Sản phụ khoa - Nhiễm khuẩn hậu sản

SẢN PHỤ KHOA - NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục sau đẻ. 1. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG 1.1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục sau đẻ. 1.2. Đường vào - Qua vùng rau bám. - Qua các tổn thương của đường sinh dục. + Vùng rau bám là vết thương nham nhở. + Sản dịch là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển. + Cổ tử cung - âm đạo và tầng sinh môn bị tổn thương trong đẻ. 1.3. Nguyên nhân - Do vô trùng không tốt: tay và dụng cụ. - Chuyển dạ kéo dài - Thăm khám không vô trùng. - Không thôt phân và vệ sinh tầng sinh môn trước chuyển dạ. - Ôúi vỡ non, ối vỡ sớm. - Các thủ thuật sản khoa không đúng chỉ định, không vô trùng - Bóc rau nhân tạo không vô khuẩn. - Rách cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn không được xử trí đúng mức. - Chăm sóc hậu sản vùng tầng sinh môn không tốt. - Đường sinh dục của sản phô đã bị nhiễm khuẩn trước và trong đẻ. 1.4. Mầm bệnh các loại vi khuẩn phân lập được Vi khuẩn Bệnh viện Huế Viện BVBMTSS Tụ cầu 50,4% 76% E. Coli 31,2% 30,8% Phối hợp 33,6% Aerobacter 12,0% Dịch vết mổ Dịch âm đạo Tụ cầu 78,2% 44,1% E. Coli 13,0% 35,2% Aerobacter 17,0% 10,7% Phối hợp 43,4% 31,3% Tình hình nhiễm khuẩn hâụ sản BVTW Huế: 1987 -1988 2. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo và cổ tử cung - Hình thái nhẹ nhất - Nguyên nhân do rách, cắt mà khâu không đúng kỹ thuật, không vô khuẩn. - Triệu chứng: chỗ rách, chổ khâu viêm tấy, có mủ, đau + sốt 38° - 38°5 + tiến triển thường tốt - Điều trị: + vệ sinh tại chỗ + cắt chỉ nếu vết may phù nề + kháng sinh và thuốc co hồi tử cung 2.2. Viêm nội mạc tử cung - Hình thái nhẹ, hay gặp - Dễ đưa đến các biến chứng 2.2.1. Nguyên nhân - Sót rau, sót màng. - Nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài - Các thủ thuật không vô khuẩn 2.2.2. Triệu chứng: - Sốt xuất hiện 3-4 ngày sau đẻ - Mạch nhanh 100- 120l/ 1 phút, mệt mỏi - Tử cung go hồi kém, cổí tử cung hở. - Sản dịch hôi, mủ hoặc lẫn máu 2.2.3. Điều trị: - Kháng sinh toàn thân - Hết sốt thì kiểm soát lại tử cung - Cấy sản dịch 2.3. Viêm tử cung Hình thái này hiếm gặp về giải phẫu Là một biến chứng: + có nhiễm khuẩn niêm mạc + có mủ trong lớp cổ tử cung + xảy ra sau viêm nội mạc, bế sản dịch 2.3.1. Nguyên nhân: - Sót rau, sót màng - Nhiễm khuẩn ối - Bế sản dịch 2.3.2. Triệu chứng: - Xuất hiện sau đẻ 7-10 ngày - Sốt cao > 3805, nhiễm trùng nặng - Sản dịch hôi thối, ra máu ngày thứ 8-10 - Tử cung to mềm và nắn đau 2.3.3. Điều trị - Tiên lượng phô thuộc vào điều trị và chẩn đoán - Có thể biến chứng viêm phúc mạc, hoặc nhiễm trùng máu - Điều trị kháng sinh liều cao và phối hợp 2-3 loại - Nếu diễn tiến xấu hơn phải cắt tử cung bán phần 2.4. Viêm dây chằng và phần phô 2.4.1. Nguyên nhân: - Nhiễm khuẩn lan từ tử cung ra - Nhiễm khuẩn lan từ vết rách cổ tử cung v.v... Nhiễm khuẩn có thể lan tới giữa các lá dây chằng rộng, quanh âm đạo, trực tràng, vùng thắt lưng. 2.4.2. Triệu chứng: - Xuất hiện muộn 8-10 ngày sau đẻ - Sốt, mệt mỏi - Tử cung co hồi chậm, sản dịch hôi - Nắn thấy khối u rắn, đau, bờ không rõ 2,4.3. Điều trị: - Tiến triển phô thuộc điều trị: khỏi hoặc biến thành ổ mủ, viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể. - Kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ trong hai tuần hoặc cho đến khi chậu hông bình thường trở lại. - Dẫn lưu túi mủ qua âm đạo - Nếu nặng phải cắt tử cung bán phần và dẫn lưu 2.5. Viêm phúc mạc khu trú 2.5.1. Đường lan truyền - Nhiễm khuẩn tử cung dây chằng, phần phô - đáy chậu. - Lan theo đường bạch hạch, hoặc trực tiếp đến mặt sau phúc mạc. 2.5.2 Triệu chứng: - Thời gian xuất hiện 3-15 ngày sau đẻ, sau các hình thái khác. - Sốt cao 39 -400C - rét run - mạch nhanh - Nhiễm trùng, nhiễm độc nặng - sốt ao động - Đau vùng hạ vị - Tiểu buốt, tiểu rát, hội chứng giả lỵ - Tử cung lớn, i động k m và đau, bị đẩy ra trước. - Nắn thấy khối rắn (mềmmủ ) ở hố chậu 2.5.3. Điều trị: Nội khoa: nằm nghỉ, kháng sinh liều cao Ngoại khoa: Dẫn lưu mủ qua âm đạo 2.6. Viên phúc mạc toàn thể 2.6.1. Nguyên nhân - Từ nhiễm trùng tử cung lan tỏa - Trong mổ lấy thai nhiễm khuẩn ối - Do các lỗi kỹ thuật trong mổ lấy thai (rách, sót gạc, đóng không kín cơ tử cung) + Vỡ tử cung, thủng tử cung ( do nạo) 2.6.2. Triệu chứng: Thường xuất hiện muộn - Nếu viêm phúc mạc sau mổ các triệu chứng có sớm - Sốt cao 39-400C - rét run - Nhiễm độc nhiễm trùng nặng, hơi thở hôi, thở nhanh - nông - Nôn - buồn nôn. - Ỉa chảy, phân thối khắm - Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc - Tử cung lớn, ấn đau - Cổ tử cung hở, các túi càng đau - Xét ngiệm: + Bạch cầu tăng - cấy sản dịch + Siêu âm; có dịch ổ bụng, nguyên nhân viêm phúc mạc. 2.6.3. Tiên lượng: - Sẽ tốt nếu được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời - Tiên lượng xấu nếu chẩn đoán muộn, hoặc viêm phúc mạc kèm nhiễm trùng máu. - Thường phải cắt tử cung bán phần và để lại di chứng dính và tắc. 2.6.4. Điều trị: + Nâng cao thể trạng: bồi phô nước, điện giải: + Kháng sinh liều cao, phối hợp kháng sinh + Cấy dịch ổ bụng, làm kháng sinh đồ + Cắt tử cung bán phần, lau ổ bụng, dẫn lưu (nếu viêm phúc mạc thứ phát ) 2.6.5. Dự phòng + Mổ lấy thai phải vô khuẩn tốt, khu trú vùng mổ tốt + Đảm bảo kỹ thuật mổ - không để sót rau + Theo dõi chuyển dạ đề phòng vỡ tử cung + Phát hiện sớm thủng tử cung trong nạo phá thai + Đảm bảo vô khuẩn, không để sót rau khi đè đường ưới + Phát hiện và điều trị sớm từ các hình thái nhẹ 2.7. Nhiễm khuẩn máu - Là hình thái nặng nhất - Tỉ lệ tử vong cao, nhiều di chứng 2.7.1 Nguyên nhân: - Sau đẻ có bóc rau nhân tạo - Sau mổ đẻ thường hoặc mổ do vỡ tử cung - Sau nạo phá thai to 2.7.2. Triệu chứng: ( Thể nặng) - Triệu chứng nhiễm trùng nặng xuất hiện trong tuần đầu mổ đẻ và tuần thứ hai của đẻ thường. - Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao - rét run - suy sụp nhanh - Hội chứng thiếu máu: da xanh - hồng cầu và Hb giảm - Hội chứng rối loạn nước, điện giải, nhiễm toan - Có nhiễm khuẩn hậu sản: Tử cung go chậm, sản dịch có mủ và hôi - Có thể xuất hiện các ổ ap- xe ở các cơ quan khác. - Cấy máu: có thể có vi khuẩn gây bệnh (chủ yếu là tụ cầu) 2.7.3. Điều trị: - Cách ly bệnh nhân - Nâng cao thể trạng chống dị dạng hóa do nhiễm trùng - Chống rối loạn nước, điện giải - Kháng sinh phổ rộng, liều cao, phối hợp 2-3 loại, theo kháng sinh đồ - Giải quyết ổ nhiễm trùng: cắt tử cung 2.7.4 Dự phòng - Không để sót rau sau đẻ hay nạo thai - Thực hiện tốt nguyên tắc vô khuẩn khử khuẩn trong khi khám bệnh, đỡ đẻ hay trong phẫu thuật, thủ thuật. - Khi phá thai trên 5 tháng không nên để dụng cụ gây sẩy trong tử cung quá 12 giờ. - Điều trị kháng sinh phải đủ liều, đủ ngày cho các trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản. Cấy và làm kháng sinh đồ sản dịch, máu với những trường hợp bệnh nặng. - Khi sót rau nhiễm khuẩn phải cho kháng sinh trước để bệnh nhân hết sốt mới nạo kiểm soát tử cung. 2.8. Viêm tắc tĩnh mạc: Hiếm gặp ở Việt Nam Tỷ lệ tử vong cao, phô nữ mang thai tỉ lệ mắc bệnh cao cấp 5 lần người thường, thời kz hậu sản cao gấp 3-5 so với khi mang thai. 2.8.1. Nguyên nhân: Tam chứng Virchow - Thay đổi các thành phần máu - Các thay đổi về tốc độ dòng máu - Các thương tổn ở lớp nội mạc mạch máu Ở người phô nữ mang thai các thay đổi về thành phần máu gây tăng đông máu. Thay đổi tốc độ dòng máu của thai phô giảm ở những tuần cuối do vùng chậu hông bị chèn ép bởi khối thai, do sự giảm họat động của thai phô khi mang thai, sau đẻ. Nằm nghỉ tại giường lâu gây gia tăng nguy cơ. Các thay đổi do tổn thương ở nội mạc mạch máu o tăng huyết áp, phẫu thuật, nhiễm khuẩn tại chỗ hay nhiễm khuẩn máu. Có thể xảy ra sau mọi cuộc đẻ. Tắc mạch sau mổ đẻ cao hơn đẻ thường 5 lần. 2.8.2. Triệu chứng lâm sàng: - Thường xảy ra vào tuần thứ 2 sau đẻ - Sốt nhẹ 38- 3805C, mệt mỏi. - Hay gặp ở chân: phù trắng, ấn đau, căng, nóng từ đùi trở xuống, cử động hạn chế (không nhấc được khỏi giường - đổi màu bàn chân). Tuy vậy thuyên tắc tĩnh mạch sâu có khi hoàn toàn không có triệu chứng. Điều này hay gặp ở bệnh nhân nằm lâu ngày Nếu có thuyên tắc phổi (viêm tắc động mạch phổi) Tam chứng cổ điển: + Đột ngột khó thở (80- 90% số case ) + Đau tức ngực + Khạc ra máu - Ngất có thể xảy ra là một dấu hiệu nhồi máu rộng. Các dấu hiệu lâm sàng thường thay đổi, ít đặc hiệu nên chẩn đoán thường khó khăn (sai ( 50%). Do đó khi có nghi ngờ cần làm ngay các xét nghiệm. Trong xét nghiệm chức năng đông máu + Đếm tiểu cầu + Thời gian Quick + Thời gian đông máu - Siêu âm Dophương phápler để xác định chẩn đoán khi có nghi ngờ - Chôp tĩnh mạch khi siêu âm Dophương phápler nghi ngờ Nếu được: + Do nồng độ D - Dimère là sản phảm thoái giáng của Fibrinne nếu kết quả < 0,5mcg thì loại trừ. Tuy nhiên nó cüng không phải đặc hiệu để chẩn đoán ương tính ( Đắt tiền ít phổ biến). + Do đồng vị: Tiêm Fibrinogen gắn I-125 sau khi chặn tuyến giáp với Natriiođua (io urnatri). Phương pháp này không được áp dụng cho phô nữ có thai và cho con bú. 2.8.3 Điều trị: Mục tiêu là ngăn ngừa sự lan rộng và sự hình thành huyết khối - Bất động chân ở 3 tuần sau khi hết sốt - Kháng sinh - Trước đây người ta ùng h parin 40.000đ/ngày cho tới khi lui bệnh. Theo dõi sát nồng độ héparin huyết tương, tiểu cầu và chức năng đông máu. Ngày nay người ta dùng Fraxiparin (một loại heparin trọng lượng phân tử thấp), liều 0,1ml/10kg - tiêm ưới da ngày 2 lần. 2.8.4. Dự phòng: - Giảm bớt thời gian ít vận động của thai phô và sản phô - Dùng Dextran 40 truyền 0,5 l trước mổ - còn lại 0,5 l vào 48 giờ sau đẻ hoặc sau mổ. 2.9. Sốc nhiễm khuẩn - Sốc nhiễm khuẩn là biến chứng nặng, thường gặp sau nhiễm khuẩn hậu sản. Đây là một sự suy sụp tuần hoàn do nội độc tố của vi khuẩn: Tỷ lệ tử vong cao tới 60% - 75% 2.9.1. Mầm bệnh: - Nhiều loại vi sinh vật có thể gây ra sốc nhiễm khuẩn. + Các loại vi khuẩn Gram ương: Tụ cầu vàng, liên cầu tan máu; clostridium + Các loại vi khuẩn Gram âm: E.coli - Pseudomonas pyocyanea 2.9.2. Sinh lý bệnh: Các vi khuẩn giải phóng ra các polysaccarid, các protein ngoại lai, các độc tố nội và ngoại độc tố, kích thích hệ miễn dịch làm giải phóng serotonin, histamin, các ki- nin huyết tương, đưa đến các hiện tượng: - Thiếu máu tạng: sự co thắt các mạnh máu ban đầu nhằm đảm bảo lưu lượng tuần hoàn, sau đó là đông máu rải rác trong lòng mạch. - Cung lượng tim giảm: lúc đầu do dãn mạch ngoại biên; sau đó cơ tim bị ức chế do nội độc tố... - Tổn thương não: thiếu oxy, co mạch tăng làm cho bệnh nhân hoảng hốt, rối loạn ý thức. - Tổn thương phổi: Do tưới máu thấp; tổn thương mao mạch sẽ đưa đến phổi sốc - Gan và lách: Nội độc tố ức chế tế bào Kupffer của hệ liên võng - Thận: Do thận được tưới máu thấp nên đưa đến suy thận, hậu quả là toan huyết và thiếu oxy nặng hơn. 2.9.3. Triệu chứng: - Đột ngột sốt cao 40-410C là dấu hiệu quan trọng - Nhịp thở nhanh, hổn hển - Da xanh tái, môi tím hoặc nổi vân tím (rối loạn vận mạch) là một dấu hiệu nặng - Huyết áp hạ và kẹt; khi huyết áp cải thiện là dấu hiệu tiên lượng tốt. - Đau bụng lan tỏa, có khi đau vùng thắt lưng - Nôn và ỉa lỏng. - Thần kinh: mơ màng, vùng vẫy, ảo giác hoặc ly bì làm cho thăm khám khó và ễ nhầm. Những điều cần quan tâm trong sốc nhiễm trùng của sản khoa. + Đẻ có kết hợp với các thủ thuật? + Tình trạng ra máu âm đạo: Máu hay mủ - có hôi hay không? + Tử cung có lớn không - Di động đau? + Phần phô nề? Túi cùng đau? + Cảm ứng phúc mạc sẽ thấy khi bị nhiễm khuẩn lan đến thanh mạc. + Cần làm các xét nghiệm sau: Cấy máu và kháng sinh đồ. Công thức máu (bạch cầu tăng). HCT;VS -urê, Creatinin máu - Điện giải đồ, dự trữ kiêm chức năng đông máu. Nước tiểu protein, máu? 2.9.4. Điều trị: Mục đích là chống nhiễm khuẩn, chống trụy tim mạch và các biến chứng. Muốn vậy cần phát hiện các triệu chứng sớm của sốc nhiễm trùng - Giai đoạn sớm: Giai đoạn đầu phản ứng của cơ thể là sốt, giãn mạch cục bộ nhằm tăng cường tưới máu vùng tổn thương. Do giãn mạch nên sức sản ngoại vi giảm, nên nhịp tim có cao hơn, đái nhiều hơn, bệnh nhân vẫn ấm, tỉnh táo nhưng đã có ấu hiệu hốt hoảng. - Giai đoạn muộn: xảy ra đột ngột, bệnh nhân hôn mê, co mạch và huyết áp khó đo. X t nghiệm có đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD). Như vậy, phát hiện và điều trị sớm là vấn đề quyết định của sự thành công. Người bệnh phải được điều trị tại một đơn vị hồi sức. - Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ là l{ tưởng. Trong khi chờ đợi kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao và phối hợp kháng sinh (có khi dùng tới 3 loại kháng sinh). Để chống lại các vi khuẩn kỵ khí thường dùng Metronidazole 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Do nguy cơ suy thận trong sốc nhiễm trùng, phải thận trọng khi chọn kháng sinh, hạn chế những kháng sinh độc cho thận. Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn: Nếu có nạo bỏ các tố chức nhau sót trong buồng tử cung sau khi hết choáng và sau khi đã ùng kháng sinh đủ mạnh chống vi khuẩn lan tỏa vào máu. Thông thường với nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn nên phải triệt để là cắt tử cung bán phần để loại bỏ ổ nhiễm khuẩn. - Đồng thời với 2 biện pháp trên chúng ta phải tích cực hồi sức chống sốc cho bệnh nhân như: bồi phôc nước, điện giải. Khôi phôc chức năng tuần hoàn đã bị suy giảm trong sốc. Người ta thường truyền các loại dịch, huyết tương hoặc máu, hoặc dextran nhằm uy trì HCT ( 30% (cüng có thể sử dụng các cathecholamin ) để cải thiện hoạt động co bóp tim, giảm co thắt mạch ngoại vi. Hô hấp cüng là 1 khâu quan trọng trong điều trị sốc, việc cho thở ôxy qua một ống nôiü khí quản làm giảm hậu quả suy phổi sau này. Đồng thời cüng làm giảm co mạch và ứ đọng máu ngoại biên. Cần chú ý rằng chỉ nên dùng cathecholamin (các amin giao cảm) sau khi đã khôi phôc khối lượng tuần hoàn qua việc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Presơ sinhure - CVP) Sau khi bệnh nhân thoát khỏi tình trạng choáng vẫn cần phải chăm sóc và điều trị tích cực tránh choáng có thể tái phát và các biến chứng có thể xảy ra. 3. DỰ PHÒNG Muốn hạn chế các nhiễm khuẩn hậu sản cüng như các biến chứng của nó, cần làm tốt những việc sau: - Kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở nhất là các nhà hộ sinh -Nâng cao kiến thức chuyên môn, ý thức vô khuẩn cho nữ hộ sinh - Đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, khi tiến hành các thủ thuật phẫu thuật, khi thăm khám. - Xử trí tốt các tổn thương sinh ục khi đẻ. - Phát hiện sớm, điều trị tích cực các nhiễm khuẩn hậu sản. Xử trí tốt các trường hợp sản phô bị nhiễm khuẩn đường sinh dục trước đẻ. - Vận động phô nữ có thai khi sinh đẻ nên đến trạm y tế, nhà hộ sinh để được chăm sóc đúng chuyên môn, hạn chế đếïn mức thấp nhất các biến chứng có thể xảy ra.