Sản phụ khoa - Nhiễm độc thai nghén

SẢN PHỤ KHOA - NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN 1. Đại cương 1.1 Nhiễm độc thai nghén là một hội chứng bệnh lý. Có những đặc điểm sau: Đó là hội chứng mạch thận có liên quan tới tình trạng thai nghén t xuất hiện: + 3 tháng đầu trong 14 tuần đầu :gọi là hiện tượng bệnh lý sớm + 3 tháng cuối trong 14 tuần cuối: gọi là nhiễm độc thai ngh n giai đoạn cuối hay là hiện tượng bệnh lý muộn gồm: + Hội chứng Protein niệu + Hội chứng tiền sản giật và sản giật + Hội chứng rau bong non . Dễ gây các biến chứng có thể làm chết con và nguy hiểm tới tính mạng mẹ. Bởi vậy quản l{ thai ngh n đóng một vai trò quan trọng, nếu làm tốt sẽ làm giảm tỉ lệ bệnh. Nhiễm độc thai nghén ở nước ta chiếm tỷ lệ 3- 7% 1.2 Bệnh thường xẩy ra sau một số nguyên nhân thuận lợi như : + Chửa con so, chửa sinh đôi, những trường hợp đa ối + Thần kinh, tâm lý: sợ thai nghén hoặc mong muốn có con. + Mẹ có bệnh nội khoa mãn tính: loét dạ dày, viêm thận mãn tính. + Thường gặp khi thời tiết lạnh (chuyển mùa ) 1.3 Người ta còn chia ra: + Nhiễm độc thai ngh n đơn thuần: chỉ gặp một lần có thai không tái phát + Nhiễm độc thai nghén tái phát từ một tới nhiều lần có thai (trong bệnh này, ngoài thời kz thai nghén thì chức năng thận hoàn toàn bình thường ) + Nhiễm độc thai nghén ở những người có bệnh lý thận tiềm tàng, khi có thai thì bệnh thận sẽ nặng thêm 2 - Sinh lý bệnh Trong nhiễm độc thai nghén có biểu hiện về rối loạn chức năng thận, mặt khác vai trò của tử cung, thai nhi và bánh rau làm cho bệnh lý thận nặng lên, ở đây chủ yếu là sự rối loạn co thắt toàn thể các mạch máu dẫn đến sự tăng trở lực của mạch máu o đó gây đến tăng huyết áp. Hiện tượng này không những chỉ xảy ra ở tuần hoàn ngoại biên mà còn xảy ra ở các cơ quan nội tạng như não gan, thận, tử cung làm chức năng của rau thai bị ảnh hưởng. Sự co thắt mạch máu gây nên những biến đổi ở tế bào đi từ những tổn thương có thể hồi phôc được đến những tổn thương không thể hồi phôc do sự thiếu oxy tổ chức gây nên có 3 hiện tượng tham gia vào cơ chế bệnh sinh đó là: - Giảm thể tích máu lưu hành - Co thắt động mạch - Tăng huyết áp 3. Cơ chế bệnh sinh Được thể hiện bằng sơ đồ sau : SƠ ĐỒ Có nhiều tác giả thích cơ chế tăng huyết áp như sau : - Tình trạng suy gan của mẹ làm cho nor-a renalin không được methyl- hoá gây hậu quả làm tăng huyết áp. - Lớp màng rụng của tử cung trong thời kz thai nghén chứa một chất có tác dụng làm co mạch và gây tăng huyết áp - Sự căng ãn của tử cung gây ra một phản xạ tử cung - thận làm giảm lượng máu tới thận gây ra tình trạng tăng huyết áp do thận - Khi có thai làm tăng cường chức năng tuyến hậu yên sinh ra nội tiết tố có tác dụng làm tăng huyết áp, đồng thời ADH làm ứ đọng dịch thể dẫn đến phù 4 - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 4.1 .HIỆN TƯỢNG BỆNH LÝ SỚM Nhiễm độc thai ngh n trong giai đoạn đầu còn gọi là hiện tượng bệnh lý sớm gồm những triệu chứng : - Nôn oẹ vào buổi sáng, ăn uống k m, thèm ăn chua, ăn ở. - Thể trạng có khi không thay đổi hoặc thay đổi chút ít. Trên lâm sàng chia ra nôn nhẹ hoặc nôn nặng, sau 2-3 tháng thì hết có khi không phải điều trị gì 4.1.1- Nôn nhẹ : Buồn nôn, nôn nhiều buổi sáng, thai phô dễ xúc động, tính tình thay đổi, đôi khi khó thở, chuột rút, hồi hộp, tim đập nhanh. Điều trị: an thần, Vitamin tiêm Atropin vào buổi sáng hay uống Priperan 4.1.2- Nôn nặng: Gọi là nghén nặng khi ảnh hưởng tới sức khoẻ. Lâm sàng biểu hiện 3 thời kz: + Thời kz nôn mửa: nôn liên tục, nôn ra thức ăn, ra mật xanh mật vàng, táo bón, đái ít ,toàn trạng gày mòn. + Thời kz suy inh ưỡng: Do thai phô không ăn uống đượChẩn đoánẫn đến suy inh ưỡng, thể trạng gầy sút nhanh, rối loạn nước điện giải, mặt xanh xao hốc hác, hơi thở nhanh, môi khô, bụng lõm lòng thuyền, mạch nhanh >100lần/p, nhiệt độ thừơng giảm, thiểu niệu + Thời kz biến cố thần kinh: Thai phô trở nên sợ sệt hoảng hốt, có khi liệt hoặc co giật, nhịp thở tăng lên 40-50 lần/phút, thiểu niệu vô niệu, bệnh nhân chết do gầy mòn và hôn mê. + XN: Nước tiểu có Axeton, sắc tố mật, muối mật Máu: clorua ¯, ure , dự trữ kiềm ¯, rối loạn nước điện gíải Tiên lượng: con xấu có thể dẫn đến thai chết lưu - Mẹ không được điều trị sẽ chết do suy kiệt nặng + Điều trị: - Nội khoa: an thần, nuôi ưỡng - Sản khoa: phá thai nếu điều trị nội khoa không kết quả 4.2 -Những hiện tượng bệnh lý muộn Chiếm tỉ lệ 5-6%, thường xuất hiện ở 3 tháng cuối được thể hiện bằng hội chứng Protein niệu 4.2 1- Định nghĩa: Protein niệu là hội chứng đái ra protein ở một thai phô không có tiền sử bệnh thận và không có dấu hiệu viêm trong hệ thống tiết niệu .Xuất phát từ định nghĩa trên thận không có tổn thương thực thể nên người ta gọi là:’’ Bệnh thận cơ năng hay bệnh thận thai ngh n” theo Faber 1928 gọi “ Nhiễm độc o thai ” 4.2.2- Nguyên nhân Chưa rõ song có nhiều yếu tố thuận lợi gây nên - Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ, con so nhiều hơn con rạ. - Hay xảy ra ở mùa lạnh hoặc chuyển mùa - Hay xảy ra ở những người làm việc mệt mỏi, quá sức - Hay xảy ra khi ăn thức ăn lạ ( Những thức ăn ễ gây dị ứng ) 4.2.3 - Triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật: Hội chứng biểu hiện với 3 triệu chứng chính xảy ra cuối thời kz thai nghén : + Đái ra Protein + Phù + Tăng huyết áp - Tăng cân và phù với đặc điểm : Phù trắng, mềm, ấn lõm, phù từ chân lên bụng, tay và mặt, phù đôi khi kín đáo khó phát hiện Tăng cân bất thường ở 3 tháng cuối, nhiều khi tăng cân là ấu hiệu sớm của phù. Mỗi tuần tăng 1000 gram là bất thường của quá trình mang thai ( sản phô tăng cân không quá 8kg so với trước khi có thai) - Protein niệu: Thường là dấu hiệu muộn + Định tính Protein (++) + Định lượng đo bằng Protein trong 24h ao động từ 0,3- 0,5 g/l - Huyết áp cao: Huyết áp cao là mốc để chẩn đoán NĐTN. Bình thường HA tối đa không quá 140mm Hg, tối thiểu không quá 90 mm Hg. Khi trên ngưỡng này coi như là cao huyết áp. Trong sản khoa HA gọi là tăng khi : * HAtâm thu tăng trên 30 mmHg so với trước khi có thai * HA tâm trương tăng trên 15 mmHg so với trước khi có thai - Ngoài 3 triệu chứng này còn có: + Nhức đầu ở vùng chẩm trán giống như đội mü chật. Uống thuốc giảm đau không đỡ rối loạn cảm giác kiểu ruồi bay. + RLTK: Lo lắng, bồn chồn, mất ngủ + RLTH: Nôn, buồn nôn + Tim có tiếng thổi tâm thu + Soi đáy mắt: Tìm dấu hiệu GUNN chia ra 4 giai đoạn: Giai đoạn 1: Các động mạch võng mạc co thắt Giai đoạn 2: Động mạch ngoằn nghèo đè bẹp tĩnh mạch Giai đoạn 3: Xuất huyết võng mạc Giai đoạn 4: Phù nề gai thị +Các xét nghiệm: Nước tiểu có Protein Máu: HC, BC, Creatinin tăng, Ure máu bình thường, hệ số thanh thải Ure bình thường 4.2.4 Về lâm sàng chia tiền sả n giật ra làm 3 thể : + Thể nặng: - Huyết áp tối đa từ 160mmHg trở lên. Huyết áp tối thiểu từ 110 mmHg trở lên - Protein niệu từ 5g/l trở lên trong 24 h - Thiểu niệu < 400ml/ 24h, mờ mắt - Có phù hoặc tím tái - Tăng 2kg/1 tuần + Thế vừa: - Huyết áp tối đa từ 150mmHg, huyết áp tối thiểu 100 mmHg - Protein từ 3-4 g /l trong 24h . - Nước tiểu < 800 ml / 24h. - Tăng cân > 1 kg/ 1 tuần. + Thể nhẹ : - Huyết áp bình thường không tăng - Phù nhẹ kín đáo tăng cân ít . - Protein niệu1-2g/l trong 24h Nếu được điều trị thích hợp các yếu tố nói trên giảm dần và từ từ về bình thường là tốt. Nếu các yếu tố trên tiến triển tăng lên là ễ biến chứng. 4.2 . 5 Tiên lượng về thai: Chủ yếu dựa vào huyết áp tâm trương Nếu HA tâm trương> 100 mmHg thai có nguy cơ suy inh ưỡng. Nếu HA tâm trương > 120 mmHg thai có nguy cơ cao ( chết lu) . Nếu tiền sản giật không được điều trị có thể tiến triển cấp tính thành sản giật 4.2.6 Triệu chứng lâm sàng của sản giật Sản giật là cơn kịch phát xảy ra sau tiền sản giật có thể gọi nó là tiến triển cấp tính của tiền sản giật. Hậu quả có thể đe oạ trực tiếp tới tính mạng của mẹ và của thai. Tỷ lệ của nước ta hiện nay là 0.2%. Cơn sản giật rất giống cơn động kinh gồm 4 giai đoạn + Giai đoạn xâm nhiễm : Có cơn giật theo nhịp không chủ động của các cơ ở mặt ( mắt, hàm, mày) và chi trên ( bàn tay) . + Giai đoạn giật cứng: - Giai đoạn này xuất hiện bất thình lình không có dấu hiệu báo trớc gây tình trạng co cứng toàn thân . - Các chi dưới, thân, gáy duỗi cứng - Chi trên gập, bàn tay nắm chặt. - Ngực nín thở gây tím tái - Mắt đỏ, bệnh nhân có thể cắn phải lưỡi - Cơn co cứng có thể kéo dài khoảng chừng 1 phút, sau đó bệnh nhân thở sâu + Giai đoạn giật giãn cách: - Cơn giật không chủ động và hỗn loạn, mặt nhăn, hai chi trên giật lung tung, chi ưới giật ít hơn, bệnh nhân có thể ngã. - Cơn giật diễn ra trong 1 đến 2 phút sau đó chuyển sang giai đoạn hôn mê. + Giai đoạn hôn mê: - Sau cơn giật bệnh nhân không biết gì, thở khò khè. - Giai đoạn hôn mê dài hay ngắn tuz từng bệnh nhân. Kéo dài từ nửa giờ đến 2 giờ, có thể đáiầm. - Sau khi tỉnh lại bệnh nhân không nhớ gì đã xảy ra. Cơn sản giật có thể xảy ra trước lúc chuyển dạ, trong lúc chuyển dạ hoặc sau đẻ. 5- Tiến triển, biến chứng và tiên lượng 5.1. Tiến triển Nếu cơn sản giật càng mau thì tiên lượngcàng xấu đe oạ đến tính mạng mẹ và thai . Thông thừơng chuyển dạ sẽ xuất hiện và tiến triển nhanh trong vòng 1-2 giờ, song cüng có thể không xảy ra chuyển dạ làm cho tiên lượng nặng thêm. 5.2.Tiên lượng : + Đối với thai phô dựa vào các yếu tố - Huyết áp. - Phù - Protein niệu - Số lượng nước tiểu. Thai phô nếu được điều trị: các yếu tố trên trở về bình thường là tốt. Nếu các yếu tố trên tiến triển nặng lên là xấu có thể đe oạ đến tính mạng.Tỷ lệ tử vong là 5%. + Đối với thai nhi dựa vào huyết áp tâm trương - Khi huyết áp tối thiểu > 100 mmHg -> suy thai mạn ,thai kém phát triển . - Khi huyết áp tối thiểu > 120 mmHg -> thai chết lưu trong tử cung . Sản giật tử vong con là 50%. 5.3. Biến chứng: Thai phô có thể chết do các nguyên nhân sau: -- Tai biến mạch máu não xẩy ra khi cơn co giật liên tiếp và huyết áp tăng cao. - Phù phổi cấp, suy tuần hoàn, hô hấp -> tổn thương cơ tim vì co thắt mạch. - Suy thận cấp -> vô niệu - Ngừng thở kéo dài do cắn phải lưỡi - Viêm thận mãn tính gây tăng huyết áp. -- Thong manh do hậu quả của biến chứng mạch máu ở đáy mắt - Liệt 1/2 người do di chứng xuất huyết não. - - Loạn thần sau sản giật. 6.Chẩn đoán phân biệt +Viêm cầu thận mãn : biểu hiện ngay từ đầu trước khi có thai ure + Hội chứng thận hư: protein niệu cao, protein máu giảm, huyết áp cao. + Huyết áp cao đơn thuần: có HA cao trước lúc có thai, protein(-). 7. Điều trị nhiễm độc thai nghén: Mục tiêu điều trị : * Đối với mẹ : + Ngăn cản sự tiến triển của bệnh + Tránh các biến chứng * Đối với con : + Đảm bảo sự phát triển bình thường của thai trong TC + Hạn chế nguy cơ thai k m phát triển + Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sản Khi có biểu hiện các triệu chứng đã nêu cần phải tiến hành các biện pháp sau: 7. 1 - Chế độ ăn kiêng muối: đây là biện pháp chủ yếu để đề phòng tiền sản giật và sản giật. Uống: lượng nước hằng ngày rút bớt so với bình thường không quá 1 lít. 7.2 - Chế độ nghỉ ngơi: nằm nghiêng trái để tránh tử cung đè vào cuống thận. 7.3 - Các thuốc lợi niệu: - Uống các loại thuốc lợi tiểu thải muối loại Hypothyazit. Có tác dụng tốt vì loại trừ nước và loại trừ Natri ra khỏi cơ thể. - Nên dùng 2-3 ngày trong 1 tuần, không nên dùng liên tục. 7.4- Thuốc hạ huyết áp - Chỉ làm hạ HA chứ không làm cho thay đổi sự tiến triển của bệnh, có khi gây nguy hiểm đối với thai nhi o đó chỉ sử dụng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tăng quá cao có thể dẫn đến biến chứng . - Thuốc hay dùng có thể: Resecpin, Alpha Methyl Dopa ( Aldomet 0,25 không quá 3g/24 h ) có ưu điểm không làm giảm lượng máu đến thận - Dung dịch Magenesium 5%-20% tiêm tĩnh mạch liều 3-4 g/24 h gây dãn mạch hạ huyết áp - An thần 8. Điều trị tiền sản giật: Về nguyên tắc điều trị tiền sản giật cüng phải điều trị giống như sản giật: Bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối trong buồng tối, yên tĩnh hoàn toàn tránh kích thích. + Theo dõi chặt chẽ về lâm sàng và cận lâm sàng - ý thức. - Huyết áp. - Nước tiểu. - Soi đáy mắt để tiên lượng. - Định lượng protein niệu. - Điện não đồ. - Nghe tim thai. + Ăn chế độ kiêng muối + lợi tiểu. 9.Điều trị khi có cơn giật: Thuốc: truyền tĩnh mạch chậm dung dịch : + Glucoza và thuốc liệt hạch (liều Cortalitic) - Aminazin 0,25 . 1ống - Dolacgan 0,10 .1ống - Pypolphen 0,05.1ống - Đặt Canuyn Mayo để bệnh nhân khỏi cắn vào lưỡi. - Dùng Cortailiticque tiêm TM hoặc truyền TM. - Đặt Son e thông đái để theo õi lượng nước tiểu 24h. Nếu nước tiểu < 400 ml dùng thêm Lasix 20mg/ 2 lần/ngày - Kháng sinh chống nhiễm khuẩn - Nếu có cơn sản giật liên tiếp có thể gây mê toàn thân, đặt nội khí quản. - Quá trình theo dõi sát cứ 15’ cho đo huyết áp tim mạch 1 lần 10. Xử trí sản khoa trong nhiễm độc thai nghén: 10.1. Đình chỉ thai nghén gây chuyển dạ: Chỉ định: - Nhiễm độc thai nghén nặng điều trị nội khoa thất bại - Huyết áp cao mất bù - Sản giật cơn liên tiếp - Bệnh tim mãn tính Thời gian: tiến hành ngay khi đang lên cơn giật ( tốt nhất khi tuổi thai > 34 tuần). + Kỹ thuật : - Bấm ối . - Truyền OXITOXIN. 10. 2. Ngoại khoa: Chỉ định mổ lấy thai - Khi gây chuyển dạ không có kết quả. - Trong cơn giật nếu để đẻ đường ưới sẽ lâu. - Máu tụ sau rau. 10.3 Phá thai : Trong những trường hợp nhiễm độc thai nghén có bệnh lý kết hợp : - U tuỷ thượng thận. - Suy thận. - Huyết áp cao giai đoạn 3- 4. Dự phòng : Nhiễm độc thai nghén có thể chỉ ở mức nhẹ hoặc ở mức độ nặng vì nguyên nhân chưa rõ nên chưa có biện pháp phòng bệnh Bởi vậykhi có thai thai phô cần đăng k{ khám thai và quản lý thai nghén là rất cần thiết để phát hiện sớm những bất thường của thai ngh n để điều trị kịp thời và làm giảm các biến chứng do nhiễm độc thai nghén gây ra.