Sản phụ khoa – rau bong non

SẢN PHỤ KHOA – RAU BONG NON I. ĐẠI CƯƠNG Rau bong non là rau bám đúng chỗ song bị bong trước khi sổ thai do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau. Khối huyết tụ lớn dần làm bong dần bánh rau, màng rau, khỏi thành tử cung, cắt đứt sự trao đổi giữa mẹ và con và hậu quả là thai chết. Tỷ lệ gặp 0, 6% - 1%. II. NGUYÊN NHÂN Trực tiếp là sự phá vỡ của các mạch máu của niêm mạc tử cung nơi rau bám. Các yếu tố nguy cơ: - Sự căng giãn quá mức của tử cung. - Những thương tổn của những mạch máu tại lá rau, tại vùng rau bám xuất hiện trong các bệnh lý: Rau tiền đạo, cao huyết áp, đái đường. - Sự ứ máu trong tử cung: ví dụ sản phô nằm ngửa, tĩnh mạch chủ ưới bị tử cung mang thai đè lên. - Sự thay đổi thể tích đột ngột của tử cung như trường hợp lấy bớt nước ối trong đa ối, hoặc song thai sau khi bào thai thứ nhất ra. - Dây rốn bào thai ngắn. - Sang chấn. - Thiếu aci e folic, thường gặp ở những sản phô có mức sống thấp. III. GIẢI PHẪU BỆNH 1. Đại thể: Cần chú ý tổn thương giải phẫu bệnh lý có khi không phù hợp với các thể lâm sàng. Trên lâm sàng có thể là bệnh cảnh nhẹ nhưng tổn thương giải phẫu bệnh lý lại nặng và ngược lại. - Khối máu tụ sau rau: có thể nhỏ hoặc to từ 500- 1500g, khối huyết tụ này làm bong dần bánh rau, nếu khối huyết tụ nhỏ rau bong ít, thai có thể sống. Nếu khối huyết tụ lớn rau bong hoàn toàn, thai chết. - Bánh rau: mặt phía nội mạc bình thường, mặt về phía tử cung do khối máu tụ chèn ép bị lõm xuống. - Tử cung: Các mạch máu ở vùng rau bám bị xung huyết và vỡ ra, tạo thành những mảng nhồi huyết ở tử cung, nhẹ thì chỉ có mảng nhồi huyết ở vùng rau bám, nặng thì nhồi huyết lan toả khắp tử cung, có khi tổn thương lan đến dây chằng rộng, các phần phô và nhiều cơ quan khác, các ổ nhồi huyết sẽ làm tách các sợi cơ tử cung, dịch và máu sẽ thấm vào ổ bụng, cơ tử cung sẽ mất khả năng đàn hồi và khả năng co bóp, nên sau khi đẻ dễ bị đờ tử cung. - Các phần phô và các phủ tạng khác: trong các trường hợp nặng và rất nặng các tổn thương sẽ lan toả đến vòi trứng, buồng trứng, thận, gan, tuỵñ tạng... các tổn thương nhồi huyết cüng giống như ở tử cung. 2. Vi thể Tổn thương vi thể thường là tổn thương các mạch máu, các mao mạch bị căng, vỡ, phù nề và xung huyết. IV. SINH LÝ BỆNH Sự hình thành khối máu tụ sau rau sẽ đưa đến các hậu quả: 1. Về phía thai: nhanh chóng tạo nên tình trạng thiếu ưỡng khí do: - Nơi rau bong làm cắt đứt một phần việc trao đổi ưỡng khí giữa mẹ và con. - Tử cung co cứng và việc hạ huyết áp ở mẹ làm giảm lưu lượng máu từ tử cung qua rau. 2. Về phía mẹ: có thể xảy ra: - Choáng do mất máu. - Tình trạng máu không đông o giảm, hoặc thiếu hoàn toàn sinh sợi huyết, cüng có thể do hội chứng đông máu rải rác và hiện tượng tiêu sợi huyết thứ phát. V. LÂM SÀNG 1. Triệu chứng 1. 1. Triệu chứng cơ năng - Dấu hiệu nhiễm độc thai nghén: 60-70% các trường hợp rau bong non có nhiễm độc thai ngh n (như phù, proteine niệu, cao huyết áp, tiền sản giật ). - Đau bụng: Thường đau nhiều, bắt đầu đau ở tử cung sau lan ra khắp bụng, bụng càng căng cứng, càng đau nhiều. - Chảy máu: Bắt đầu là chảy máu trong, thường gặp vừa chảy máu trong vừa chảy máu ngoài do bệnh nhân đến muộn, máu ra ở âm đạo thường là máu không đông, loãng. - Choáng: Bệnh nhân xanh, niêm mạc nhợt nhạt, hốt hoảng, thở nhanh chân tay lạnh, mạch có thể chậm, huyết áp có thể bình thường hay hạ chút ít, mặc dù bệnh nhân đã chảy máu nhiều. 1. 2. Triệu chứng thực thể - Ở tử cung: máu chảy càng nhiều, khối máu tụ càng lớn tử cung càng go cứng, đây là ấu hiệu quan trọng nhất, tử cung go cứng liên tục hoặc thời gian nghỉ rất ngắn. Đo cơn go tử cung thấy trương lực cơ bản tăng lên 3-4 lần so với bình thường. - Bề cao tử cung tăng ần so với khối máu tụ trong tử cung. - Tim thai: ở hình thái nhẹ và vừa tim thai nhanh hoặc chậm, hình thái nặng không nghe thấy tim thai. -Thăm âm đạo: đoạn ưới căng phồng, cổ tử cung giãn mỏng và cứng, có khi thấy đầu ối phồng căng, bấm ối nước ối màu hồng. 1. 3. Cận lâm sàng - Sinh sợi huyết giảm hoặc không có. - Siêu âm thấy khối máu tụ sau rau. 2. Các hình thái lâm sàng + Thể ẩn (giai đoạn 0): không thể phát hiện trên lâm sàng. + Thể nhẹ (giai đoạn I)û: (40%) Chảy máu âm đạo ít hoặc không có ((100ml). Trương lực cơ tử cung có thể tăng nhẹ. Tim thai bình thường. Không có biểu hiện choáng hoặc rối loạn đông chảy máu. + Thể trung bình (giai đoạn II): (45%). - Chảy máu âm đạo có thể không có hoặc ở mức độ trung bình (100-500ml). - Trương lực cơ tử cung tăng, go tử cung cường tính và ấn đau. - Tim thai biểu hiện suy. - Mạch nhanh, nhỏ, có thể hạ huyết áp khi đứng. - Rối loạn đông máu có thể xảy ra (fibrinogen 150-250dl). + Thể nặng (Giai đoạn III): (15%). - Chảy máu âm đạo từ trung bình đến nặng ((500ml). Hoặc chảy máu ẩn sau nhau. - Tử cung co cứng và ấn đau. - Thai thường chết. - Mẹ thường có choáng. - Có bằng chứng rối loạn đông máu. VI. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Sau khi ối vỡ, thể tích tử cung giảm, tử cung co bóp được, cổ tử cung mở nhanh, thai sổ nhanh, sau khi thai sổ, rau ra nhanh kèm cục huyết sau rau, tử cung có thể bị đờ, chảy máu nhiều. Rau bong non thể nhẹ có thể chuyển nặng trong chốc lát. Có thể gặp các biến chứng sau: 1. Sốc: thường nặng, nhất là sau khi thai ra vì: - Tử cung đang to được giải phóng đột ngột - Các độc tố serotonine nhập vào máu mẹ. - Chảy máu nhiều. 2. Chảy máu: do thiếu sinh sợi huyết hoặc không có sinh sợi huyết. 3. Vô niệu: hoặc tạm thời bởi thiếu oxy thận và sự co mạch, hoặc bởi hoại tử vỏ thận. Ngoài ra rau bong non có thể để lại các di chứng sau: - Viêm gan cấp tính. - Viêm thận mạn tính. - Viêm tuyến thượng thận, cao huyết áp. VII. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng - Nhiễm độc thai nghén. - Chảy máu trong và ngoài - Sốc. - Tử cung tăng trương lực và ấn đau, - Tim thai âm tính, - Sinh sợi huyết giảm. 2. Chẩn đoán phân biệt 2. 1. Đa ối cấp: Thường xảy ra vào ba tháng giữa, tử cung to nhanh, không có chảy máu, thai thường dị dạng. 2.2. Rau tiền đạo: Tử cung không co cứng, tim thai có thể còn, không có rối loạn đông máu, sờ thấy bánh rau. Có thể tóm tắt theo bảng ưới đây: Tiền sử hoặc triệu chứng Nhau tiền đạo Nhau bong non Có giao hợp gần đây + _ Chấn thương _ + Uống thuốc _ + Đau nhiều _ + Tử cung tăng trương lực _ + Ngôi thai bất thường + _ Suy thai _ + Chảy máu + + 2. 3. Vỡ tử cung: Có dấu hiệu doạ vỡ, tim thai âm tính, có các nguyên nhân đẻ khó. VIII. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 1. Hình thái nhẹ và vừa: Điều trị giảm đau, chống sốc, chống rối loạn đông máu Về sản khoa cho bấm ối nếu thuận lợi có thể sinh đường âm đạo û Thường sau bấm ối đẻ thai và sổ rau nhanh, cho các thuốc co hồi tử cung. Nếu sau bấm ối chuyển dạ không kết quả thì mổ lấy thai. 2. Hình thái nặng và rất nặng 2.1. Nội khoa - Chống sốc: Dolosal, hydrocortison, thở oxy. - Chống rối loạn đông máu: Truyền máu tươi, plasma (một đơn vị plasma tươi cung cấp 25mg/100 ml Fibrinogene). Truyền EAC. - Chống vô niệu: Lasix liều cao. 2.2. Ngoại, Sản khoa - Bấm ối cho đỡ căng tử cung - Mổ lấy thai dù thai chết, tuz theo tổn thương mà bảo tồn hoặc cắt tử cung. + Con so: tổn thương giải phẫu nhẹ, tiêm oxytoxin nếu tử cung go tốt, bảo tồn, nếu không go chỉ định cắt tử cung. + Con rạ đẻ nhiều lần: nên mổ thân lấy thai và cắt tử cung bán phần. + Nếu có rối loạn đông máu nên buộc động mạch hạ vị. IX. DỰ PHÒNG Rau bong non là một bệnh lý phức tạp, xảy đến thình lình và diễn tiến rất nhanh chóng, trong thể nặng tỉ lệ tử vong con cao 70- 100%, tỉ lệ tử vong mẹ 1- 4 %. Do vậy cần phải có đăng k{ quản lý thai nghén tốt, điều trị sớm các yếu tố nguy cơ, phát hiện chẩn đoán sớm chuyển lên tuyến trên kịp thời