảng 1/200 trường hợp thai nghén. II. PHÂN LOẠI 1. Phân loại theo giải phẫu - Rau bám thấp: bánh rau bám lan xuống đoạn ưới của tử cung nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung. - Rau bám mép: bờ của bánh nhau bám sát mép lỗ cổ tử cung. - Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: một phần bánh rau che lấp một phần lổ trong tử cung. - Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: là bánh rau che lấp toàn bộ lỗ trong cổ tử cung. 2. Phân loại theo lâm sàng - Loại rau tiền đạo chảy máu nhẹ: mất ít hơn 15% thể tích máu tuần hoàn, bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng các triệu chứng của thiếu máu. - Loại rau tiền đạo chảy máu trung bình: mất khoảng 15-30% thể tích máu tuần hoàn. Bệnh nhân bắt đầu có các triệu chứng thiếu máu cấp. - Loại rau tiền đạo chảy máu nặng: Bệnh nhân mất trên 30% thể tích máu tuần hoàn. Có thể choáng và vô hoặc thiểu niệu, thai suy hoặc chết. III. NGUYÊN NHÂN Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân sinh ra rau tiền đạo, tần suất rau tiền đạo tăng lên theo những thai phô có tiền sử sau : - Trước đây đã bị rau tiền đạo. - Tiền sử đã mổ tử cung để lấy thai. - Tiền sử mổ vì u xơ tử cung, chửa góc tử cung, mổ tạo hình tử cung. . . - Tiền sử nạo thai, nạo sẩy, hút điều hoà kinh nguyệt. - Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo. - Tiền sử bị viêm nhiểm tử cung. - Tiền sử đẻ nhiều lần. Nói chung những nguyên nhân mà có thể làm tổn thương niêm mạc tử cung ở vùng đáy và thân tử cung dẫn tới sự hình thành màng rụng và làm tổ ở vùng đáy tử cung không đầy đủ nên dễ dẫn đến rau tiền đạo. IV. TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN 1. Triệu chứng lâm sàng 1.1. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng chảy máu là triệu chứng chính. Đặc tính chảy máu là thường xuất hiện đột ngột, không có nguyên nhân rõ ràng, không có triệu chứng báo trước, không kèm theo đau bụng, máu ra đỏ tươi sau khi ra ngoài đông lại thành cục. Lượng máu ra thường ít trong những lần đầu, ngưng tự nhiên sau đó lại tái phát nhiều lần và lần chảy máu sau có khuynh hướng ngày càng nhiều hơn những lần trước. Triệu chứng chảy máu thường xuất hiện vào ba tháng cuối của thời kz thai nghén, đôi khi sớm hơn. 1.2. Triệu chứng thực thể - Các dấu hiệu sinh tồn tương ứng với lượng máu mất ra ngoài. Đo mạch, huyết áp, nhịp thở có thể bình thường hay thay đổi tuz sự mất máu nhiều hay ít. - Nắn ta có thể chẩn đoán được ngôi thai cao hoặc bất thường như ngôi ngang hoặc ngôi ngược. - Nghe tiếng tim hai ở rau tiền đạo không chảy máu thường biểu hiện bình thường. Tiếng tim thai chỉ thay đổi (thai suy) khi rau tiền đạo chảy máu nhiều. - Thăm âm đạo: Là phương pháp giúp ta chẩn đoán xác định. Tuy nhiên khám âm đạo là động tác có thể làm nhau bong thêm gây chảy máu ồ ạt gây nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con. Do đó chỉ khám âm đạo ở nơi có phòng mổ khi đã sẵn sàng các phương tiện hồi sức và phẩu thuật Bằng mỏ vịt hay bằng van âm đạo: khi chưa chuyển dạ có giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây ra chảy máu từ tổn thương cổ tử cung như lộ tuyến cổ tử cung, viêm hay loét cổ tử cung, ung thư cổ tử cung, pô-líp cổ tử cung. . . 2. Triệu chứng cận lâm sàng - Siêu âm chẩn đoán: siêu âm ta có thể thấy được vị trí chính xác của bánh rau. Phương pháp này vừa chẩn đoán chính xác 95% vừa nhanh có khả năng chẩn đoán trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu, đang được dùng rộng rãi ở khắp mọi nơi. - Chôp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán chính xác nhau tiền đạo nhưng đây là một phương pháp tốn kém và phức tạp nên ít được sử dung rộng rãi như siêu âm. - Ngoài người tra còn ùng các phương pháp khác như X quang nhưng o những hạn chế của nó mà ngày nay hầu như không còn được sử dụng. 3. Chẩn đoán phân biệt 3.1. Nhau bong non: Thường có hội chứng tiền sản giật -sản giật. Máu âm đạo đen loảng không đông, sản phô đau bụng nhiều, tử cung go cứng, thai suy nhanh chóng. 3.2. Vở tử cung: Thường có dấu hiệu doạ vở, thai suy hoặc chết, sản phô choáng nặng, có dấu hiệu xuất huyết nội. Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân chảy máu khác từ cổ tử cung, âm đạo do viêm nhiểm hay ung thư. V. XỬ TRÍ Nguyên tắc trong điều trị nhau tiền đạo là phải dựa vào tuổi thai, mức độ chảy máu và đã có chuyển dạ hay chưa. 1. Xử trí tiền đạo trong khi chưa chuyển dạ 1.1. Cho sinh ngay - Khi tuổi thai từ 36 tuần trở lên và phổi đã trưởng thành - Trường hợp không phải nhau tiền đạo trung tâm có thể cho sinh đươnìg âm đạo. - Nếu chảy máu nặng phải mổ lấy thai để cứu mẹ. Nếu mổ lấy thai, thì phải lách qua bánh nhau để lấy thai nếu nhau tiền đạo bám mặt trước. Tốt nhất là tránh rạch qua bánh nhau. 1.2. Điều trị bảo tồn: đặt ra khi thai chưa trưởng thành và: - Chảy máu không nhiều - Thai còn quá non tháng (<36 tuần) - Cho bênh nhân nhập viện - Nghỉ ngơi, hạn chế vận động - Làm các xét nghiệm máu như công thức máu,hemoglobin, hematocrit, phân loại máu. - Chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết. - Tránh giao hợp. - Cho các thuốc giảm co tử cung như papaverin, Salbutamol, Magne Sulphat. - Một số bệnh nhân có thể cho điều trị ngoại trú nếu: + Bênh nhân hiểu được mức độ nguy hiểm của bệnh + Môi trường ở nhà cho phép bệnh nhân được nghỉ ngơi. + Có sẵn phương tiện vận chuyển bệnh nhân vào viện ngay khi cần thiết. - Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì ta nên chủ động mổ lấy thai trước khi chuyển dạ đẻ để tránh chảy máu khi chuyển dạ. Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả nên chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai. 2. Xử trí sau tiền đạo khi chuyển dạ 2.1. Loại rau tiền đạo bám thấp, bám mép Khi bắt đầu chuyển dạ và có chảy máu, nên bấm ối để cầm máu. Nếu cầm được máu, cuộc chuyển da có thểû tiến triển bình thường vàí đẻ đường ưới như bình thường. Nếu không cầm máu phải mổ lấy thai. Kỹ thuật bấm ối trong rau tiền đạo: Bấm ối nhằm mục đích giúp ngôi thai chèn vào bánh nhau giúp cầm máu. Ta dùng kìm bấm ối như bình thường, nhưng sau khi bấm ối ta phải xế rộng màng ối song song với mép bánh rau, tránh không được xé vào phía bánh nhau gây tổn thương bánh nhau gây chảy máu thêm. 2.2. Loại rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn Nếu có chảy máu nhiều, ta vẫn phải sử dụng kỹ thuật bấm ối của rau tiền đạo để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai, vì bánh rau của rau tiền đạo loại này che lấp một phần đường thai chui ra. 2.3. Loại rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối. Trường hợp chảy máu nhiều không kiểm soát được thì có thể buộc động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị để cầm máu. Nếu không có kết quả thì phải cắt tử cung để cầm máu. Khi có quyết định cho sinh đường âm đạo cần phải theo dõi sát tổng trạng và các dấu hiệu sinh tồn của sản phu, số lượng máu mất và tình trạng tim thai. Nếu tổng trạng mẹ suy sụp do mất máu nhiều hay khi có triệu chứng suy thai thì phải mổ lấy thai cấp cứu ngay.û VI. TIÊN LƯỢNG 1. Mẹ Với các phương tiện hồi sức tốt hiện nay, tiên lượng mẹ khá tốt. Tại bệnh viện Trung Ương Huế tỷ lệ tử vong gần như là 0%. Tại Việt Nam nói chung, theo thống kê của Viện Bảo Vệ Bà Mẹ và Trẻ Sơ Sinh thì tỷ lệ tử vong mẹ là 1,16%. 2. Con Thai dể bị suy do thiếu máu và non tháng. Tỷ lệ tử vong con nói chung là khoảng 30-40% VII. PHÒNG BỆNH Nguy cơ bị rau tiền đạo tăng lên ở những thai phô có tiền sử - Con rạ đẻ nhiều lần chiếm 79, 3% các trường hợp rau tiền đạo. - Con so đã có nạo thai hút điều hoà kinh nguyệt chiếm 2, 9%. - Có sẹo mổ tử cung chiếm 1, 3 đến 9, 3%. Chúng ta vận động phô nữ không nên sinh đẻ nhiều vì đây là một trong những nguyên nhân chính gây nhau tiền đạo