Sản phụ khoa - Nguyên nhân chảy máu sau sinh

SẢN PHỤ KHOA - NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU SAU SINH Chảy máu sau sinh(CMSS) là một biến chứng trầm trọng trong 5 tai biến sản khoa. ĐẶT VẤN ĐỀ lTheo một số tài liệu trong và ngoài nước, CMSS chiếm từ 3-8% số trường hợp sinh. l Theo WHO: ½ triệu bà mẹ bị chết/năm chủ yếu do các tai biến sản khoa, trong đó CMSS chiếm đa số. l CMSS thường xảy ra bất ngờ, nếu không xử trí kịp thời, có thể dẫn đến choáng mất máu nặng thì tử vong mẹ là điều không tránh khỏi. LÂM SÀNG THỜI KZ SỔ RAU 1.Thời kz nghỉ ngơi sinh l{: Kéo dài: 10-20 phút. Sản phô thấy dễ chịu, thoải mái. Lâm sàng: - Mạch không đổi hoặc hơi chậm - HA ổn định - TC co hồi ngang rốn, đổ ra trước, mật độ rắn. - Có ít máu và nước ối chảy ra khi TC co bóp 2.Thời kz rau bong và rau xuống: Kéo dài: 5-10 phút Sản phô cảm thấy đau gần như lúc đẻ Lâm sàng: - Có ít máu ra ở âm hộ - Mật độ TC rắn hơn - BCổ tử cung trên vệ khoảng 18-22 cm - Dây rau tụt dài ra ngoài âm hộ. 3.Thời kz rau sổ: Kéo dài: 5-10 phút Sản phô không cảm thấy đau nữa. Lâm sàng: - Mạch, HA ổn định - Máu ra âm đạo nhiều hoặc ít - TC co nhỏ lại thành khối cầu an toàn. - BCổ tử cung trên vệ khoảng 13 cm. CƠ CHẾ CẦM MÁU SAU SỔ RAU Sau khi rau sổ: TC tiếp tục co bóp, các sợi cơ đan sẽ co thắt lại siết chặt các mạch máu chạy trong thành TC giúp cầm máu. Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế đông máu bình thường tạo thành các cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu. Tắc mạch sinh lý CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CMSS 1.Bệnh lý thời kz sổ rau: 1.1.Sót rau: Nguyênð nhân: Rốiü loạn co bóp TC: đờ hoặc tăng TLC ưới dạng co thắt. Bấtý thường niêm mạc TC và sự bám dính của rau Bấtý thường về vị trí bám của rau Bánhü rau phô Sauý sinh thai lưu: sót rau + có thể có RLĐM Sauü sinh non Rauü vôi hóa, dây rau quấn cổ Doý người đỡ đẻ kéo cuống rau quá sớm hoặc đẩy vào đáy TC 1.2.Đờ tử cung: - Đờ tử cung còn hồi phôc - Đờ tử cung không hồi phôc Nguyênð nhân: Nhượcv cơ o CHẨN ĐOÁNKD TCv căng giãn quá mức Chấtv lượng cơ TC k m Nhiễmv khuẩn ối Bàngv quang căng quá mức Sinhv quá nhanh Đờv TC thứ phát sau sót rau Bệnhv lý toàn thân Dov sử dụng thuốc 1.3.Lộn lòng tử cung: Lộn lòng TC không hoàn toàn Lộn lòng TC hoàn toàn Nguyênð nhân: - Sinh nhiều lần đặc biệt là sinh ở tư thế đứng - Dây rau ngắn quấn cổ nhiều vòng - Lấy rau không đúng quy cách 2.Chấn thương đường sinh dục: Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn Rách cổ tử cung Vỡ tử cung: là hình thái nặng nhất . Nguyên nhân: « Về phía mẹ: - Khung chậu hẹp hay méo mó - Các khối u tiền đạo - TC dị dạng hay có VMC - Có tiền sử đa thai - Sinh đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần « Về phía thai: - Thai lớn ≥ 4kg - Hai thai dính nhau - Vai to, bụng cóc, não úng thủy - ngôi thế, kiểu thế bất thường « Khác: - Can thiệp SK không đúng chỉ định: Truyền Oxytocin, Forceps, giác hút, nội xoay thai trong ngôi vai… 3.Khối máu tụ sau sinh: Nguyêný nhân thường do thì xuống và quay trong đẻ đầu kéo dài, Ngườiý đỡ đẻ đặt Forceps quá cao hoặc dùng tay nong ÂĐ khi cho đầu sổ hoặc Khâuü vết rách ÂĐ để hở khoảng chết ưới các müi khâu, khâu không kín đáy vết rách. 4.Bệnh l{ đông máu: Có thể gặp: Rauü bong non, tắc mạch ối, thai lưu, nhiễm trùng trong TC CMSSü quá nhiều gây RLĐM thứ phát CHẨN ĐOÁN CMSS 1.Định nghĩa CMSS: Gọi là CMSS khi lượng máu mất trên 500ml sau khi sổ thai, thường xảy ra trong vòng 24 giờ đầu ( CMSS nguyên phát). Gọi là CMSS nặng khi lượng máu mất ≥1000ml. Chảy máu từ 24h - 6w sau đẻ gọi là CMSS thứ phát. 2.Triệu chứng chung: Lâm sàng: - Chảy máu: có thể chảy mạnh từng đợt hoặc chảy liên tục, màu đỏ tươi hay màu đen loãng lẫn máu cục hay chảy từng giọt một, hoặc cứ một cơn go TC lại tống máu cục ra ngoài. - Hc thiếu máu cấp tính Cận lâm sàng: - HC giảm, Hb giảm, Hct giảm - Có thể có biểu hiện RL đông máu - Siêu âm: có thể phát hiện khối tụ dịch trong lòng TC hoặc phát hiện sót rau. MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG ĐẶC THÙ GIÚP CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 1.Sót rau: - Chảy máu xuất hiện sớm ngay sau sổ rau - Máu thường hay rỉ rả hoặc đọng lại trong buồng TC - Kiểm tra bánh rau thấy thiếu - Chẩn đoán xác định: Nạo buồng TC sau sổ rau ð - TC co hồi tốt - Máu ngừng chảy 2.Đờ tử cung: Chảyü máu ngay sau sổ thai và ngay sau sổ rau Máuü ra từng đợt hoặc liên tục TCü nhão, giãn to, cao trên rốn, không thành lập khối cầu an toàn Kiểmü tra buồng tử cung không sót rau, không sót màng, TC toàn vẹn cho tay vào buồng TC không thấy TC co bóp 3.Lộn lòng tử cung: Đauv ữ dội, chảy máu nhiều, mót rặn, nhanh chóng dẫn đến choáng Khámv bụng: thấy lõm ở đáy TC, hoặc không sờ thấy TC trên vệ Thămv ÂĐ: Thấy khối trong ÂĐ mềm, đau hoặc thấy khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ 4.Rách Cổ tử cung, ÂH, ÂĐ, TSM: Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thai sổ Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay liên tục ∆ rách ÂH,TSM dễ dàng qua quan sát ∆ rách ÂĐ, Cổ tử cung qua thăm âm đạo bằng tay tốt nhất là qua van ÂĐ, sử dụng các kìm kẹp kéo từng đoạn Cổ tử cung ra để quan sát tìm chỗ rách 5. Khối máu tụ sau sinh: Nhìn ÂH hay khám trong ÂĐ thấy khối phồng căng chảy máu tức thời ít hay không chảy Sản phô có giác tức, mót rặn nhiều hay ít, có thể choáng nếu khối máu tụ lớn 6. Bệnh l{ đông máu: Cầnv phải được nghĩ đến trong những trường hợp rau bong non, thai chết lưu, tắc mạch nước ối, nhiểm trùng trong tử cung ∆v sinh học: - Tăng thời gian Quick - Tăng thời gian hoạt hóa Cephalin - Giảm tiểu cầu - Giảm Fibrinogen. TiẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời SP sẽ bị mất máu nhiều đưa đến trụy tim mạch, choáng nặng không hồi phôc dẫn đến tử vong. Ngoài ra nếu mất máu quá nhiều sẽ bị mất luôn các yếu tố đông máu ẫn đến rối loạn đông máu thứ phát khiến cho chảy máu càng trầm trọng và việc điều trị sau đó càng khó khăn hơn. Biến chứng muộn: suy thận, HC Sheehan, viêm tắc tĩnh mạch.Băng huyết còn là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản. Tiên luợng: phô thuộc vào chất lượng của sự theo õi và điều trị THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Mục đích: Đảmü bảo cầm máu Hồiü sức cho sản phô Bùü lại thể tích máu mất Những động tác phải thực hành ngay: Xoa TC qua thành bụng → phản xạ co bóp TC → bớt chảy máu Đè ĐM chủ bụng qua thành bụng → làm giảm lượng máu đến TC Chú ý : BQ phải trống Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây CMSS để có hướng điều trị đúng và kịp thời. DỰ PHÒNG Tránh chuyển dạ kéo dài Sử dụng các loại thuốc tê, mê, thuốc giảm đau trong thời kz chuyển dạ Khi làm thủ thuật phải đảm bảo nhẹ nhàng đúng kỹ thuật Tôn trọng sinh lý của giai đoạn sổ rau Kiểm tra đường sinh dục một cách hệ thống Dự phòng vỡ tử cung,dự phòng khối máu tụ,dự phòng đờ tử cung Vận động KHHGiai đoạn