Sản phụ khoa - Mổ lấy thai

SẢN PHỤ KHOA - MỔ LẤY THAI 1. Chuẩn bị trước mổ 1.1. Chuẩn bị người mẹ - Giải thích cho sản phô và gia đình: nguyên nhân phải mổ, phương pháp vô cảm, thời gian mổ và sự hợp tác cần thiết để mẹ và con sớm trở lại bình thường. Sản phô ký giấy cam kết trước mổ. - Sản phô phải được làm các xét nghiệm cơ bản trước mổ. - Nếu mổ chủ động, thôt tháo trước mổ. - Sản phô được cắt lông vùng mổ, rửa bụng, sát trùng vùng mổ. - Đặt thông tiểu. - Có đường truyền tĩnh mạch. 1.2. Phương pháp vô cảm Xem bài gây tê và gây mê trong sản phô khoa. 1.3. Chuẩn bị về phía thầy thuốc Một cuộc mổ cần phải có: - Một bác sỹ và một kỹ thuật viên gây mê hồi sức. - Hai kỹ thuật viên dụng cụ: một đưa ụng cụ trong mổ và một lo dụng cụ vòng ngoài. - Một bác sĩ mổ chính và một bác sĩ phô mổ. 1.4. Dụng cụ cơ bản cần có TT Dụng cụ Số lượng 1 Kẹp khăn vải 9 2 Cán ao và lưỡi dao 1 3 Kẹp phẫu thuật có mấu Kẹp phẫu thuật không mấu 1 1 4 Kéo cong 1 5 Kéo thẳng 2 6 Kẹp cầm máu không răng 10 7 Kẹp đầu hình tim 2 8 Kìm kẹp kim khâu 2 9 Kẹp sát khuẩn 2 10 Kẹp răng chuột 6 11 Van trên vệ 1 12 Chỉ tiêu 1 13 Chỉ không tiêu 1 TT Dụng cụ Số lượng 14 Kim cong tròn 2 15 Kim cong 3 cạnh 1 2. Kỹ thuật mổ lấy thai 2.1. Các thì mổ chính 2.1.1. Vào ổ bụng Có thể sử dụng đường giữa ưới rốn hay đường Pfannenstiel. Đường rạch giữa ưới rốn: - Ưu điểm: nhanh, phẫu trường rộng, thích hợp với người thành bụng quá dầy, dễ mở rộng khi cần thiết. - Nhược điểm: làm yếu thành bụng, sau mổ không thẩm mỹ - Kỹ thuật: Rạch a đường giữa trên vệ ưới rốn, dài khoảng 15cm. Rạch qua lớp mỡ ưới da, lớp cân, đến bao trước cơ thẳng to. Tách cơ thẳng to và cơ tháp theo đường giữa để bộc lộ mạc ngang và phúc mạc. Mở phúc mạc theo đường giữa. Đường rạch ngang, đường Pfannenstiel: - Ưu điểm: Thẩm mỹ, thành bụng chắc hơn đường rạch dọc. - Nhược điểm: Phẫu trường hẹp, khó mở rộng đường mổ khi cần thiết. - Kỹ thuật: Đường rạch da trên vệ cong lên trên. Điểm giữa đường rạch nằm trên khớp mu 1 - 2cm. Sau khi rạch da rạch ngang lớp mỡ, cầm máu. Cắt ngang cân cơ thẳng to và cơ ch o. Bóc cân lên trên gần đến rốn. Tách 2 bó cơ thẳng to dọc theo đường giữa. Phúc mạc cüng được mở theo đường dọc giữa. 2.1.2. Rạch ngang đoạn dưới tử cung - Chèn gạc 2 bên tử cung để tránh ruột tràn xuống khi phẫu thuật và hạn chế nước ối tràn ra ổ bụng, đặc biệt trong trường hợp có nhiễm trùng ối. - Dùng kẹp phẫu tích không răng nhấc lớp phúc mạc tử cung lên cắt ngang phía ưới đường bám chặt phúc mạc 1 - 2cm, sau đó mở rộng sang 2 bên. Dùng ngón tay trỏ tách 2 mép của phúc mạc vừa cắt, đẩy phúc mạc bàng quang xuống ưới. - Đặt van trên vệ để che bàng quang. Dùng dao rạch ngang đoạn ưới tử cung ngay ưới đường ưới bám chặt của phúc mạc 2 - 3cm. Đường rạch ngang 1cm. - Rạch cơ tử cung từ từ, tránh rạch quá sâu đề phòng cắt phải thai. Khi rạch máu thường chảy nhiều, người phô phải hút liên tục để đảm bảo phẫu trường sạch, điều này rất quan trọng để phẫu thuật viên thực hiện đường rạch chuẩn xác. - Phẫu thuật viên cho 2 ngón tay trỏ vào tử cung, xé ra ngoài và cong lên trên. Nếu đoạn ưới tử cung dày, dùng kéo cắt ra 2 bên. Có thể phối hợp cả 2 kỹ thuật trên. - Chú { đường mở đoạn ưới tử cung phải vừa đủ rộng để lấy thai ra ngoài mà không bị rách thêm, tuy nhiên khi xé hoặc cắt phải thật thận trọng, không làm tổn thương đến động mạch và tĩnh mạch tử cung chạy dọc ở 2 bên. 2.1.3. Lấy thai nhi và rau ra khỏi tử cung Ngôi đầu: - Phẫu thuật viên cho tay vào đoạn ưới tử cung, đầu thai nhi ở trong lòng bàn tay. Nâng và gập đầu thai nhi sao cho phần chẩm hướng ra đường cắt đoạn ưới tử cung. - Không được ùng lưng bàn tay tựa vào m p ưới đoạn ưới tử cung để bẩy đầu thai nhi lên vì có thể làm rách thêm. Nếu đầu thai xuống quá sâu, có thể nhờ người phô cho tay vào âm đạo đẩy đầu thai lên. Trong trường hợp khó có thể sử dụng forceps để lấy đầu thai. - Sau khi phần chỏm lộ ra ngoài vết mổ ấn vào đáy tử cung để giúp đẩy đầu thai sổ ra ngoài. Chú ý không làm rách thêm khi lấy thai. Không phải ngôi đầu: - Phẫu thuật viên cho tay vào tử cung tìm chân thai (ngôi mông thì có thể lấy mông thai) để lấy thai ra khỏi tử cung. Động tác cần mau lẹ để tránh tử cung bóp chật lấy thai và nhẹ nhàng để tránh gây sang chấn cho thai. - Hút nhớt cho thai khi đầu sổ. - Sau khi thai nhi sổ, tiêm trực tiếp tĩnh mạch 10 đơn vị Oxytocin hoặc/và cho 10 đơn vị Oxytocin vào chai dịch truyền đang chảy và cho chảy nhanh cho đến khi tử cung co hồi tốt. - Kẹp cắt rốn, chuyển thai ra ngoài. - Dùng kìm kẹp 2 góc của vết cắt cơ tử cung và những nơi chảy máu nhiều. - Tiến hành bóc rau. - Lau sạch buồng tử cung bằng gạc to. 2.1.4. Khâu cơ tử cung - Khâu cơ tử cung bằng chỉ tự tiêu. Bắt đầu khâu 2 góc rồi khâu müi rời cách nhau 1cm. Có thể khâu thêm lớp thứ 2 để vùi lớp đầu. - Khâu phúc mạc tử cung bằng chỉ tự tiêu nhỏ bằng müi vắt. - Kiểm tra cầm máu thật kỹ tại vết khâu cơ tử cung. - Kiểm tra phần phô 2 bên. - Lau sạch ổ bụng kiểm tra phía sau tử cung, lấy gạc đã chèn 2 bên ra ngoài. 2.1.5. Đóng bụng - Đóng phúc mạc thành bụng bằng chỉ tiêu. - Khâu cân bằng müi rời bằng chỉ không tiêu hoặc chỉ tiêu chậm (Vicryl). - Khâu mỡ ưới da (nếu cần). - Khâu da bằng chỉ nilon hoặc lanh. 3. Tai biến và xử trí 3.1. Tai biến và khó khăn lúc mổ - Tổn thương bàng quang khi mở phúc mạc thành và phúc mạc tạng: phải khâu lại sau khi lấy thai. - Tổn thương động mạch tử cung khi tách đường rạch tử cung ra 2 bên, hoặc khi lấy thai: phải cầm máu trước khi khâu cơ tử cung. - Rách thêm xuống ưới hoặc rách sang 2 góc: phải khâu phôc hồi kỹ trước khi khâu cơ tử cung. - Đờ tử cung chảy máu nhiều: thường gặp trong trường hợp nhiễm khuẩn ối, rau tiền đạo... Tiêm vào cơ tử cung 10 đơn vị Oxytocin. Thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị nếu có chỉ định. Trong trường hợp sản phô lớn tuổi, đủ con thì có thể cắt tử cung cấp cứu. Phải đánh giá chính xác lượng máu mất để bù máu nếu cần. - Lấy thai khó, nhất là trong trường hợp ngôi thai bất thường. Có thể mở rộng đường mở cơ tử cung, cho thêm thuốc giãn cơ. Chú { nếu lấy thai lâu, chần chừ trong xử trí sẽ ảnh hưởng xấu đến thai nhi. Khó nhất trong trường hợp lấy thai trong rau tiền đạo, phải ùng tay lách bánh rau để lấy thai ra. 3.2. Tai biến sau khi mổ - Đờ tử cung thứ phát. - Khối màu tụ thường ở hai bên dây chằng rộng. - Viêm nội mạc tử cung nhất là khi mổ lấy thai ở những trường hợp nhiễm khuẩn ối... - Nhiễm khuẩn tiết niệu. - Buộc phải niệu quản. - Viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu. - Nhiễm khuẩn vết mổ ở tử cung. 4. Chăm sóc sau mổ - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, sự co hồi tử cung, máu và sản dịch, nước tiểu. - Nhu động ruột trở lại khoảng 2 - 3 ngày sau mổ. - Ngày đầu sau mổ phải ngồi dậy ít nhất 2 lần, ngày thứ 2 có thể đi lại. - Nên sử dụng thuốc giảm đau và kháng sinh sau mổ. - Nếu có sốt phải khám âm đạo xem luợng và mùi sản dịch. - Theo õi, chăm sóc vết mổ mỗi ngày. 5. Tư vấn Thực hiện tư vấn với các nội dung chủ chốt sau: - Cách chăm sóc vết mổ sau xuất viện. - Giải thích cho sản phô về tình trạng vết mổ, thời gian có thai lại. - Hướng dẫn sản phô phương pháp tránh thai. - Hẹn tái khám theo lịch hoặc khi có gì bất thường.